外囊出血护理个案

外囊出血护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者退休前为机关职员，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在小区散步时突发持续性剧烈头痛，呈“炸裂样”，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，非喷射性。随后出现左侧肢体无力，无法站立，家属急呼120送入我院。急诊查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP175/95mmHg，意识清楚，言语尚流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。急诊行头颅CT检查示：右侧外囊区脑出血，出血量约25ml，周围脑组织水肿明显，中线结构居中。为进一步治疗收入神经内科ICU。（三）身体评估入院时查体：T36.9℃，P90次/分，R21次/分，BP170/92mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分），意识清楚，定向力、记忆力尚可，言语清晰。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧额纹变浅，左眼闭合稍无力，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏；左侧上肢肌力2级（可在床上水平移动，但不能抵抗重力），下肢肌力3级（可抬离床面，但不能抵抗阻力），右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力增高，右侧正常；左侧腱反射（+++），右侧（++）；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退。其他系统：头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年8月15日头颅CT（急诊）：右侧外囊区见片状高密度影，大小约3.5-×2.8-×2.5-，出血量约25ml，周围可见环形低密度水肿带，邻近脑沟、脑回受压变浅，中线结构居中，脑室系统未见明显扩张。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L，钙2.25mmol/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。3.心电图：窦性心律，心率90次/分，ST-T段未见明显异常。4.血压动态监测：入院后行24小时动态血压监测，平均收缩压165mmHg，平均舒张压90mmHg，最高收缩压180mmHg（入院后1小时），最低收缩压150mmHg（夜间2时）。（五）护理评估总结患者为老年男性，有长期高血压病史且控制不佳，此次因情绪激动诱发右侧外囊出血，出血量约25ml，伴明显头痛、呕吐及左侧肢体运动障碍。目前意识清楚，但存在颅内压增高风险；左侧肢体肌力下降，生活自理能力受限；血压仍偏高，需严格控制血压以防再出血；同时存在潜在的感染、应激性溃疡、深静脉血栓等并发症风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍风险：与脑出血致颅内压增高有关。2.疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜有关。3.肢体活动障碍：与脑出血致锥体束受损有关。4.有受伤的风险：与左侧肢体无力、平衡障碍有关。5.有感染的风险：与长期卧床、留置导尿管、吞咽功能障碍致误吸有关。6.营养失调：低于机体需要量风险，与吞咽困难、进食减少有关。7.焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复有关。8.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及康复护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者意识状态稳定或改善，GCS评分维持在13分及以上，无颅内压增高明显加重表现。2.患者头痛症状减轻或缓解，VAS疼痛评分≤3分。3.患者左侧肢体肌力逐渐恢复，住院期间上肢肌力提升至3级，下肢肌力提升至4级，能完成简单的自主活动。4.患者住院期间无坠床、跌倒、烫伤等意外伤害发生。5.患者住院期间无肺部感染、尿路感染、皮肤感染等并发症发生，体温维持在正常范围，血常规、尿常规等感染指标正常。6.患者营养状况良好，体重维持稳定，白蛋白水平≥35g/L，无营养不良表现。7.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗和护理，对疾病预后有合理认知。8.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及自我护理技巧。（三）护理措施计划1.病情观察与颅内压监测：密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟-1小时监测一次；观察患者头痛、呕吐情况，记录呕吐物的性质、量；遵医嘱监测颅内压（若行颅内压监测），维持颅内压＜20mmHg；定期复查头颅CT，观察血肿吸收及脑水肿情况。2.血压控制护理：遵医嘱使用降压药物，如静脉泵入尼ka地平，根据血压调整泵速，将血压控制在140-160/80-90mmHg；避免血压骤升骤降，告知患者避免情绪激动、用力咳嗽、排便等；监测血压变化，每15-30分钟记录一次，血压稳定后改为每1小时记录一次。