外耳道黑素细胞痣的护理个案

外耳道黑素细胞痣的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，中学教师，因“发现右外耳道黑色肿物3年，耳闷伴听力下降1月”于2025年7月15日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。无家族性皮肤病及肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者3年前无意中发现右外耳道入口处有一黑色小点，约针尖大小，无明显不适症状，未予重视。此后肿物缓慢增大，近1月自觉右耳出现持续性耳闷感，伴听力较左侧下降，偶有轻微瘙痒，无耳痛、流脓、耳鸣及头晕症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行耳内镜检查示：右外耳道外1/3段前壁可见一约0.8-×0.6-×0.5-大小黑色肿物，表面光滑，边界清晰，质地中等，活动度可，与周围组织无明显粘连，鼓膜完整，标志清晰。门诊以“右外耳道黑素细胞痣”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月8日，经量及颜色正常。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。（四）身体评估1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：耳廓无畸形，双侧对称，无红肿、压痛。右外耳道外1/3段前壁可触及一0.8-×0.6-×0.5-黑色肿物，表面光滑，边界清，质地中等，活动度可，无压痛，肿物周围皮肤黏膜无红肿、渗液。左外耳道通畅，皮肤黏膜无异常。双侧鼓膜完整，标志清晰，光锥存在。鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻窦体表投影区无压痛。口咽部黏膜光滑，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.耳内镜检查（2025年7月15日，门诊）：右外耳道外1/3段前壁可见一约0.8-×0.6-×0.5-大小黑色肿物，表面光滑，边界清晰，质地中等，活动度可，与周围组织无明显粘连，鼓膜完整，标志清晰，光锥存在。左外耳道及鼓膜未见明显异常。2.纯音测听（2025年7月15日，门诊）：右耳气骨导听阈均在正常范围（250Hz-8000Hz气导听阈≤25dBHL），左耳同右耳，无听力损失。3.声导抗检查（2025年7月15日，门诊）：双侧鼓室图均为A型，鼓室压力正常（右耳：-5daPa，左耳：-3daPa），声顺值正常（右耳：0.8-³，左耳：0.9-³）。4.颞骨CT平扫（2025年7月16日，住院）：右侧外耳道外1/3段可见一类圆形软组织密度影，大小约0.9-×0.7-×0.6-，CT值约45HU，边界清晰，密度均匀，周围骨质结构未见明显破坏，外耳道壁骨质无增厚，中耳鼓室及乳突蜂房内未见异常密度影，听小骨链完整，内听道无扩张。5.实验室检查（2025年7月16日，住院）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常参考值范围内。血糖：5.2mmol/L，正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心肿物性质、手术效果及术后恢复有关。2.知识缺乏与缺乏外耳道黑素细胞痣疾病相关知识、手术及术后护理知识有关。3.有感染的风险与手术创伤、外耳道皮肤黏膜破损、术后换药操作有关。4.有出血的风险与手术创伤、术中止血不彻底、患者凝血功能异常（潜在）有关。5.疼痛与手术创伤、术后伤口刺激有关。6.感知觉紊乱（听力下降）与外耳道肿物阻塞、术后外耳道填塞有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动表达内心感受，积极配合治疗与护理。2.患者及家属能够掌握外耳道黑素细胞痣疾病相关知识、手术及术后护理要点，能够正确进行自我护理。3.患者术后未发生伤口感染，伤口愈合良好。4.患者术后未发生明显出血，伤口渗血在正常范围内并逐渐减少。5.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。6.患者术后外耳道填塞物取出后，听力恢复至术前水平。（三）护理措施计划1.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧，给予心理支持与安慰。②向患者详细介绍疾病相关知识、手术方式、手术医生的经验及成功案例，减轻患者对疾病和手术的恐惧。③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，增强患者的信心。④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。2.知识宣教：①采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文并茂等方式，向患者及家属介绍外耳道黑素细胞痣的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。②详细讲解手术流程、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、术中配合要点及术后注意事项（如伤口护理、饮食要求、活动限制等）。③针对患者提出的问题，耐心给予解答，确保患者及家属理解。3.感染预防：①术前做好皮肤准备，清洁外耳道及耳廓周围皮肤，遵医嘱给予抗生素滴耳液滴耳，预防感染。②术后保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象。③严格执行无菌操作技术，进行伤口换药时，遵守无菌原则。④遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。⑤指导患者避免用手挖耳，防止伤口污染。4.