阻生牙拔除手术协议书

阻生牙拔除手术协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方需要进行阻生牙拔除手术，乙方具备相应的医疗资质和技术能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处接受阻生牙拔除手术事宜达成如下协议：一、手术内容及标的物描述1.手术名称：阻生牙拔除手术2.手术具体情况：甲方经口腔检查诊断为存在阻生牙，乙方将根据甲方的口腔状况、阻生牙位置、牙根形态等具体情况，制定个性化的手术方案，采用适当的医疗技术和器械，为甲方拔除阻生牙。3.手术预期效果：通过手术成功拔除阻生牙，缓解因阻生牙引起的疼痛、肿胀等不适症状，预防可能出现的并发症，恢复口腔正常生理功能。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细过程、风险、预期效果等相关信息，乙方应向甲方提供充分的术前告知。有权自主选择是否接受手术及手术方案，但应在充分了解相关情况后做出理性决策。在手术过程中，若甲方认为自身权益受到侵害或对手术操作有疑问，有权向乙方提出异议并要求解释。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、药物过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。若因甲方隐瞒重要信息导致手术出现不良后果，甲方应自行承担相应责任。按照乙方的要求，在术前进行必要的检查，如口腔X光片、血常规、凝血功能等检查，以确保手术安全进行。若甲方拒绝进行相关检查或检查结果不符合手术要求，乙方有权拒绝为甲方实施手术。按照约定支付手术费用及相关费用。积极配合乙方的手术安排，遵守手术前后的各项注意事项，如术前禁食、术后护理等要求。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并根据甲方的具体情况制定合理的手术方案。有权按照国家相关规定及本协议约定收取手术费用及其他相关费用。在手术过程中，若乙方认为甲方的状况不利于手术进行或可能影响手术效果，有权暂停手术并与甲方沟通协商解决方案。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，并拥有相应的专业医疗技术人员和完善的医疗设备，确保能够为甲方提供安全、有效的阻生牙拔除手术服务。向甲方详细说明手术的必要性、过程、风险、预期效果、术后注意事项等内容，确保甲方充分了解手术相关信息，并取得甲方的书面同意。根据甲方的具体情况，制定科学合理的手术方案，并严格按照医疗规范和操作流程进行手术，确保手术质量和安全。术后为甲方提供必要的护理指导和随访服务，及时了解甲方术后恢复情况，解答甲方的疑问。妥善保管甲方的病历资料、检查报告等相关医疗文件，按照国家有关规定保存一定期限。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次阻生牙拔除手术费用总计为人民币元（大写元整）。此费用包含手术费、麻醉费、一次性医疗器械费、术后用药费等与手术直接相关的费用，但不包括可能因手术并发症等特殊情况产生的额外费用。2.支付方式：甲方应在手术前日向乙方支付手术费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；手术完成后，甲方应在日内支付剩余费用，即人民币元（大写元整）。乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停后续服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。若因甲方逾期支付费用导致手术延误或其他不良后果，甲方应自行承担责任。若甲方违反本协议约定，未如实告知自身健康状况等重要信息，导致手术出现不良后果，甲方应承担全部法律责任及因此给乙方造成的损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、赔偿第三方的费用等。若甲方擅自更改手术方案或拒绝配合乙方的手术安排，导致手术无法顺利进行或出现不良后果，甲方应承担相应的法律责任及损失。2.乙方违约责任若乙方未具备合法有效的执业资质或因医疗技术人员失误、医疗设备故障等原因，导致手术失败或给甲方造成人身损害，乙方应承担全部法律责任及赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若构成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等。若乙方未按照本协议约定向甲方充分告知手术相关信息，导致甲方在不知情的情况下做出错误决策，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方未按照约定的手术方案或医疗规范进行手术，乙方应承担相应的法律责任及赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未妥善保管甲方的病历资料等相关医疗文件，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。五争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生