3.疼痛护理：评估患者头痛程度，使用VAS评分法每4小时评估一次；遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压、布洛芬缓释胶囊口服止痛；保持病室安静、光线柔和，减少刺激；指导患者采取舒适体位，避免头部剧烈活动。4.肢体功能康复护理：急性期（发病后1-3天）保持肢体功能位，左侧上肢外展45°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指自然屈曲；左侧下肢髋关节伸直，膝关节微屈15°，踝关节背伸90°，足底垫软枕。发病3天后开始被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节每次活动10-15分钟，每日2-3次。病情稳定后指导主动运动，如抬臂、伸腿、翻身等训练，逐渐增加活动量和难度。5.安全护理：加床栏，防止坠床；将呼叫器、水杯等常用物品放在患者右侧手边，方便取用；协助患者翻身、坐起、下床活动时，给予充分支撑，避免跌倒；保持病室地面干燥、整洁，无障碍物；告知患者及家属安全注意事项，提高安全意识。6.感染预防护理：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，每2小时一次，鼓励患者有效咳嗽咳痰；必要时行雾化吸入，稀释痰液；严格执行无菌操作，若留置导尿管，每日进行尿道口护理2次，定期更换尿袋，观察尿液颜色、性质、量；保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，避免压疮发生；加强口腔护理，每日2-3次，预防口腔感染。7.营养支持护理：评估患者吞咽功能，若吞咽功能正常，给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐；若吞咽困难，遵医嘱给予鼻饲饮食，选择营养均衡的鼻饲液，每次鼻饲量不超过200ml，温度38-40℃，间隔2-3小时一次；定期监测营养指标，如白蛋白、血红蛋白等，根据结果调整营养方案。8.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态；向患者及家属讲解疾病的治疗过程、预后及成功案例，增强信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。9.健康宣教：向患者及家属讲解脑出血的病因、危险因素、预防措施；指导患者遵医嘱服药，特别是降压药，不可自行增减剂量或停药；告知康复训练的重要性、方法及注意事项；指导患者合理饮食、规律作息、保持情绪稳定；告知患者定期复查的时间和项目。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年8月15日）患者于14:30入院，立即安置于神经内科ICU，给予吸氧（鼻导管2L/min），心电监护，监测意识、瞳孔、生命体征。入院时BP175/95mmHg，P90次/分，R21次/分，SpO₂98%，GCS评分13分。遵医嘱立即建立静脉通路，静脉泵入尼ka地平10mg/h，每15分钟监测血压一次，调整泵速至血压维持在150-160/85-90mmHg。给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，q8h，脱水降颅压。患者主诉头痛剧烈，VAS评分8分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g。协助患者取平卧位，头偏向右侧，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病室安静，光线调暗，减少探视。向家属告知病情及治疗方案，签署知情同意书。16:00患者头痛稍缓解，VAS评分6分，BP155/88mmHg。18:00给予鼻饲流质饮食（米汤200ml），鼻饲前回抽胃液，确认胃管在胃内，鼻饲后用温开水20ml冲管。20:00患者无呕吐，BP150/85mmHg，GCS评分13分，左侧肢体肌力仍为2级（上肢）、3级（下肢）。夜间每1小时监测生命体征及意识状态，血压维持在145-155/80-85mmHg，患者睡眠尚可。（二）入院第2天（2025年8月16日）06:00患者T36.8℃，BP150/82mmHg，P85次/分，R20次/分，GCS评分13分。主诉头痛较前减轻，VAS评分4分。遵医嘱继续泵入尼ka地平，调整泵速至8mg/h，每30分钟监测血压一次。给予甘露醇125ml快速静滴。08:00复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72.1%；生化检查：白蛋白37g/L，血糖5.6mmol/L。评估吞咽功能，患者可少量进食流质饮食，无呛咳，暂停鼻饲，改为经口进食，给予小米粥100ml，少量多餐。10:00开始进行左侧肢体被动运动，包括肩关节屈伸、外展，肘关节屈伸，腕关节背伸，髋关节屈伸，膝关节屈伸，踝关节背伸，每个关节活动10分钟，患者无不适。12:00患者进食面条150g，无呛咳。14:00BP148/80mmHg，遵医嘱停用尼ka地平静脉泵入，改为口服硝苯地平缓释片20mgbid。16:00患者头痛VAS评分3分，无呕吐。18:00协助患者翻身至右侧卧位，按摩左侧肢体肌肉，促进血液循环。20:00患者生命体征平稳，睡眠良好。夜间每2小时监测一次生命体征，血压维持在140-150/75-85mmHg。（三）入院第3天（2025年8月17日）06:00患者T36.7℃，BP145/80mmHg，P82次/分，R19次/分，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）。