KDIGO慢性肾脏病贫血管理临床实践指南（2026年）解读课件

KDIGO慢性肾脏病贫血管理临床实践指南解读（2026）目录01前言02主要内容解读前言前言

贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，其管理是当前肾脏病诊疗的核心环节。自2012年《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏病贫血管理指南》发布以来，临床对促红细胞生成刺激剂（ESAs）的获益局限与潜在风险已形成普遍共识，且指导静脉铁剂优化应用的新证据持续涌现。近年来，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHIs）作为ESAs的替代药物用于纠正CKD患者贫血，但该药物与ESAs的长期获益及风险对比，目前仍无明确结论。2026版《KDIGO慢性肾脏病贫血管理临床实践指南》共设四章，基于证据评审团队纳入的高质量研究证据，系统梳理贫血与缺铁的诊断及管理方案，为临床实践与医疗决策提供循证指导。CKD贫血的诊断与评估01CKD贫血的诊断与评估1.1CKD贫血管理的依据与KDIGO2012指南一致，贫血采用世界卫生组织标准定义：女性Hb<12g/dl（<120g/l），男性<3g/dl（<130g/l），儿童参照年龄特异性阈值。贫血在CKD患者中高发，且随病情进展患病率攀升，超半数CKDG4、G5期患者受其影响。CKD贫血的病理生理机制复杂，涉及相对性促红细胞生成素（EPO）缺乏、骨髓EPO抵抗、铁及其他营养素缺乏、失血、全身性炎症反应、红细胞生存期缩短等多重因素。贫血与死亡率升高、心血管疾病、心力衰竭、肾病进展、认知功能障碍、住院率及输血需求增加等不良结局密切相关，同时降低患者健康相关生活质量，这也是贫血管理的核心依据。CKD贫血的诊断与评估1.1CKD贫血管理的依据图1CKD贫血概述包含贫血的定义、在不同CKD分期中的患病率、潜在病因及相关不良结局。ACEi：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，BIA：生物电阻抗分析，CHF：充血性心力衰竭，EPO：促红细胞生成素，FTSTS：五次坐立试验，GI：胃肠道，Hb：血红蛋白，KTR：肾移植受者，MACE：主要不良心血管事件，MDS：骨髓增生异常综合征，QoL：生活质量，RBC：红细胞*注：图中提供了按年龄、性别划分的贫血诊断临界值。CKD贫血的诊断与评估1.2CKD缺铁性状态新术语铁缺乏是导致CKD患者贫血的重要原因，其诱因具有多因素性，包括失血量增加、营养摄入不足、药物干扰膳食铁吸收、铁调素水平过高抑制铁吸收与储备释放，以及ESAs使用引发的铁消耗增加。上述因素共同造成CKD患者两类主要缺铁状态，既往被称为“绝对性缺铁”与“功能性缺铁”。目前KDIGO工作组已将其重新命名为“全身性铁缺乏”

（systemicirondeficiency）和“铁限制性红细胞生成”

（iron-restrictederythropoiesis），以更准确地反映病理生理状态。"铁限制性红细胞生成"这一术语为以下现象提供了理论依据：即使铁水平高于通常与缺乏相关的水平，补铁治疗也可以增加Hb浓度并减少ESAs需求

。转铁蛋白饱和度（TSAT）与铁蛋白作为铁状态标志物存在局限性。然而，因其应用广泛、检测便捷，且是迄今临床结局试验采用的主要参数，二者仍是定义和管理CKD患者缺铁与贫血的金标准检测指标。CKD贫血的诊断与评估1.2CKD缺铁性状态新术语图2不同铁代谢状态下的全身铁转运示意图（a）正常生理状态：脾脏巨噬细胞通过吞噬衰老红细胞，经铁转运蛋白1（FPN1）通路释放铁。这些循环铁可与转铁蛋白（TF）结合，继而转运至骨髓用于红细胞生成，补充衰老凋亡的红细胞。（b）全身性铁缺乏状态：其特征为循环铁与储存铁水平均降低。对于非透析CKD患者，诊断标准一般为TSAT＜20%且铁蛋白＜100ng/ml（＜100mg/L）；对于血液透析的CKDG5期患者，诊断标准为铁蛋白＜200ng/ml（＜200mg/L）。