护理病历记录规定

护理病历记录规定一、概述

护理病历记录是医疗护理工作的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值和医疗质量评价作用。规范的护理病历记录能够准确反映患者病情变化、护理过程和效果，为临床决策提供依据。本规定旨在明确护理病历记录的内容、格式、时限和原则，确保记录的准确性、完整性和及时性。

二、护理病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.主观资料：患者的主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史等。

3.客观资料：生命体征、症状体征、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等。

4.护理评估：对患者病情的评估、护理诊断、护理目标等。

5.护理措施：执行的护理操作、健康指导、病情观察等。

6.效果评价：护理措施的实施效果、患者病情变化等。

（二）记录格式

1.使用医院统一的护理病历书写规范，字迹工整，语言简练。

2.记录时间应具体到分钟，例如“2023-10-2714:30”。

3.专科术语使用准确，避免使用口语化表达。

4.电子病历系统应按照规定模板填写，确保数据录入的规范性。

（三）记录时限

1.日常护理记录：每日至少记录一次，病情变化时应随时记录。

2.特殊情况记录：如手术、危重病情变化、特殊检查前后等，应立即记录。

3.护理计划：入院后24小时内完成护理计划的制定。

4.护理交班记录：每日交班时完成，包括患者病情变化、护理措施执行情况等。

三、护理病历记录的原则

（一）准确性

1.记录内容必须与实际情况一致，避免主观臆断。

2.数据记录应准确无误，例如体温应记录为“36.5℃”，而非“三十六度五”。

3.检查结果应与医嘱或检验报告一致，如有不符应及时核对。

（二）完整性

1.记录内容应全面，不得遗漏重要信息。

2.护理评估、护理诊断、护理措施应系统完整。

3.患者病情变化应有连续记录，体现动态观察过程。

（三）及时性

1.记录应在事件发生后立即完成，避免事后回忆补充。

2.危重患者应实时记录生命体征和病情变化。

3.医嘱执行后应及时记录，例如“遵医嘱给予抗生素，20:00完成”。

（四）客观性

1.记录应基于客观事实，避免个人主观评价。

2.使用第三人称描述，例如“患者主诉腹痛”，而非“我感觉患者疼痛”。

3.检查结果应注明来源，例如“检验科回报白细胞计数12.5×10^9/L”。

四、护理病历记录的审核与保管

（一）审核流程

1.护士自检：记录完成后自行检查，确保无错漏。

2.护士长检查：每日抽查护理病历，发现问题及时纠正。

3.医院质控：定期对护理病历进行抽查和评估，确保符合规范。

（二）保管要求

1.纸质病历应妥善归档，存放于指定位置。

2.电子病历应定期备份，确保数据安全。

3.病历保管期限应符合医院规定，一般保存至患者出院后3年。

五、特殊情况处理

（一）记录错误

1.如发现记录错误，应使用红色墨水划掉错误内容，并在旁边重新记录，签名并注明日期。

2.严禁涂改、剪贴或销毁病历内容。

（二）患者隐私保护

1.记录内容应严格保密，不得泄露患者隐私。

2.电子病历系统应设置访问权限，仅授权人员可查看。

（三）紧急情况

1.危重患者抢救时，应优先抢救生命，记录可于抢救结束后补记，但需注明抢救时间。

2.记录内容应简明扼要，重点突出病情变化和抢救措施。

六、总结

规范的护理病历记录是提高护理质量、保障患者安全的重要环节。所有护理人员应严格遵守本规定，确保记录的准确性、完整性、及时性和客观性，为临床工作提供可靠的依据。

**一、概述**

护理病历记录是医疗护理工作的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值和医疗质量评价作用。规范的护理病历记录能够准确反映患者病情变化、护理过程和效果，为临床决策提供依据。本规定旨在明确护理病历记录的内容、格式、时限和原则，确保记录的准确性、完整性和及时性。规范的记录有助于提升护理质量，保障患者安全，减少医疗纠纷，并为护理管理和科研提供数据支持。

