控烟监督巡查工作记录表

控烟监督巡查工作记录表记录编号：________________________巡查日期：年_______月_______日时_______分巡查时段：□上午□下午□晚上巡查人员（监督员/巡查员）：__________所属单位/部门：________________________联系电话：________________________一、巡查基本信息序号巡查地点（详细地址）场所类型（可多选）场所负责人联系电话巡查范围（可多选）1□办公场所□商场超市□餐饮场所□医院□学校□网吧□交通工具□公园广场□其他：________□室内公共区域□室外禁烟区□吸烟区□卫生间□走廊□其他：________2（如需巡查多个地点，可增加行）二、控烟情况检查（符合打“√”，不符合打“×”，无此项填“/”）检查项目检查内容符合情况备注（具体描述）1.控烟标识1.室内公共场所是否张贴统一控烟标识；>2.标识是否清晰、醒目，位置合理（如入口处、大厅、卫生间等）□√□×（如“大厅入口处张贴2张控烟标识，卫生间未张贴”）2.禁烟措施1.室内是否全面禁烟，无吸烟行为；2.室外是否划定吸烟区，吸烟区是否远离人员密集区域□√□×（如“室内3楼走廊发现1人吸烟，室外未划定吸烟区”）3.烟草制品管理1.场所内是否禁止销售烟草制品；2.是否禁止向未成年人出售烟草制品□√□×（如“超市货架无烟草制品销售，已张贴‘禁止向未成年人售烟’标识”）4.控烟宣传1.场所是否通过广播、海报、电子屏等开展控烟宣传；.工作人员是否知晓控烟规定，能引导控烟□√□×（如“电子屏循环播放控烟公益广告，工作人员能主动劝阻吸烟行为”）5.吸烟工具场所内是否有无烟蒂、烟灰、打火机、香烟等吸烟相关物品□√□×（如“卫生间地面发现3个烟蒂，洗手台有1个打火机”）6.其他控烟要求符合当地控烟条例的其他规定（如禁烟区域无吸烟设施等）□√□×三、问题处置情况问题编号发现的控烟问题（详细描述）涉及人员/区域处置措施（可多选）处置结果证据留存（可多选）1□当场劝阻吸烟行为□责令清理吸烟残留物□要求补充张贴控烟标识□下达整改通知书□移交相关部门处理□其他：________□照片□视频□当事人签字□现场笔录□其他：________23四、整改跟踪记录问题编号整改要求整改期限场所负责人签字确认复查日期复查结果（□已整改□未整改□部分整改）复查人员签字1年月日2年月日3年月日五、巡查总结与建议本次巡查总体情况：________________________（如“大部分场所控烟情况良好，2家餐饮场所存在未张贴控烟标识问题”）存在的主要问题：________________________改进建议：________________________其他说明：________________________六、签字确认巡查人员签字：________________________日期：_______年_______月_______日部门负责人审核签字：________________________日期：_______年_______月_______日（如需场所负责人确认，可增加签字栏）场所负责人签字：________________________日期：_______年_______月_______日填写说明巡查地点需填写详细地址（如“XX市XX区XX路XX号XX商场5楼餐饮区”），确保精准定位；问题描述需具体，包含“时间、地点、人员、行为”等要素（如“2024年10月20日15时，XX医院门诊楼3