此类状态下，可用于红细胞生成的铁元素不足，导致低血红蛋白性贫血；同时全身铁缺乏会抑制铁调素表达，促使巨噬细胞释放所有储存铁。（c）铁限制性红细胞生成状态：其特征为储存铁充足但循环铁水平降低，进而限制红细胞生成，诊断标准一般为铁蛋白＞100～200ng/ml（＞100～200mg/L）且TSAT＜20%。此类状态下，巨噬细胞虽可通过吞噬红细胞获得足量回收铁，但炎症诱导的铁调素升高会导致铁在巨噬细胞内滞留，无法释放入血；最终引发转铁蛋白饱和度降低，以及血红蛋白含量正常的贫血。CKD贫血的诊断与评估1.3CKD铁管理的依据多项观察性研究表明，缺铁与死亡率及主要不良心血管事件风险升高、健康相关生活质量下降及神经认知功能受损相关（下图）。其中数项研究指出，缺铁与不良结局的关联独立于贫血状态存在。支持缺铁对临床结局存在因果效应最有力证据源自"血液透析患者主动性静脉铁剂治疗（PIVOTAL）试验"。该试验在接受ESAs治疗的CKDG5期血液透析患者中评估了不同静脉铁剂治疗策略。PIVOTAL试验证实，与低剂量反应性补铁策略相比，高剂量主动性补铁策略可改善心血管结局并降低死亡率。这些数据为CKD患者缺铁的诊断与治疗提供了依据。图3CKD铁缺乏概述涵盖铁缺乏的定义、在不同CKD分期中的患病率、潜在病因及相关结局。CKDG5HD：血液透析治疗的5期慢性肾脏病，CNI：钙调磷酸酶抑制剂，EPO：促红细胞生成素，ESA：促红细胞生成刺激剂，GI：胃肠道，KTR：肾移植受者，MACE：主要不良心血管事件，mTORi：哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂，PPI：质子泵抑制剂，QoL：生活质量，TSAT：转铁蛋白饱和度CKD贫血的诊断与评估1.4CKD贫血与缺铁的诊断与评估实践要点1.2.1：CKD患者在转诊时、随访期间应定期检测贫血，且当出现疑似贫血症状时也需检测（图1）。图1.CKD患者贫血监测频次注：建议的检测间隔为血红蛋白水平的最低检测频率。对于使用ESAs或HIF-PHIs的患者、血红蛋白水平低于目标范围的患者或CKD快速进展的患者，建议提高检测频率。CKD贫血的诊断与评估1.4CKD患者铁缺乏（如何进行CKD贫血与缺铁的诊断与评估）实践要点1.2.1：贫血检测需包含以下项目：全血细胞计数、网织红细胞（网织红细胞生成指数）、铁蛋白及转铁蛋白饱和度（TSAT）（图2）。图2.CKD患者贫血时需遵循的各步骤流程图注：AGA：美国胃肠病协会；CBC：全血细胞计数；CKDG1-G5：未接受透析的慢性肾脏病；CKDG5HD：接受血液透析的G5期CKD；HD：血液透析；KTR：肾移植受者；PD：腹膜透析；PTH：甲状旁腺激素；TSAT：转铁蛋白饱和度；TSH：促甲状腺激素。CKD贫血的诊断与评估1.4CKD患者铁缺乏（如何进行CKD贫血与缺铁的诊断与评估）实践要点1.2.2：对于贫血合并CKD且初始检查未明确病因的患者，应根据临床情况考虑扩大检测项目以排查潜在病因，包括：血涂片检查、结合珠蛋白、乳酸脱氢酶、C反应蛋白、维生素B12、叶酸、肝功能检查、血清蛋白电泳（含免疫固定）、血清游离轻链、尿本周氏蛋白、促甲状腺激素、甲状旁腺激素、粪便隐血试验。实践要点1.2.3：对于贫血合并CKD且铁蛋白＜45ng/ml（＜45μg/l），或在未检测铁蛋白、无已知遗传病因情况下存在小细胞性贫血（平均红细胞体积＜80fl），且铁缺乏病因不明的患者，应考虑进行失血相关的临床评估。必要时可转诊至消化科、妇科或泌尿科医生以明确病因。CKD贫血的诊断与评估1.5研究建议需开展更多研究，以明确非贫血性缺铁的患病率及相关健康结局，探索其他铁状态参数（如网织红细胞Hb含量、低色素红细胞百分比等）的临床应用与检测标准化方案，并评估妊娠合并CKD女性的Hb水平、铁参数与母婴结局的关联性。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用02铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用2.1补铁启动阈值与治疗目标补铁的目标是维持充足的铁储备以支持红细胞生成或刺激促红细胞生成反应，同时最大限度减少铁过量相关潜在风险（包括感染及氧化应激介导的组织损伤）。