二、护理病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：

(1)姓名、性别、年龄（应准确记录实足年龄，婴幼儿需记录月龄或日龄）、民族（若为民族特色疾病相关需记录，但避免涉及敏感信息）、婚姻状况、职业、籍贯、住址、联系方式（电话、邮箱等）、入院日期、床号、住院号。

(2)识别信息：如身份证号、出生日期等，确保患者身份唯一性。

(3)体重与身高：首次入院或病情变化时需测量并记录，用于计算药物剂量、输液速度及评估营养状况。

2.主观资料：

(1)主诉：患者感受最主要、最明显的症状或体征，及持续时间，例如“发热伴咳嗽3天”。

(2)现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。包括起病时间、地点、诱因、主要症状特点（性质、程度、部位、发生时间）、伴随症状、既往治疗措施及效果、病情转折点等。

(3)既往史：

(a)患有过的疾病：记录主要诊断、治疗情况及结局。

(b)手术史：手术名称、时间、医院、麻醉方式、手术效果。

(c)外伤史：受伤原因、时间、地点、程度、处理情况。

(d)过敏史：药物、食物、接触物等过敏种类及反应表现。

(e)传染病史：接种史、患过传染病（如乙肝、结核等）及治愈情况。

(f)吸烟、饮酒史：频率、量、年限。

(4)个人史：出生地、生活习惯、职业暴露史、婚育史（已婚者记录配偶健康状况）。

(5)家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）主要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等。

3.客观资料：

(1)生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），记录应具体到个位数或小数点后一位，例如“T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg”。每日至少记录一次，病情变化或特殊时段（如夜间）应随时记录。

(2)症状体征：详细描述观察到的患者症状和体征，如疼痛的部位、性质（刺痛、胀痛）、程度（1-10分）、放射部位；皮肤黏膜有无黄染、皮疹、出血点；呼吸形态（浅快、深慢）、咳嗽音（干咳、湿咳）、痰液颜色、性质、量；排泄物性状（颜色、气味、量）等。

(3)体格检查：按标准顺序（一般检查、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等）记录检查结果，包括视、触、叩、听。例如，腹部检查记录有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾大小，肠鸣音情况。

(4)实验室检查：记录检验项目名称、结果、参考范围及临床意义。例如，“血常规：白细胞计数12.5×10^9/L（↑），中性粒细胞比例80%”。注明送检日期和报告日期。

(5)影像学检查：记录检查名称（X光、CT、MRI等）、检查时间、主要发现及医生诊断意见。例如，“胸部CT：双肺纹理增粗，右侧нижняялёгкая肺可见磨玻璃影”。

4.护理评估：

(1)病情评估：综合分析患者病情的严重程度、发展趋势、潜在风险。

(2)护理诊断：基于患者问题，运用护理诊断框架，明确患者存在的或潜在的健康问题。例如，“急性疼痛”、“活动无耐力”、“焦虑”、“有感染风险”、“营养失调：低于机体需要量”等。需说明诊断依据。

(3)护理目标：针对护理诊断，设定具体、可衡量、可达成、相关性强、有时限（SMART原则）的护理目标。例如，“3天内患者疼痛评分降至3分以下”，“1周内患者能独立完成床上翻身”。

