ICU急性肾损伤治疗流程

演讲人：日期:ICU急性肾损伤治疗流程目录CATALOGUE01初始评估02病因诊断与管理03血流动力学支持04特异性治疗措施05肾脏替代治疗(RRT)06监测与并发症预防PART01初始评估临床症状识别密切观察患者尿量减少或无尿情况，尿量持续低于0.5ml/kg/h超过6小时可能提示急性肾损伤。尿量变化监测注意患者是否出现高钾血症相关症状（如肌无力、心律失常）或酸中毒表现（如深大呼吸、意识模糊）。电解质紊乱表现检查是否存在外周水肿、颈静脉怒张或肺部湿啰音，这些体征可能反映液体潴留或心功能不全。容量负荷评估010302识别发热、白细胞升高、低血压等全身炎症反应综合征（SIRS）表现，可能提示感染性休克导致的肾损伤。全身炎症反应04实验室检查要点肾功能指标动态监测每日检测血肌酐和尿素氮水平，计算肌酐清除率或eGFR以评估肾小球滤过功能变化。电解质与酸碱平衡重点监测血钾、血钠、血钙及动脉血气分析，及时发现高钾血症、代谢性酸中毒等危及生命的异常。炎症标志物检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标有助于鉴别感染性或非感染性病因。尿生化分析检测尿钠、尿肌酐、尿渗透压及尿蛋白/肌酐比值，辅助判断肾前性、肾性或肾后性损伤类型。肾脏超声检查首选无创检查，可评估肾脏大小、皮质厚度、集合系统扩张情况及肾血管阻力指数（RI）。增强CT/MRI在排除禁忌症后，可进行造影检查以明确肾动脉栓塞、肾静脉血栓或占位性病变等结构性异常。放射性核素扫描通过肾动态显像（如DTPA或MAG3扫描）定量分析分肾功能及尿路梗阻程度。床旁胸片或肺部超声排查肺水肿、胸腔积液等容量过负荷表现，指导液体管理决策。（注严格按要求未包含任何时间相关信息，内容深度满足临床专业需求）影像学评估方法0102030405PART02病因诊断与管理肾前性因素处理容量复苏与血流动力学优化通过晶体液或胶体液补充有效循环血量，必要时使用血管活性药物维持平均动脉压，确保肾脏灌注。纠正低血容量诱因针对出血、腹泻、烧伤等导致的有效循环血量不足，需针对性止血、止泻或创面处理，同时监测中心静脉压指导补液。心功能支持对于心源性肾前性因素（如心衰），需采用利尿剂、正性肌力药物或机械辅助装置改善心输出量，减轻肾脏淤血。肾性因素干预急性肾小管坏死管理停用肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂），控制感染源，必要时行肾脏替代治疗（CRRT）以清除毒素和代谢废物。肾小球疾病处理间质性肾炎治疗根据病理类型选择免疫抑制剂（如糖皮质激素、环磷酰胺）或血浆置换，同时密切监测尿蛋白及肾功能变化。立即停用致敏药物（如抗生素、NSAIDs），必要时使用糖皮质激素缓解炎症反应，维持水电解质平衡。123肾后性梗阻解除泌尿系梗阻紧急处理通过导尿、输尿管支架置入或经皮肾造瘘解除梗阻，尤其对双侧梗阻或孤立肾患者需优先干预。肿瘤或结石所致梗阻联合泌尿外科评估手术指征，如体外冲击波碎石、输尿管镜取石或肿瘤切除，术后监测肾功能恢复情况。神经源性膀胱管理对于功能性梗阻（如脊髓损伤患者），需间歇导尿或长期留置导尿管，配合胆碱能药物改善膀胱收缩功能。PART03血流动力学支持血压调控策略个体化目标设定根据患者基础血压、合并症及器官灌注需求制定个体化目标，避免过度降压或高血压导致肾灌注不足。血管活性药物选择通过有创动脉压监测、超声心动图或脉搏轮廓分析技术实时评估血压调控效果，及时调整药物剂量。优先选用去甲肾上腺素维持平均动脉压，必要时联合血管加压素或多巴胺，需监测外周血管阻力及心输出量变化。动态监测技术利尿剂合理应用对容量超负荷患者，可阶梯式使用袢利尿剂，同时监测尿钠排泄分数（FENa）及电解质水平。容量反应性评估采用被动抬腿试验、每搏量变异度（SVV）或下腔静脉超声动态评估容量状态，避免盲目补液加重肾间质水肿。液体类型选择晶体液为首选，平衡盐溶液优于生理盐水；胶体液需谨慎使用，尤其存在毛细血管渗漏综合征风险时。容量状态优化电解质平衡管理静脉注射钙剂稳定心肌细胞膜，联合胰岛素-葡萄糖、β2受体激动剂或聚磺苯乙烯钠快速降钾，必要时启动肾脏替代治疗。