然而，关于关键临床结局的随机对照试验数据有限，因此，关于Hb水平、ESAs或HIF-PHIs剂量与补铁之间的理想平衡，以及启动补铁的最佳阈值和治疗目标，仍存在不确定性。对于合并贫血的CKDG5HD患者，当铁蛋白≤500ng/ml（≤500μg/L）且TSAT≤30%时，建议启动铁剂补充治疗--该标准与KDIGO2012贫血指南及PIVOTAL等该人群关键研究的纳入阈值一致。对于合并贫血的非透析CKD患者，建议在以下两种情况之一时启动铁剂治疗：1.铁蛋白<100ng/ml（<100μg/L）且TSAT<40%，或铁蛋白介于100-300ng/ml（100-300μg/L）之间且TSAT<25%。2.对于所有接受铁剂治疗的CKD患者，若铁蛋白>700ng/ml（>700μg/L）或TSAT≥40%，暂停常规铁剂治疗是合理的。虽然认为HIF-PHIs可能提高铁利用度并降低铁剂需求，但目前尚无充分数据支持对接受HIF-PHIs治疗的患者采用与ESAs不同的阈值

。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用2.1补铁启动阈值与治疗目标对于无贫血但存在严重缺铁的CKD患者（铁蛋白<30ng/ml[<30μg/L]且TSAT<20%），尤其是伴有相关症状时，也可考虑铁剂治疗。目前认为，铁除参与Hb合成外，还在电子传递链能量生成、DNA合成、细胞增殖分化等多项生物学过程中发挥关键作用。此外，研究证实缺铁与CKD患者不良结局独立相关。同时，多项针对心力衰竭患者（含合并CKD亚组）的随机对照试验表明，独立于贫血纠正的补铁治疗，可改善患者功能状态并减少住院风险。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用2.2个体化给药途径、铁剂剂型与治疗策略对于启动铁剂治疗的贫血CKDG5HD患者，建议采用静脉铁剂而非口服铁剂。对于担心过敏反应或受限于静脉铁剂可及性及成本的患者，可考虑口服铁剂。在接受静脉铁剂治疗的CKDG5HD患者中，建议每1-3个月（或根据临床指征提高频率，如启动或增加ESAs/HIF-PHI剂量、发生已知失血事件、近期住院、TSAT或铁蛋白显著升高、或超过目标上限时）监测TSAT、铁蛋白和Hb水平。对于合并贫血的非透析CKD患者，建议根据患者的价值观与偏好、贫血与缺铁程度，以及不同给药途径的相对疗效、耐受性、可及性和成本，选择口服或静脉铁剂。口服铁剂因其成本低廉、易于获取、无需静脉通路或医院就诊，且有助于为动静脉内瘘建立保留静脉资源，可能更适合部分患者。耐受性也是选择口服或静脉铁剂的重要影响因素：口服铁剂常因胃肠道副作用而限制剂量调整，静脉铁剂的过敏反应虽不常见但可能危及生命。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用2.2个体化给药途径、铁剂剂型与治疗策略对于接受铁剂治疗的非透析CKD患者，建议至少每3个月（或根据上述指征提高频率）监测TSAT、铁蛋白和Hb水平。对于口服铁剂治疗者，若1-3个月后疗效不足或耐受性差，建议转为静脉铁剂治疗。需注意的是，某些静脉铁剂（羧基麦芽糖铁、含糖氧化铁及多麦芽糖铁）会通过与其碳水化合物载体相关的未知机制提升完整成纤维细胞生长因子23水平，从而导致低磷血症及骨骼并发症。因此，接受此类制剂治疗的患者（尤其是早期CKD患者、肾移植受者及重复给药者）应监测血磷水平。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用2.3提升铁剂治疗安全性铁是多种病原体生长的必需元素，临床前数据表明铁剂可能加重特定感染的不良结局，建议在全身性感染期间暂缓铁剂治疗。过敏反应是静脉铁剂的罕见并发症，首次静脉铁剂给药必须在具备处理急性过敏及低血压反应能力的场所进行，且单次剂量不应超过推荐上限。