5.护理措施：

(1)基础护理：生命体征监测、口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理、安全防护等。

(2)专业护理：执行的治疗性操作，如静脉输液、肌肉注射、伤口换药、吸氧、雾化吸入等，记录操作时间、药物/物品名称、剂量、次数、执行者、患者反应。

(3)健康教育：向患者或家属解释病情、治疗方案、药物作用与副作用、自我护理方法（如血糖监测、伤口护理、活动指导）、康复指导等。记录教育内容、时间和效果。

(4)心理支持：与患者沟通情况、安抚情绪、提供心理疏导等。

6.效果评价：

(1)病情变化：记录护理措施实施后患者症状、体征、生命体征的变化情况。例如，“遵医嘱给予止痛药后，患者疼痛评分由8分降至4分，舒适感增加”。

(2)护理目标达成情况：评估设定护理目标的实现程度，未达成的分析原因。

(3)患者配合度：记录患者对护理措施的反应和配合情况。

（二）记录格式

1.使用医院统一的护理病历书写规范，字迹工整，语言简练、客观、专业。

(1)避免使用缩写、俗语、方言或模糊不清的词语（如“好一点”、“差了”）。

(2)时间记录格式统一，例如“2023-10-2714:30:00”。

(3)专科术语使用规范，例如“发热”而非“发烧”。

2.电子病历系统应按照规定模板填写，确保数据录入的规范性、逻辑性。

(1)选择正确的选项填入，避免随意勾选或修改系统默认设置。

(2)上传的图片（如伤口照片）应清晰，并注明拍摄部位和时间。

（三）记录时限

1.日常护理记录：

(1)一般患者：每日至少进行一次整体护理记录，反映当天的主要护理工作及病情变化。

(2)病情稳定患者：可记录简要护理要点。

(3)病情变化时：应随时记录，及时反映病情动态。例如，每30分钟至1小时记录一次危重患者生命体征。

2.特殊情况记录：

(1)手术前后：术前记录患者准备情况、麻醉方式选择、术中监护重点；术后记录麻醉清醒情况、生命体征、伤口情况、引流液情况、疼痛评分、活动指导等。

(2)危重病情变化：如出现心搏骤停、严重过敏反应、大出血等，应立即记录抢救过程、措施、时间节点及患者反应。

(3)特殊检查/治疗前后：记录检查/治疗前准备、过程中观察情况、治疗后反应及护理措施。

3.护理计划：

(1)入院后24小时内完成初步护理计划的制定，包括护理诊断、护理目标、护理措施。

(2)根据病情变化，定期（如每周）对护理计划进行评估和调整。

4.护理交班记录：

(1)日常交班：每日晨会交班，记录夜班重点患者病情变化、特殊事件、未完成事项及当日工作安排。

(2)终止交班：患者出院、转科或死亡时，进行终末交班，总结整个护理过程。

三、护理病历记录的原则

（一）准确性

1.记录内容必须真实反映患者情况，避免主观臆断或加入个人情感。

2.数据记录应准确无误，例如体温记录为“36.5℃”，而非“三十六度五”或“36.50℃”。

3.记录检查结果时，应与医嘱、检验报告、影像报告等核对一致。如发现不符，应立即核实，并在记录中说明情况（如“与医嘱不符，已核实”）。

4.药物剂量、浓度、用法、用量必须准确，根据医嘱单核对无误后记录。例如，“遵医嘱给予盐酸氨溴索10mg，口服，每日三次。现配制药液浓度为5mg/ml，给予2ml”。

（二）完整性

1.记录内容应全面，不得遗漏与患者病情、护理相关的任何重要信息。

2.护理评估应系统，涵盖生理、心理、社会、文化等多个维度。

3.护理诊断应列出所有相关诊断，并说明依据。

4.护理措施应具体，包括措施内容、执行时间、执行者、患者反应。

5.效果评价应与护理目标相对应，说明措施的效果。

（三）及时性

1.记录应在事件发生后立即完成，避免事后回忆补充，可能导致信息遗漏或失真。

2.危重患者应实时记录生命体征和病情变化，例如每15分钟记录一次血压、心率、呼吸、神志。

3.医嘱执行后应及时记录，例如“遵医嘱给予生理盐水500ml，静脉滴注，已于20:00开始输注，速度40滴/分，患者无不适”。

4.特殊情况（如患者自杀未遂、发生跌倒等）应立即记录事件经过、时间、地点、处理措施及患者状态。

（四）客观性

1.记录应基于客观事实，避免使用带有主观判断或评价的词语。

2.使用第三人称描述，例如“患者主诉头痛”，而非“我感觉患者头痛”。

3.描述症状时，应使用具体、量化的语言。例如，“患者自述右上腹持续性疼痛，VAS评分7分，位于麦氏点压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（+）”。

