外耳道皮肤原位癌的护理个案

外耳道皮肤原位癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般情况患者女性，62岁，退休教师，因“发现右外耳道肿物2月余，伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无意间触摸右耳时发现外耳道口有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒及流脓等症状，未予重视。1周前肿物逐渐增大至花生米大小，出现间歇性刺痛，疼痛VAS评分4分，尤以夜间及触碰时明显，遂至我院耳鼻喉科就诊。门诊查体见右外耳道外1/3处可见一约0.8-×1.0-大小菜花样肿物，表面黏膜充血，触之易出血，鼓膜未窥清。门诊行肿物活检术，病理回报提示“右外耳道皮肤鳞状细胞原位癌”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠时间约5小时，大小便正常，体重近1月下降约2kg。（二）既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期耳内掏挖习惯，无外耳道长期炎症刺激史。已婚，育有1子1女，子女均体健，配偶健康状况良好。家族中无恶性肿瘤病史。（三）身体评估T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。耳部专科检查：右耳郭无畸形，外耳道外1/3处可见一0.8-×1.0-菜花样肿物，表面呈灰白色，黏膜充血明显，触之易出血，肿物堵塞部分外耳道，鼓膜无法窥清；左耳外耳道通畅，皮肤无红肿，鼓膜完整，标志清晰，光锥存在。双侧乳突区无压痛，听力粗测右耳轻度传导性听力下降，左耳正常。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.病理检查：2025年3月8日门诊肿物活检示（右外耳道）皮肤鳞状细胞原位癌，肿瘤细胞*局限于上皮层内，未突破基底膜，未见间质浸润。2.影像学检查：2025年3月9日颞骨CT平扫+增强示：右侧外耳道外1/3可见软组织密度灶，大小约0.9-×1.1-，边界欠清，增强扫描轻度强化，外耳道壁骨质未见明显破坏，中耳鼓室及乳突窦内未见异常密度影，听小骨链结构完整，内听道无扩大，双侧桥小脑角区未见占位性病变。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。粪常规+潜血：未见异常。生化检查：肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖5.3mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，细胞角蛋白19片段3.1ng/mL，均在正常范围内。4.听力检查：纯音测听示右耳气导听阈25-30dBHL，骨导听阈正常，气骨导差15-20dBHL，提示轻度传导性听力下降；左耳气骨导听阈均正常，在0-20dBHL之间。（五）心理社会评估患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠、食欲下降，担心手术效果及术后恢复情况，害怕肿瘤复发或转移。患者文化程度较高，能够主动查阅疾病相关资料，但对原位癌的认识存在误区，认为“癌症都是不治之症”，心理压力较大。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对疾病的护理知识了解较少，存在一定的护理需求。患者退休前为教师，社交圈子较广，朋友较多，生病后得到了朋友的关心和支持，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与外耳道肿物刺激及炎症反应有关，表现为右耳间歇性刺痛，VAS评分4分。2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关，表现为烦躁不安、失眠、食欲下降。3.有感染的危险：与手术创伤、外耳道皮肤破损及机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方案、术后护理及康复知识不了解有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关，表现为每晚睡眠时间约5小时，睡眠质量差。6.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、疾病消耗有关，表现为近1月体重下降约2kg。7.有皮肤完整性受损的危险：与手术切口、术后换药及外耳道分泌物刺激有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至2分以下。2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗及护理，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。3.患者术后未发生感染，体温正常，手术切口愈合良好，无红肿、渗液。4.患者及家属掌握疾病相关知识、手术配合要点及术后护理方法。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，食欲恢复正常。6.患者皮肤完整性保持良好，手术切口如期愈合，无皮肤破损。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估患者疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素，每日定时测量VAS评分并记录。②遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，观察药物疗效及不良反应。③指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。④避免触碰右耳，减少疼痛刺激，睡觉时尽量取健侧卧位。2.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，讲解外耳道皮肤原位癌的特点，说明其属于早期癌症，手术治疗效果好，预后良好，纠正患者对疾病的错误认知。