若发生轻度或中度反应，应暂停输注：对非特异性症状无需额外处理；对轻度或中度输注反应可给予皮质类固醇或抗组胺药物（可联合或不联合静脉补液）。若症状缓解，建议以降低25%-50%的速率重启铁剂输注。对于较强过敏反应患者可考虑更换铁剂类型。若发生严重类过敏反应需立即规范救治，并避免再次使用静脉铁剂。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用2.4研究建议需开展更多研究评估不同铁剂给药方案在非透析CKD患者及CKDG5HD患者中的获益与风险，目标铁蛋白与TSAT水平应涵盖中等范围及高于PIVOTAL试验研究的阈值。还需研究针对以下人群的最佳铁剂方案：使用HIF-PHIs治疗的CKD贫血患者、无贫血的CKD缺铁患者及妊娠合并CKD者。应比较新型口服铁剂与传统口服/静脉铁剂的疗效，并对隔日与每日一次口服给药方案进行对比。需进一步研究评估接受铁剂治疗的CKD患者中铁过载的患病率（包括采用新型生物标志物与影像技术），并明确与毒性相关的阈值水平。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：推荐2.1对于贫血合并接受血液透析的CKDG5期（CKDG5HD）患者，若铁蛋白≤500ng/ml（≤500μg/L）且TSAT≤30%，建议启动铁剂治疗（2D级）。推荐2.2对于贫血合并CKDG5HD且启动铁剂治疗的患者，建议使用静脉铁剂而非口服铁剂（2D级）。推荐2.3对于贫血合并未接受透析的CKD患者或接受腹膜透析的CKDG5期（CKDG5PD）患者，建议在以下情况启动铁剂治疗（2D级）：铁蛋白＜100ng/ml（＜100μg/L）且TSAT＜40%；或铁蛋白≥100ng/ml（≥100μg/L）且＜300ng/ml（＜300μg/L），同时TSAT＜25%。推荐2.4对于贫血合并未接受血液透析（HD）且启动铁剂治疗的CKD患者，建议根据患者意愿、贫血及铁缺乏程度，以及各类铁剂的相对疗效、耐受性、可及性和成本，选择口服铁剂或静脉铁剂（2D级）。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点2.1：对于启动铁剂治疗的CKDG5HD患者，应采用积极治疗策略静脉输注铁剂，以维持稳定的铁状态。实践要点2.2：对于接受铁剂治疗的CKD患者，若铁蛋白＞700ng/ml（＞700μg/L）或TSAT≥40%，可暂停常规铁剂治疗。实践要点2.3：对于接受口服铁剂治疗的CKD患者，不同制剂和给药方案的选择应基于成本、患者个体偏好、耐受性和疗效。实践要点2.4：对于接受静脉铁剂治疗的CKD患者，不同制剂的选择应基于成本、患者个体偏好、安全性、耐受性和推荐给药方案。实践要点2.5：对于接受铁剂治疗的CKD患者，未接受透析的CKD患者或CKDG5PD患者应每3个月检测1次血红蛋白（Hb）、铁蛋白和TSAT；CKDG5HD患者应每1-3个月检测1次。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点2.6：对于接受铁剂治疗的CKD患者，出现以下情况时应增加铁相关指标检测频率（表1）：启动或增加ESAs或HIF-PHIs剂量；已知存在失血事件；近期住院；铁蛋白或TSAT显著升高或超出目标范围。实践要点2.7：若口服铁剂治疗1-3个月后疗效不佳或耐受性差，应更换为静脉铁剂。实践要点2.8：对于接受铁剂治疗的CKD患者，在全身感染期间可考虑暂时停用铁剂治疗。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点2.9：对于接受静脉铁剂治疗的CKD患者，关于静脉铁剂过敏反应的注意事项如下：仅在具备急性过敏反应和低血压反应处理能力的医疗环境中输注静脉铁剂；静脉铁剂单次剂量不得超过该制剂的最大给药剂量（表2）；常规无需使用糖皮质激素或抗组胺药（即1型组胺受体阻滞剂）预处理；通常无需给予静脉铁剂试验剂量，因试验剂量无反应不能预测过敏反应风险。表2.静脉铁剂和治疗方案注：EMA=欧洲药品管理局；FDA=美国食品药品监督管理局；HD=血液透析；i.v.