4.引用检验、检查结果时，应注明来源，例如“检验科回报：肝功能ALT85U/L（↑）”。

（五）规范性

1.遵循医院规定的病历书写格式和字体要求。

2.电子病历系统中，选择正确的分类和编码。

3.签名、日期规范，手写签名需清晰可辨，电子签名需符合系统要求。

四、护理病历记录的审核与保管

（一）审核流程

1.护士自检：记录完成后，执行护士应自行检查，核对信息、时间、签名是否完整准确。

2.护士长检查：每日或定期由护士长对护理病历进行抽查或全面检查，重点关注危重患者、特殊患者病历，发现问题及时纠正并指导。

3.医院质控：医院质控部门定期（如每月）对全院护理病历进行抽查和评估，依据标准评分，对不合格病历进行反馈和追踪改进。

4.多重签名：对于特殊记录（如手术记录、重要操作记录），可能需要执行护士、操作护士、带教老师或护士长共同签名确认。

（二）保管要求

1.纸质病历：应按医院规定顺序整理，使用病历夹固定，存放在病房指定位置，确保整洁、防潮、防火。

2.电子病历：应确保系统运行稳定，数据备份定期进行（如每日、每周），并有明确的备份记录。

3.病历保管期限：一般患者病历保管期限为患者出院后至少3年，特殊病例（如传染病、肿瘤等）根据医院规定可能需要更长时间保存。保管期满后，需按医院档案管理规定进行处置。

4.病历复印：如需复印病历，需按医院流程办理，执行护士核对患者身份，并按规定收取工本费，复印后双方签名确认。

五、特殊情况处理

（一）记录错误

1.如发现记录错误（非患者信息错误），应使用红色墨水在错误处划两条平行线，覆盖错误内容，然后在旁边重新记录正确信息，并签名及注明日期。严禁使用涂改液、修正带或直接涂黑。

2.记录错误可能导致医疗风险时，应立即报告护士长或主管医生，并根据医院规定启动相关流程。

（二）患者隐私保护

1.严格遵守患者隐私保护规定，不得随意谈论、传播病历内容。

2.电子病历系统设置不同级别的访问权限，只有授权医护人员（如执行护士、责任护士、主管医生、质控人员等）才能根据工作需要查看相应内容。

3.纸质病历应妥善保管，非授权人员不得翻阅。在公共区域查阅病历时，应注意保护患者隐私。

4.涉及患者身份、联系方式等敏感信息时，如非必要，可采用脱敏处理或在讨论时使用患者编号。

（三）紧急情况

1.危重患者抢救时，首要任务是抢救生命，记录可于抢救结束后6小时内补记。补记内容必须真实、完整，反映抢救全过程，包括时间、措施、药物、人员、患者反应等。

2.补记时应说明“抢救记录补记”，并注明补记起止时间。如有多人参与抢救，应分别记录或共同记录并签名。

3.记录内容应简明扼要，突出重点，例如“14:05患者突发心脏骤停，立即启动抢救，14:10恢复自主循环，14:30转运至ICU”。

（四）患者或家属要求查阅

1.如患者或家属要求查阅或复印其护理病历，应首先核对身份。

2.向患者或家属解释病历内容，并告知其权利。

3.按医院规定流程办理，由执行护士在场协助，并对复印内容进行签名确认。

4.如患者或家属对记录内容有异议，可提出，护士长应予解释，必要时请医生或上级主管介入。

六、总结

规范的护理病历记录是提高护理质量、保障患者安全、促进医疗工作有序进行的基础。所有护理人员应充分认识其重要性，严格遵守本规定，不断学习提升记录技能，确保每一份护理病历都成为准确、完整、及时的可靠记录，为患者的康复提供有力支持，并作为护理工作的有力证明。在记录过程中，始终坚持以患者为中心，注重沟通与人文关怀，体现专业素养。