出血预防：①术前完善凝血功能等相关检查，排除出血风险。②术中配合医生做好止血工作，术后密切观察伤口渗血情况，记录渗血量、颜色及性质。③指导患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压和外耳道压力的动作，防止伤口出血。④遵医嘱给予止血药物，观察药物效果。⑤若发现伤口渗血较多或有活动性出血，及时报告医生处理。5.疼痛护理：①评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）记录疼痛评分。②遵医嘱给予镇痛药物，如非甾体类抗炎药，观察药物疗效及不良反应。③指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，减少疼痛刺激。④分散患者注意力，如与患者聊天、让患者听音乐等，缓解疼痛感受。6.感知觉紊乱护理：①向患者解释术后听力下降的原因（外耳道填塞），告知患者填塞物取出后听力可恢复，减轻患者的担忧。②术后密切观察患者听力变化情况，注意患者有无耳鸣、头晕等不适。③指导患者术后避免噪音刺激，保持环境安静。④填塞物取出后，及时进行听力检查，评估听力恢复情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，因对疾病和手术缺乏了解，表现出明显的焦虑情绪，经常向护士询问“肿物是不是恶性的”“手术会不会很疼”“术后会不会影响听力”等问题。责任护士主动与患者沟通，每天至少与患者交流30分钟，耐心倾听患者的担忧，向患者详细解释外耳道黑素细胞痣多为良性病变，恶变率较低，本次手术为*局部肿物切除术，手术创伤较小，术后恢复较快，且手术医生具有丰富的临床经验，已成功完成多例类似手术。同时，向患者展示了一些术后恢复良好的患者案例图片，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过一系列心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天，患者能够主动与护士交流手术相关事宜，并表示愿意积极配合治疗。2.术前宣教与准备：①责任护士向患者及家属发放了外耳道黑素细胞痣护理健康宣教手册，采用口头讲解结合图文演示的方式，详细介绍了手术流程、术前准备内容、术中配合要点及术后注意事项。告知患者手术将于入院第4天上午进行，术前8小时禁食、4小时禁水，术前晚保证充足睡眠，若入睡困难可遵医嘱给予镇静药物。②术前皮肤准备：术前1天，责任护士协助患者清洁耳廓及周围皮肤，用无菌棉签蘸取生理盐水清洁右外耳道，遵医嘱给予0.5%左氧氟沙星滴耳液滴右耳，每次2滴，每日3次，预防感染。③术前检查准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、传染病筛查、颞骨CT、心电图等，确保检查结果及时回报，并将结果整理后交给医生。④术前用药：术前30分钟，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠；给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。⑤物品准备：准备好术后所需的无菌敷料、绷带、滴耳液等物品，确保物品齐全、无菌。3.病情观察：术前密切观察患者生命体征变化，每天测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，均在正常范围。观察患者右耳有无耳痛、流脓等症状，患者未出现异常。（二）术中护理配合患者于2025年7月19日上午9：00在*局部麻醉下行“右外耳道黑素细胞痣切除术”。①术前核对：患者进入手术室后，巡回护士与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、性别、年龄、x、手术部位、手术名称等信息，确保无误。②体位护理：协助患者取仰卧位，头偏向左侧，充分暴露右耳手术区域，在患者头部下方垫软枕，确保患者舒适。③*局部麻醉配合：协助麻醉医生进行右耳*局部麻醉，麻醉过程中密切观察患者面色、意识、生命体征变化，患者无不适反应。④手术配合：器械护士提前准备好手术所需的器械和物品，确保器械灭菌合格、性能良好。手术过程中，严格遵守无菌操作原则，准确传递手术器械，密切配合医生进行肿物切除、止血、缝合等操作。术中切除的肿物送病理检查。⑤病情观察：术中持续监测患者生命体征，患者体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，均平稳。观察患者有无头晕、恶心、呕吐等不适，患者未出现异常。手术于10：30顺利结束，历时90分钟。术后患者安返病房，右耳外耳道填塞凡士林纱条，伤口敷料清洁，无渗血。（三）术后护理1.病情观察：①生命体征监测：术后每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续测量4次，均平稳后改为每4小时测量1次。患者术后体温波动在36.5℃-36.8℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，均在正常范围。②伤口观察：密切观察右耳伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗血量、颜色及性质。术后24小时内，伤口敷料有少量淡红色渗血，属正常现象，未给予特殊处理；24小时后，渗血逐渐减少，伤口敷料保持清洁干燥。观察外耳道有无肿胀、疼痛，患者术后诉右耳轻微疼痛，无明显肿胀。③听力观察：术后患者因外耳道填塞凡士林纱条，出现右耳听力下降，向患者解释原因后，患者表示理解。告知患者术后7-10天可取出填塞物，听力即可恢复。2.疼痛护理：术后患者诉右耳疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，术后1小时疼痛评分为4分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分。