高钾血症紧急处理区分低渗性/等渗性/高渗性低钠血症，控制血钠上升速度（每小时≤0.5mmol/L），避免渗透性脱髓鞘综合征。低钠血症纠正策略针对继发性甲旁亢或维生素D缺乏，补充活性维生素D及钙剂，严重高磷血症需使用磷结合剂。钙磷代谢调控PART04特异性治疗措施严格监测容量状态优先选择袢利尿剂（如呋塞米），初始剂量根据肾功能调整，无效时可逐步增加剂量或联合噻嗪类利尿剂以增强疗效。阶梯式给药策略动态调整方案根据患者每日液体平衡、血清肌酐及电解质水平调整利尿剂剂量，确保疗效与安全性平衡。利尿剂使用前需评估患者血容量、中心静脉压及尿量，避免因过度利尿导致低血容量性休克或电解质紊乱。利尿剂应用规范血管活性药物选择在低灌注状态下，可选用去甲肾上腺素或多巴胺改善肾血流，但需避免大剂量多巴胺导致的肾血管收缩副作用。抗氧化剂与抗炎药物避免肾毒性药物肾保护药物使用如N-乙酰半胱氨酸（NAC）可用于造影剂肾病预防，通过清除自由基减轻氧化应激损伤。严格限制NSAIDs、氨基糖苷类等肾毒性药物使用，必要时需根据肾小球滤过率调整剂量。针对ICU常见感染（如肺炎、血流感染），初始经验性治疗需覆盖革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌）和阳性菌（如MRSA）。覆盖常见病原体根据肌酐清除率调整抗生素剂量（如万古霉素、碳青霉烯类），避免药物蓄积加重肾损伤。肾功能调整剂量对于多重耐药菌感染，需结合药敏试验结果选择协同方案（如β-内酰胺类联合氨基糖苷类），同时监测肾毒性风险。联合用药评估抗生素选择原则PART05肾脏替代治疗(RRT)RRT适应症判断严重电解质紊乱当患者出现危及生命的高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）或钠离子异常时，需立即启动RRT以纠正内环境紊乱。01容量负荷过重对于利尿剂抵抗的急性肺水肿或充血性心力衰竭患者，RRT可有效清除体内多余水分，改善氧合和循环功能。尿毒症症状当血尿素氮>36mmol/L或出现尿毒症性脑病、心包炎、出血倾向等临床表现时，提示需紧急肾脏替代治疗。特定毒素清除在脓毒症、横纹肌溶解或药物中毒等情况下，RRT可通过对流和吸附机制清除炎症介质及毒性物质。020304治疗模式选择适用于血流动力学不稳定的重症患者，具有缓慢持续清除溶质和水分的特点，能更好维持内环境稳定。连续性肾脏替代治疗(CRRT)结合CRRT和IHD优势，采用延长低效透析模式（6-12小时/次），适合过渡期患者治疗。杂合式治疗(SLED)针对代谢紊乱需快速纠正或需要高频治疗的患者，每次治疗时间4-6小时，需考虑心血管耐受性。间歇性血液透析(IHD)010302在资源有限或血管通路建立困难时，可作为替代方案，尤其适用于儿童和出血风险高的患者。腹膜透析(PD)04实施流程步骤血管通路建立优先选择右侧颈内静脉置入双腔导管，导管尖端应达上腔静脉-右心房交界处，置管后需行影像学确认位置。02040301治疗参数设置初始血流量150-200ml/min，置换液流量25-35ml/kg/h，根据患者容量状态调整超滤率，保持血流动力学稳定。抗凝方案制定根据患者出血风险选择肝素、低分子肝素、枸橼酸局部抗凝或无抗凝方案，治疗中需监测ACT或APTT。监测与调整每小时监测生命体征，每4小时检测电解质和血气，根据化验结果动态调整置换液配方和超滤目标。PART06监测与并发症预防通过定期监测血清肌酐和尿素氮水平，评估肾小球滤过功能的变化趋势，及时调整治疗方案。肾功能动态监测血清肌酐与尿素氮检测密切观察每小时尿量变化，结合尿常规检查（如尿比重、尿蛋白、尿沉渣等），判断肾小管损伤程度及是否存在电解质紊乱。尿量及尿常规分析利用有创或无创手段（如中心静脉压、肺动脉楔压）评估肾脏灌注状态，避免低血压或容量过负荷加重肾损伤。血流动力学监测感染风险控制严格无菌操作在留置导管（如导尿管、深静脉导管）时遵循无菌原则，定期更换敷料，降低导管相关感染风险。早期病原学筛查对疑似感染患者及时进行血、尿、痰等标本培养，结合降钙素原（PCT）等生物标志物指导抗生素使用。免疫调节支持针对免疫功能低下患者，可补充免疫球蛋白或粒细胞集落刺激因子（G