一、概述

护理病历记录是医疗护理工作的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值和医疗质量评价作用。规范的护理病历记录能够准确反映患者病情变化、护理过程和效果，为临床决策提供依据。本规定旨在明确护理病历记录的内容、格式、时限和原则，确保记录的准确性、完整性和及时性。

二、护理病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.主观资料：患者的主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史等。

3.客观资料：生命体征、症状体征、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等。

4.护理评估：对患者病情的评估、护理诊断、护理目标等。

5.护理措施：执行的护理操作、健康指导、病情观察等。

6.效果评价：护理措施的实施效果、患者病情变化等。

（二）记录格式

1.使用医院统一的护理病历书写规范，字迹工整，语言简练。

2.记录时间应具体到分钟，例如“2023-10-2714:30”。

3.专科术语使用准确，避免使用口语化表达。

4.电子病历系统应按照规定模板填写，确保数据录入的规范性。

（三）记录时限

1.日常护理记录：每日至少记录一次，病情变化时应随时记录。

2.特殊情况记录：如手术、危重病情变化、特殊检查前后等，应立即记录。

3.护理计划：入院后24小时内完成护理计划的制定。

4.护理交班记录：每日交班时完成，包括患者病情变化、护理措施执行情况等。

三、护理病历记录的原则

（一）准确性

1.记录内容必须与实际情况一致，避免主观臆断。

2.数据记录应准确无误，例如体温应记录为“36.5℃”，而非“三十六度五”。

3.检查结果应与医嘱或检验报告一致，如有不符应及时核对。

（二）完整性

1.记录内容应全面，不得遗漏重要信息。

2.护理评估、护理诊断、护理措施应系统完整。

3.患者病情变化应有连续记录，体现动态观察过程。

（三）及时性

1.记录应在事件发生后立即完成，避免事后回忆补充。

2.危重患者应实时记录生命体征和病情变化。

3.医嘱执行后应及时记录，例如“遵医嘱给予抗生素，20:00完成”。

（四）客观性

1.记录应基于客观事实，避免个人主观评价。

2.使用第三人称描述，例如“患者主诉腹痛”，而非“我感觉患者疼痛”。

3.检查结果应注明来源，例如“检验科回报白细胞计数12.5×10^9/L”。

四、护理病历记录的审核与保管

（一）审核流程

1.护士自检：记录完成后自行检查，确保无错漏。

2.护士长检查：每日抽查护理病历，发现问题及时纠正。

3.医院质控：定期对护理病历进行抽查和评估，确保符合规范。

（二）保管要求

1.纸质病历应妥善归档，存放于指定位置。

2.电子病历应定期备份，确保数据安全。

3.病历保管期限应符合医院规定，一般保存至患者出院后3年。

五、特殊情况处理

（一）记录错误

1.如发现记录错误，应使用红色墨水划掉错误内容，并在旁边重新记录，签名并注明日期。

2.严禁涂改、剪贴或销毁病历内容。

（二）患者隐私保护

1.记录内容应严格保密，不得泄露患者隐私。

2.电子病历系统应设置访问权限，仅授权人员可查看。

（三）紧急情况

1.危重患者抢救时，应优先抢救生命，记录可于抢救结束后补记，但需注明抢救时间。

2.记录内容应简明扼要，重点突出病情变化和抢救措施。

六、总结

规范的护理病历记录是提高护理质量、保障患者安全的重要环节。所有护理人员应严格遵守本规定，确保记录的准确性、完整性、及时性和客观性，为临床工作提供可靠的依据。

**一、概述**

护理病历记录是医疗护理工作的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值和医疗质量评价作用。规范的护理病历记录能够准确反映患者病情变化、护理过程和效果，为临床决策提供依据。本规定旨在明确护理病历记录的内容、格式、时限和原则，确保记录的准确性、完整性和及时性。规范的记录有助于提升护理质量，保障患者安全，减少医疗纠纷，并为护理管理和科研提供数据支持。