=静脉注射；PD=腹膜透析。铁剂在CKD缺铁与贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点2.10：静脉铁剂不良反应的建议处理流程见图3静脉注射铁剂不良反应的建议处理方案实践要点2.11：对于铁蛋白＜30ng/ml（＜30μg/L）且TSAT＜20%但无贫血的CKD患者，可考虑口服或静脉铁剂治疗。实践要点2.11：对于铁蛋白＜30ng/ml（＜30μg/L）且TSAT＜20%但无贫血的CKD患者，可考虑口服或静脉铁剂治疗。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用03ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用3.1ESAs治疗的Hb个体化阈值ESAs虽能改善贫血相关疲劳、降低红细胞输注风险，但无法减少CKD贫血患者的不良心血管结局，对生活质量亦无显著改善作用。在维持性血液透析患者中，证据明确显示：以较高Hb水平（如≥13g/dl[≥130g/L]）为靶目标使用ESAs，会增加卒中、血管通路失功等心血管事件风险。启动ESAs治疗前，需确保患者铁储备充足，并排查、纠正其他可逆性贫血病因；部分患者经上述处理后，或可无需启动ESAs。对于维持性透析患者，Hb≤9–10g/dl（≤90–100g/L）是合理的启动阈值。指南建议，ESAs启动需综合评估患者整体健康状况、合并症及个人意愿：近期卒中、血液透析通路反复血栓形成等不良事件高风险人群，可延迟至Hb接近9.0g/dl（90g/L）甚至更低时启动；心血管风险低但运动能力下降、贫血症状明显，或高度重视避免输血（如拟行肾移植）的患者，可在Hb接近10.0g/dl（100g/L）时启动。非透析CKD患者启动ESAs的Hb阈值，需结合贫血相关症状、高Hb水平的潜在获益及输血或ESAs治疗的潜在风险个体化设定。多数患者的启动阈值宜设为8.5–10.0g/dl（85–100g/L）；合并心血管疾病、血栓栓塞性疾病或恶性肿瘤（尤其是以治愈为目标的活动性恶性肿瘤）者，可考虑更低阈值；儿童、肾移植候选人及存在贫血症状的患者，则可酌情设定更高阈值。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用3.2接受ESAs治疗患者的Hb个体化目标对于接受ESAs治疗的成人患者，指南推荐目标Hb≤11.5g/dl（≤115g/L），通常维持在10-11.5g/dl（100-115g/L）区间。该目标范围的设定旨在权衡较高Hb的潜在获益与风险，包括Hb>11.5g/dl（>115g/L）时高血压风险增加，以及更高目标值带来的血管事件风险。对于接受ESAs治疗的儿童患者，Hb目标应个体化设定。儿童特有的临床因素包括发育与心理因素、较低的心血管事件风险，以及避免同种致敏以利于肾移植可能更为重要。因此，儿童的最佳Hb目标尚未明确，医护人员需审慎考量如何将成人建议调整应用于肾病患儿。在接受维持性血液透析的患者中，

ESAs可经皮下或静脉途径给药；而对于其他类型CKD患者，皮下给药途径是优选。对于依泊汀(epoetin)，皮下途径更有效，但对于达依泊汀α(darbepoetinalfa)，两种给药途径的剂量需求无显著差异。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用3.3提升ESAs治疗安全性指南建议，针对成人及儿童患者，需通过调整ESAs剂量逐步提升Hb水平，避免其在任意两周内增幅超过1g/dl（10g/L）。若出现上述快速上升情况，应将ESAs剂量下调25%–50%；当Hb超过11.5g/dl（115g/L）时，优先减药而非停药。急性卒中、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件的住院期间，应考虑暂停ESAs治疗。出院后重启治疗，需经医患共同决策，充分权衡获益与风险后再实施。特定癌症患者相关研究显示，ESAs治疗贫血可能增加癌症进展及死亡风险。