②向患者介绍手术医生的经验和技术，展示同类患者的康复案例，增强患者战胜疾病的信心。③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程。④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.感染预防护理：①术前指导患者注意个人卫生，保持外耳道清洁干燥，避免耳内进水。②术前遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能等，评估患者感染风险。③术后密切观察患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生并给予相应处理。④严格执行无菌操作，术后换药时戴无菌手套，使用无菌敷料，避免交叉感染。⑤遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠1.5givgttq8h，观察药物疗效及不良反应。⑥保持外耳道通畅，及时清理外耳道分泌物，避免分泌物积聚引起感染。4.知识宣教：①采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍外耳道皮肤原位癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。②讲解手术的目的、方法、手术时间、麻醉方式及术中术后可能出现的并发症和应对措施。③指导患者术前做好个人准备，如术前禁食禁水时间、皮肤准备范围等。④术后向患者及家属讲解伤口护理方法、饮食注意事项、活动原则及复查时间等。5.睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），减少噪音干扰。②指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免情绪激动。③根据患者疼痛及焦虑情况，遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片2.5mgpoqn，帮助患者入睡。④观察患者睡眠情况，记录睡眠时间及睡眠质量，及时调整护理措施。6.营养护理：①评估患者营养状况，根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。②鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。③若患者食欲差，遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂或助消化药物，如多潘立酮片10mgpotid。④定期监测患者体重变化，每周测量1-2次体重，评估营养改善情况。7.皮肤护理：①术后密切观察手术切口情况，注意切口有无红肿、渗液、渗血等，每日换药1次，严格无菌操作。②保持手术区域皮肤清洁干燥，避免摩擦和搔抓。③指导患者正确佩戴耳罩，避免外力碰撞手术部位。④若切口出现红肿、渗液等感染迹象，及时报告医生并给予相应处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年3月10日-3月12日）患者于3月10日入院后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。针对患者的疼痛问题，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，用药后30分钟评估疼痛VAS评分降至3分，患者疼痛有所缓解。为缓解患者焦虑情绪，责任护士多次与患者沟通，详细讲解疾病相关知识及手术治疗的必要性和安全性，展示了3例类似患者的康复案例，患者焦虑情绪有所减轻，能够主动与护士交流。3月11日，协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，检查结果均正常。向患者及家属进行术前宣教，告知手术时间为3月13日上午，麻醉方式为*局部浸润麻醉，术前12小时禁食，4小时禁水。指导患者进行术前皮肤准备，范围为右耳郭及周围5-区域，剃除耳周毛发，并用肥皂水清洗干净。晚上患者出现入睡困难，遵医嘱给予地西泮片2.5mgpo，患者于22:00入睡，次日晨6:00醒来，睡眠时间约8小时，睡眠质量良好。3月12日，评估患者营养状况，患者食欲较入院时有所改善，能进食少量流质及半流质食物。责任护士再次向患者及家属强调手术配合要点，如术中保持头部固定，避免随意活动，如有不适及时告知医生。下午，手术医生与患者及家属进行术前谈话，签署手术知情同意书。患者情绪稳定，对手术充满信心，表示会积极配合。（二）术中护理（2025年3月13日）患者于上午8:30接入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，详细交代患者的病情、过敏史、术前准备情况等。患者进入手术室后，巡回护士主动与患者沟通，缓解其紧张情绪。协助患者取仰卧位，头偏向左侧，暴露右侧外耳道。手术医生进行*局部浸润麻醉，麻醉过程中患者无明显不适。手术于9:00开始，采用右外耳道肿物扩大切除术，术中严格执行无菌操作，切除肿物及其周围0.5-正常皮肤组织，确保切缘阴性。术中密切观察患者生命体征变化，心率维持在70-80次/分，血压维持在130-140/80-85mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%。手术过程顺利，于10:30结束，术中出血量约5ml，切除标本送病理检查。术后，巡回护士协助患者整理衣物，将其安全送回病房，并与病房责任护士进行详细交接。（三）术后护理（2025年3月13日-3月20日）1.病情观察：术后返回病房，立即给予患者平卧位，头偏向健侧，避免压迫手术部位。密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，连续测量4次，待生命体征平稳后改为每4小时测量1次。患者术后体温36.9℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg，生命体征平稳。观察手术切口情况，切口用无菌敷料覆盖，无渗血、渗液。观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状，患者未出现上述症状。