二、护理病历记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：

(1)姓名、性别、年龄（应准确记录实足年龄，婴幼儿需记录月龄或日龄）、民族（若为民族特色疾病相关需记录，但避免涉及敏感信息）、婚姻状况、职业、籍贯、住址、联系方式（电话、邮箱等）、入院日期、床号、住院号。

(2)识别信息：如身份证号、出生日期等，确保患者身份唯一性。

(3)体重与身高：首次入院或病情变化时需测量并记录，用于计算药物剂量、输液速度及评估营养状况。

2.主观资料：

(1)主诉：患者感受最主要、最明显的症状或体征，及持续时间，例如“发热伴咳嗽3天”。

(2)现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。包括起病时间、地点、诱因、主要症状特点（性质、程度、部位、发生时间）、伴随症状、既往治疗措施及效果、病情转折点等。

(3)既往史：

(a)患有过的疾病：记录主要诊断、治疗情况及结局。

(b)手术史：手术名称、时间、医院、麻醉方式、手术效果。

(c)外伤史：受伤原因、时间、地点、程度、处理情况。

(d)过敏史：药物、食物、接触物等过敏种类及反应表现。

(e)传染病史：接种史、患过传染病（如乙肝、结核等）及治愈情况。

(f)吸烟、饮酒史：频率、量、年限。

(4)个人史：出生地、生活习惯、职业暴露史、婚育史（已婚者记录配偶健康状况）。

(5)家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）主要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等。

3.客观资料：

(1)生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），记录应具体到个位数或小数点后一位，例如“T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg”。每日至少记录一次，病情变化或特殊时段（如夜间）应随时记录。

(2)症状体征：详细描述观察到的患者症状和体征，如疼痛的部位、性质（刺痛、胀痛）、程度（1-10分）、放射部位；皮肤黏膜有无黄染、皮疹、出血点；呼吸形态（浅快、深慢）、咳嗽音（干咳、湿咳）、痰液颜色、性质、量；排泄物性状（颜色、气味、量）等。

(3)体格检查：按标准顺序（一般检查、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等）记录检查结果，包括视、触、叩、听。例如，腹部检查记录有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾大小，肠鸣音情况。

(4)实验室检查：记录检验项目名称、结果、参考范围及临床意义。例如，“血常规：白细胞计数12.5×10^9/L（↑），中性粒细胞比例80%”。注明送检日期和报告日期。

(5)影像学检查：记录检查名称（X光、CT、MRI等）、检查时间、主要发现及医生诊断意见。例如，“胸部CT：双肺纹理增粗，右侧нижняялёгкая肺可见磨玻璃影”。

4.护理评估：

(1)病情评估：综合分析患者病情的严重程度、发展趋势、潜在风险。

(2)护理诊断：基于患者问题，运用护理诊断框架，明确患者存在的或潜在的健康问题。例如，“急性疼痛”、“活动无耐力”、“焦虑”、“有感染风险”、“营养失调：低于机体需要量”等。需说明诊断依据。

(3)护理目标：针对护理诊断，设定具体、可衡量、可达成、相关性强、有时限（SMART原则）的护理目标。例如，“3天内患者疼痛评分降至3分以下”，“1周内患者能独立完成床上翻身”。