因此，对于合并CKD、贫血且伴活动性癌症或癌症病史的患者，医护人员需结合患者意愿及预期临床结局，审慎决定是否启动或继续ESAs治疗，尤其当癌症治疗以治愈为目标时。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用3.4ESAs低反应性指南将CKD合并ESAs低反应性定义为“即使显著增加ESAs剂量仍无法达到目标Hb水平，或需持续高剂量维持目标”的患者群体。建议医疗人员识别并处理潜在病因，包括缺铁、慢性炎症导致的铁利用障碍、透析充分性不足及隐匿性失血。3.5HIF-PHIs的作用机制与定位特定癌症患者相关研究显示，ESAs治疗贫血可能增加癌症进展及死亡风险。因此，对于合并CKD、贫血且伴活动性癌症或癌症病史的患者，医护人员需结合患者意愿及预期临床结局，审慎决定是否启动或继续ESAs治疗，尤其当癌症治疗以治愈为目标时。指南重点指出两种可考虑使用HIF-PHIs

的情况：（1）

ESAs

低反应或不耐受；（2）

ESAs

使用受限（如存在肠外给药障碍）。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用需注意的是，尽管少量研究提示，在炎症标志物升高的患者中，HIF-PHIs的剂量递增需求可能低于ESAs，但其在ESAs低反应人群中的安全性与获益尚未明确。无论何种情况，医护人员均应与拟接受治疗的患者充分讨论HIF-PHIs的风险获益，并重点排查多囊肾病、增殖性视网膜病变、肺动脉高压、妊娠等可能增加不良事件理论风险的基础疾病或状态。对于选择尝试HIF-PHIs的患者，其用药原则基本参照ESAs治疗建议。鉴于缺乏联合治疗的安全性与有效性临床数据，指南不建议同时使用ESAs与HIF-PHIs

。3.6研究建议需开展更多研究以指导维持性腹膜透析患者、肾移植受者及所有CKD分期儿童患者的优化ESAs应用。需在CKDG5D及非透析CKD成人与儿童患者中，比较HIF-PHIs与

ESAs治疗的长期风险与获益。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：推荐3.1.1对于贫血合并CKD且已纠正可纠正贫血病因的患者，建议将ESAs作为贫血的一线治疗药物，而非HIF-PHIs（2D级）。推荐3.2.1对于贫血合并接受血液透析或腹膜透析的CKDG5D期患者，建议在血红蛋白（Hb）浓度≤9.0~10.0g/dL（≤90~100g/L）时启动ESAs治疗（2D级）。推荐3.2.2对于未接受透析的CKD患者（包括肾移植受者和儿童患者），启动ESAs治疗的Hb浓度阈值应综合考虑贫血相关症状、Hb浓度升高的潜在获益，以及红细胞（RBC）输血或ESAs治疗的潜在危害（2D级）。推荐3.3.1对于接受ESAs治疗的成人贫血合并CKD患者，建议将Hb目标值设定为低于11.5g/dL（115g/L）（1D级）。推荐3.2.2对于未接受透析的CKD患者（包括肾移植受者和儿童患者），启动ESAs治疗的Hb浓度阈值应综合考虑贫血相关症状、Hb浓度升高的潜在获益，以及红细胞（RBC）输血或ESAs治疗的潜在危害（2D级）。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.1.1：对于贫血合并CKD的患者（无论是否接受透析），决定使用ESAs或HIF-PHIs升高血红蛋白（Hb）时，应通过共同决策过程确定，需考虑患者个体症状、红细胞（RBC）输血相关潜在危害，以及药物不良事件（如中风、心血管事件、癌症）的潜在风险。实践要点3.1.2：对于贫血合并CKD的患者，在启动ESAs或HIF-PHI治疗前，应先纠正所有可纠正的贫血病因，包括铁缺乏（图4）。图4.CKD贫血的潜在可逆性病因除促红细胞生成素生成减少外，还包括胃肠道（GI）因素ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.1.3：对于贫血合并CKD的患者，存在不良事件高风险的人群应避免使用HIF-PHIs（表3）。