患者意识清楚，头痛基本缓解，VAS评分2分。遵医嘱继续给予甘露醇125ml快速静滴，q8h。09:00复查头颅CT示：右侧外囊区血肿较前无明显增大，周围水肿带略减轻，中线结构居中。10:00指导患者进行主动运动训练，如左侧上肢抬臂训练，患者可将左侧上肢抬离床面约10-，持续3-5秒，重复10次；左侧下肢伸腿训练，可抬离床面约15-，持续5秒，重复10次。训练过程中患者无不适，心率、血压稳定。12:00进食米饭100g，炒青菜100g，瘦肉50g，无呛咳。14:00协助患者坐起，在床边坐立10分钟，患者无头晕、心慌等不适。16:00给予口腔护理，口腔黏膜清洁，无异味。18:00患者可自行翻身至左侧卧位，左侧肢体能承受部分体重。20:00生命体征平稳，BP142/78mmHg。夜间患者睡眠良好，无特殊不适。（四）入院第5天（2025年8月19日）患者意识清楚，GCS评分15分，头痛完全缓解。BP140/75mmHg，心率78次/分，体温36.5℃。左侧上肢肌力提升至3级，可自主完成抬臂、屈伸肘关节动作；左侧下肢肌力提升至4级，可独立完成伸腿、屈膝动作，能在他人协助下站立30秒。遵医嘱停用甘露醇，改为口服呋塞米片20mgqd，减轻脑水肿。继续加强康复训练，增加训练强度和时间，如左侧上肢握力训练（使用握力球，每次10分钟，每日3次），左侧下肢直腿抬高训练（抬高角度30°，持续5秒，重复20次）。协助患者在床边行走，每次行走10米，每日2次，患者行走时步态不稳，需专人搀扶。饮食正常，每日进食主食200-250g，蛋白质50-70g，蔬菜200g，无呛咳。复查血常规、生化指标均正常。尿道口护理每日2次，尿液颜色、性质正常，无尿路感染迹象。皮肤完整，无压疮。患者情绪较前好转，能主动与医护人员交流，对康复充满信心。（五）入院第7天（2025年8月21日）患者生命体征平稳，BP1x/75mmHg，T36.6℃。左侧上肢肌力3级+，可握笔写字；左侧下肢肌力4级，能独立站立5分钟，自主行走20米，步态较前平稳。康复训练增加平衡训练，如单腿站立（右侧单腿站立10秒，左侧单腿站立5秒）、转身训练等。饮食正常，营养状况良好，白蛋白38g/L。遵医嘱停用呋塞米片。患者及家属已掌握疾病相关知识和康复训练方法，能独立完成左侧肢体的被动和主动训练。心理状态良好，焦虑情绪明显减轻。（六）入院第10天（2025年8月24日）患者一般情况良好，意识清楚，生命体征稳定。左侧上肢肌力4级，可完成穿衣、进食等日常活动；左侧下肢肌力4级+，能自主行走50米，步态基本平稳。复查头颅CT示：右侧外囊区血肿明显吸收，水肿带基本消退。遵医嘱准予出院，出院时给予出院指导：①遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压，每周至少测量2次，将血压控制在140/90mmHg以下；②坚持康复训练，每日训练时间不少于1小时，逐渐增加训练难度；③合理饮食，低盐低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；④避免情绪激动、过度劳累、用力咳嗽等；⑤1个月后复查头颅CT，定期神经内科门诊随访。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院初期密切监测意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐情况，每15-30分钟记录一次，及时发现血压波动，通过调整降压药物泵速，有效控制血压在目标范围，防止了再出血的发生。头颅CT复查及时，动态观察血肿吸收和脑水肿变化，为治疗方案调整提供了依据。2.康复训练介入及时：在患者病情稳定后（发病后3天）即开始被动运动训练，随后逐渐过渡到主动运动、平衡训练和行走训练，遵循循序渐进的原则，训练强度和时间根据患者耐受情况调整，有效促进了肢体功能的恢复，患者在住院10天内左侧肢体肌力明显提升，达到了预期护理目标。3.并发症预防到位：通过加强呼吸道护理（翻身拍背、雾化吸入）、尿道口护理、皮肤护理和口腔护理，患者住院期间无肺部感染、尿路感染、压疮、口腔感染等并发症发生，体温、血常规等感染指标始终正常，保证了患者的顺利康复。4.心理护理与健康宣教并重：在护理过程中，不仅关注患者的生理状况，还重视其心理需求，通过沟通交流、讲解疾病知识和成功案例，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。同时，向患者及家属进行全面的健康宣教，使其掌握了疾病自我管理和康复训练方法，为出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足1.早期营养支持不够完善：入院初期因担心患者吞咽困难导致误吸，给予鼻饲饮食，但鼻饲液选择较为单一（米汤），营养不够均衡。虽然在患者吞咽功能评估正常后改为经口进食，但早期营养支持的不足可能在一定程度上影响了患者的体力恢复。2.康复训练的个体化程度有待提高：康复训练方案主要依据通用的脑出血康复指南制定，虽然符合一般原则，但针对患者的具体情况（如左侧上肢握力恢复较慢）缺乏更具针对性的训练措施，训练方法的多样性不足，可能影响了康复效果的进一步提升。3.血压监测的精细化程度不够：在患者血压稳定后，改为每1小时监测一次血压，但对于血压波动的原因分析不够深入，如未详细记录患者进食、活动、情绪变化等因素对血压的影响，不利于更精准地调整降压治疗方案。4.家属参与护理的程度不足：虽然对家属进行了健康宣教，但在实际护理过程中，家属参与患者康复训练、生活护理的机会较少，导致家属对康复训练方法的