2.疼痛护理：术后患者诉右耳手术部位疼痛，VAS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，用药后1小时评估疼痛VAS评分降至1分，患者疼痛明显缓解。术后第2天，患者疼痛VAS评分维持在1-2分，未再使用止痛药物。指导患者继续采用放松疗法，减轻疼痛感受。3.感染预防护理：术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttq8h预防感染，用药前严格执行三查七对，观察药物有无不良反应。每日更换手术切口敷料，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料，观察切口有无红肿、渗液。术后第3天，患者体温37.2℃，切口无红肿、渗液，继续给予抗生素治疗。术后第5天，复查血常规示白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，均在正常范围内，遵医嘱停用抗生素。4.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，给予少量温流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天，改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天，过渡到普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡肉、鱼肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等。鼓励患者少食多餐，每餐进食量约200-300g，每日进食5-6次。术后第3天，患者食欲恢复正常，能够正常进食。术后1周，患者体重较入院时增加0.5kg，营养状况得到改善。5.睡眠护理：术后患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到7-8小时。创造安静舒适的睡眠环境，保持病房温度和湿度适宜，减少噪音干扰。患者未再使用镇静催眠药物。6.皮肤护理：术后每日观察手术切口愈合情况，切口无红肿、渗液，肉芽组织生长良好。术后第7天，手术切口拆线，切口愈合良好，无皮肤破损。指导患者保持手术部位皮肤清洁干燥，避免摩擦和搔抓。7.康复指导：术后第2天，指导患者适当下床活动，如在病房内散步，每次活动时间15-20分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。避免剧烈运动和重体力劳动，防止手术部位受力。指导患者正确擤鼻方法，避免用力擤鼻，防止鼻腔分泌物进入外耳道引起感染。术后第5天，患者听力较术前有所改善，右耳气导听阈20-25dBHL，气骨导差10-15dBHL。（四）术后病理结果及处理2025年3月15日，术后病理回报示（右外耳道）皮肤鳞状细胞原位癌，切缘未见肿瘤细胞，未见间质浸润。向患者及家属告知病理结果，患者及家属非常高兴，焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意。医生根据病理结果，告知患者无需进一步放化疗，定期复查即可。（五）出院护理（2025年3月20日）患者术后恢复良好，手术切口愈合，无疼痛、感染等不适症状，生命体征平稳，食欲、睡眠正常，体重有所增加，于3月20日出院。出院前，责任护士对患者及家属进行出院指导：1.饮食指导：保持均衡饮食，继续给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。2.皮肤护理：保持右耳手术部位皮肤清洁干燥，避免耳内进水，避免摩擦和搔抓手术部位，术后1个月内避免佩戴耳饰。3.活动指导：适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力，避免剧烈运动和重体力劳动，术后1个月内避免过度劳累。4.用药指导：无特殊用药，若出现手术部位疼痛、红肿、渗液等不适，及时就医。5.复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院耳鼻喉科复查，复查项目包括耳部专科检查、颞骨CT、听力检查等，以后每年复查1次。6.心理指导：保持心情舒畅，避免焦虑、紧张等不良情绪，积极乐观地面对生活。为患者留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属表示掌握了出院后的护理要点，对护士的护理工作表示感谢。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均密切评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，并结合放松疗法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。患者术前疼痛VAS评分4分，术后通过综合护理措施，疼痛VAS评分降至1-2分，未出现明显疼痛不适。2.心理护理针对性强：针对患者因对疾病认知不足而产生的焦虑情绪，护士通过详细的知识宣教、展示康复案例、鼓励家属支持等方式，纠正了患者的错误认知，缓解了焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能够积极配合治疗及护理。3.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，术后密切观察体温及切口情况，遵医嘱合理使用抗生素，有效预防了感染的发生。患者术后体温正常，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。4.营养护理个体化：根据患者的营养状况和食欲变化，制定了个体化的饮食计划，指导患者少食多餐，逐渐过渡饮食，患者营养状况得到明显改善，体重稳定并略有增加。（二）护理不足1.康复指导的深度和广度有待加强：虽然在术后及出院时进行了康复指导，但指导内容多侧重于饮食、活动、复查等基础方面，对于患者术后听力恢复的具体训练方法、如何预防外耳道狭窄等细节内容讲解不够深入，患者及家属对这些方面的知识了解较少。2.延