实践要点3.3.1：对于接受ESAs治疗的成人和儿童贫血合并CKD患者，ESAs维持治疗的Hb目标值应个体化设定，需考虑潜在获益（如生活质量改善、就学率/学习成绩提升、避免RBC输血）和潜在危害。CKD贫血患者存在不良事件风险的注意事项（与HIF-PHI相关）注：aHIF-PHIs禁用于妊娠患者，具体请参考各制剂的药品说明书。b肝功能不全患者需慎用，不建议严重肝功能不全患者使用HIF-PHIs，具体请参考各制剂的药品说明书。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.4.1.1：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，初始ESAs剂量应根据患者Hb浓度、体重和临床情况确定（表4）。ESAs剂量ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.4.1.2：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，ESAs剂量调整频率不应超过每4周1次。例外情况：治疗启动后2-4周内Hb升高＞1.0g/dL（＞10g/L），此时应将剂量减少25%~50%。实践要点3.4.1.3：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，应使用能达到并维持治疗目标的最低ESAs剂量。实践要点3.4.2.1：对于接受ESAs治疗的成人和儿童贫血合并CKDG5HD患者，ESAs给药途径（静脉vs.皮下）应根据患者偏好、当地医疗常规和成本确定。实践要点3.4.2.2：对于接受ESAs治疗的未接受透析的CKD患者、CKDG5PD患者或肾移植受者（成人和儿童），应采用皮下注射方式给药。实践要点3.4.2.1：对于接受ESAs治疗的成人和儿童贫血合并CKDG5HD患者，ESAs给药途径（静脉vs.皮下）应根据患者偏好、当地医疗常规和成本确定。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.4.3.1：对于CKDG5D期患者或未接受透析的CKD患者，ESAs给药频率应根据患者偏好和所使用的ESA类型个体化设定。实践要点3.4.3.2：对于贫血合并CKD患者，ESAs治疗启动后或剂量调整后，应每2-4周监测1次Hb，并相应调整剂量，避免在此期间Hb快速升高＞1.0g/dL（＞10g/L）。为避免Hb快速下降，只要Hb不超过11.5g/dL（115g/L），可考虑减少ESAs剂量而非停用。实践要点3.4.3.3：对于接受ESAs维持治疗的贫血合并CKD患者，应至少每3个月监测1次Hb。实践要点3.4.3.4：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，若因急性中风、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件住院，可暂停ESAs治疗。ESAs重启需根据患者特征、Hb水平及患者对治疗风险和获益的偏好个体化决策。实践要点3.4.3.5：对于合并活动性癌症或癌症病史的贫血合并CKD患者，ESAs治疗的继续或停用应通过共同决策确定，需考虑患者偏好和预期结局，尤其是癌症治疗以治愈为目标时，Hb目标值应设定为最小化输血需求。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.5.1：对于贫血合并CKD的患者（包括ESAs应答不佳者），不应联合使用ESAs和HIF-PHIs。实践要点3.5.2：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHIs启动和维持治疗的Hb阈值尚不明确，但可参考ESAs治疗推荐或建议的Hb阈值（推荐3.2.1、3.2.2和3.3.1）。实践要点3.5.3：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHIs应按推荐起始剂量给药（表）。