术后6小时，患者疼痛评分为3分，再次遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛评分降至1分。术后24小时后，患者疼痛明显缓解，疼痛评分维持在0-1分，未再使用镇痛药物。指导患者采取半坐卧位，避免压迫右耳，减少疼痛刺激；同时，让患者听舒缓的音乐，分散注意力，缓解疼痛感受。3.感染预防护理：①伤口护理：术后每天更换伤口敷料1次，更换时严格执行无菌操作技术，用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻清洁伤口周围皮肤，观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象。术后3天，伤口无红肿、渗液，愈合良好。②抗生素应用：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，连续使用5天，预防感染。用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等药物不良反应，患者未出现异常。③耳部护理：指导患者术后保持右耳清洁干燥，避免沾水，洗脸、洗头时用干毛巾遮挡右耳；避免用手挖耳，防止伤口污染。4.出血预防护理：术后密切观察伤口渗血情况，告知患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压和外耳道压力的动作。指导患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，保持大便通畅，防止便秘。术后患者未出现剧烈咳嗽、打喷嚏及便秘情况，伤口渗血在术后24小时内逐渐减少，无活动性出血。5.饮食与活动护理：①饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，指导患者进食温凉、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等；术后12小时，改为半流质饮食，如面条、粥等；术后24小时，过渡到普通饮食。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免食用过硬食物，防止咀嚼时牵拉伤口，影响愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。②活动护理：术后当天，指导患者卧床休息，可在床上进行轻微的活动，如翻身、四肢活动等；术后第1天，鼓励患者下床适当活动，如在病房内散步，但避免剧烈运动和长时间站立；术后第3天，患者活动自如，可进行日常活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。6.换药护理：术后第7天，医生为患者取出右外耳道凡士林纱条，观察外耳道伤口愈合情况，伤口无红肿、渗液，黏膜光滑，愈合良好。用无菌棉签蘸取生理盐水清洁外耳道后，遵医嘱给予0.5%左氧氟沙星滴耳液滴右耳，每次2滴，每日3次，继续预防感染。指导患者正确滴耳的方法：取坐位或卧位，头偏向左侧，右耳向上，将外耳道向后上方轻轻牵拉，滴入药液后保持该体位5-10分钟，使药液充分接触外耳道黏膜。（四）术后康复与出院指导1.术后康复：术后第10天，患者右耳伤口完全愈合，无疼痛、耳闷等不适症状，听力恢复至术前水平。复查耳内镜示：右外耳道通畅，伤口愈合良好，黏膜光滑，无肿物残留。病理检查结果回报：（右外耳道）黑素细胞痣，细胞形态规则，无明显异型性，未见恶变迹象。患者及家属对治疗效果非常满意。2.出院指导：①用药指导：告知患者出院后继续使用0.5%左氧氟沙星滴耳液滴右耳，每次2滴，每日3次，连续使用3天，巩固治疗效果。指导患者正确储存药物，避免药物污染。②伤口护理：出院后1周内，保持右耳清洁干燥，避免沾水；避免用手挖耳，防止伤口损伤。③饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等，促进身体恢复。④活动指导：出院后可逐渐恢复正常活动，但1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，避免过度劳累。⑤复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月各复查1次耳内镜，观察外耳道恢复情况，如有异常及时就诊。⑥不适随诊：告知患者如出现右耳疼痛、红肿、流脓、听力下降、耳鸣等不适症状，应及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士采取了一对一的沟通交流方式，结合患者的职业特点（中学教师），用通俗易懂的语言解释疾病和手术相关知识，避免使用过于专业的术语，让患者更容易理解。同时，通过展示成功案例图片、鼓励家属陪伴等方式，增强了患者的信心，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。2.细致的病情观察：术后密切观察患者的生命体征、伤口情况、听力变化等，及时发现问题并给予处理。例如，术后患者疼痛评分较高时，及时遵医嘱给予镇痛药物，并通过体位护理、分散注意力等方式辅助缓解疼痛，使患者疼痛得到有效控制。同时，密切观察伤口渗血情况，指导患者避免增加外耳道压力的动作，防止了术后出血的发生。3.全面的健康宣教：采用多种宣教方式，如口头讲解、发放健康宣教手册、图文演示等，向患者及家属介绍疾病知识、手术及术后护理要点。宣教内容全面、具体，具有针对性，确保患者及家属能够掌握相关知识。出院时，再次强化宣教内容，并给予书面的出院指导，方便患者回家后查阅。（二）护理不足1.健康宣教的深度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题的讲解不够深入。例如，在指导患者滴耳液的使用时，虽然讲解了滴耳方法，但未强调滴耳前应清洁双手，滴耳后应及时盖好药瓶盖子，防止药物污染。此外，对患者术后饮食中具体的蛋白质、维生素食物种类推荐不够详细，患者可能对饮食调整仍存在困惑。2.术后疼痛评估的频率不够：术后虽然对患者进行了疼痛评估，但在患者疼痛评分降至2分后，评估频率减少