截至2024年10月已获批的HIF-PHIs概览注：BCRP：乳腺癌耐药蛋白（三磷酸腺苷结合盒转运蛋白家族成员）；CKDG5D：CKDG5期接受透析；CKDG5HD：CKDG5期接受血液透析；CKDG5PD：CKDG5期接受腹膜透析；CYP：细胞色素P450；OAT：有机离子转运体；UGT：尿苷5'-二磷酸葡萄糖醛酸转移酶。a各HIF-PHI在特定患者人群中的获批情况因国家而异，药物相互作用的详细信息请参考药品说明书及监管机构发布的产品资料。本表格基于2024年初可用信息，说明书内容可能会更新。所有HIF-PHI均合理采用低起始剂量。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.5.4：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHIs应使用能改善贫血相关症状并避免红细胞（RBC）输血的最低剂量（上表）。实践要点3.5.5：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHI剂量不应超过推荐最大剂量。实践要点3.6.1：对于接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，治疗启动后或剂量调整后应每2-4周监测1次Hb，后续治疗期间每4周监测1次。实践要点3.6.2：对于接受罗沙司他治疗的贫血合并CKD患者，建议治疗前3个月定期监测甲状腺功能，之后根据临床需要监测。实践要点3.6.3：对于接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，若治疗3-4个月后仍未达到预期促红细胞生成效果，应停用HIF-PHIs。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.6.4：对于接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，若发生心血管事件（如中风、心肌梗死）、血栓栓塞事件（如深静脉血栓、肺栓塞）、血管通路血栓形成或新诊断癌症，应暂停HIF-PHIs治疗。后续是否重启HIF-PHIs或启动ESAs治疗，需在评估风险和获益后，根据Hb水平、患者特征和偏好个体化决策。实践要点3.7.1：对于初始或后续出现ESAs应答不佳的CKDG5D期患者或未接受透析的CKD患者，应尽可能识别并治疗ESAs应答不佳的潜在病因。实践要点3.7.2：对于ESAs应答不佳的贫血合并CKD患者，若需升高Hb以避免输血或改善贫血相关症状，在讨论潜在风险和获益后，可考虑进行3-4个月的HIF-PHIs试验性治疗（图）。ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD贫血治疗中的应用本章推荐意见和实践要点：实践要点3.7.3：对于因ESAs应答不佳而使用HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，应使用能缓解贫血相关症状或降低RBC输血风险的最低HIF-PHI剂量。实践要点3.7.4：对于ESAs应答不佳且接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，若治疗3-4个月后仍未达到预期促红细胞生成效果，应停用HIF-PHIs。实践要点3.7.5：对于合并活动性恶性肿瘤、近期发生心血管事件或近期出现血管血栓形成的未接受透析的CKD患者或CKDG5D期患者，不应使用HIF-PHIs。实践要点3.7.6：对于疑似ESAs相关纯红细胞再生障碍性贫血的患者，应停用ESAs，根据临床需要输血，并考虑转诊至血液科医生；在评估风险和获益并结合患者偏好后，可使用免疫抑制药物或HIF-PHIs后续治疗贫血。红细胞输血在CKD患者贫血治疗中的应用04红细胞输血在CKD患者贫血治疗中的应用4.1CKD人群限制性输注策略的依据红细胞输注在普通人群中存在明确不良反应，包括输血相关循环超负荷、急性肺损伤、免疫致敏及溶血性输血反应等。CKD