5.护理措施：

(1)基础护理：生命体征监测、口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理、安全防护等。

(2)专业护理：执行的治疗性操作，如静脉输液、肌肉注射、伤口换药、吸氧、雾化吸入等，记录操作时间、药物/物品名称、剂量、次数、执行者、患者反应。

(3)健康教育：向患者或家属解释病情、治疗方案、药物作用与副作用、自我护理方法（如血糖监测、伤口护理、活动指导）、康复指导等。记录教育内容、时间和效果。

(4)心理支持：与患者沟通情况、安抚情绪、提供心理疏导等。

6.效果评价：

(1)病情变化：记录护理措施实施后患者症状、体征、生命体征的变化情况。例如，“遵医嘱给予止痛药后，患者疼痛评分由8分降至4分，舒适感增加”。

(2)护理目标达成情况：评估设定护理目标的实现程度，未达成的分析原因。

(3)患者配合度：记录患者对护理措施的反应和配合情况。

（二）记录格式

1.使用医院统一的护理病历书写规范，字迹工整，语言简练、客观、专业。

(1)避免使用缩写、俗语、方言或模糊不清的词语（如“好一点”、“差了”）。

(2)时间记录格式统一，例如“2023-10-2714:30:00”。

(3)专科术语使用规范，例如“发热”而非“发烧”。

2.电子病历系统应按照规定模板填写，确保数据录入的规范性、逻辑性。

(1)选择正确的选项填入，避免随意勾选或修改系统默认设置。

(2)上传的图片（如伤口照片）应清晰，并注明拍摄部位和时间。

（三）记录时限

1.日常护理记录：

(1)一般患者：每日至少进行一次整体护理记录，反映当天的主要护理工作及病情变化。

(2)病情稳定患者：可记录简要护理要点。

(3)病情变化时：应随时记录，及时反映病情动态。例如，每30分钟至1小时记录一次危重患者生命体征。

2.特殊情况记录：

(1)手术前后：术前记录患者准备情况、麻醉方式选择、术中监护重点；术后记录麻醉清醒情况、生命体征、伤口情况、引流液情况、疼痛评分、活动指导等。

(2)危重病情变化：如出现心搏骤停、严重过敏反应、大出血等，应立即记录抢救过程、措施、时间节点及患者反应。

(3)特殊检查/治疗前后：记录检查/治疗前准备、过程中观察情况、治疗后反应及护理措施。

3.护理计划：

(1)入院后24小时内完成初步护理计划的制定，包括护理诊断、护理目标、护理措施。

(2)根据病情变化，定期（如每周）对护理计划进行评估和调整。

4.护理交班记录：

(1)日常交班：每日晨会交班，记录夜班重点患者病情变化、特殊事件、未完成事项及当日工作安排。

(2)终止交班：患者出院、转科或死亡时，进行终末交班，总结整个护理过程。

三、护理病历记录的原则

（一）准确性

1.记录内容必须真实反映患者情况，避免主观臆断或加入个人情感。

2.数据记录应准确无误，例如体温记录为“36.5℃”，而非“三十六度五”或“36.50℃”。

3.记录检查结果时，应与医嘱、检验报告、影像报告等核对一致。如发现不符，应立即核实，并在记录中说明情况（如“与医嘱不符，已核实”）。

4.药物剂量、浓度、用法、用量必须准确，根据医嘱单核对无误后记录。例如，“遵医嘱给予盐酸氨溴索10mg，口服，每日三次。现配制药液浓度为5mg/ml，给予2ml”。

（二）完整性

1.记录内容应全面，不得遗漏与患者病情、护理相关的任何重要信息。

2.护理评估应系统，涵盖生理、心理、社会、文化等多个维度。

3.护理诊断应列出所有相关诊断，并说明依据。

4.护理措施应具体，包括措施内容、执行时间、执行者、患者反应。

5.效果评价应与护理目标相对应，说明措施的效果。

（三）及时性

1.记录应在事件发生后立即完成，避免事后回忆补充，可能导致信息遗漏或失真。

2.危重患者应实时记录生命体征和病情变化，例如每15分钟记录一次血压、心率、呼吸、神志。

3.医嘱执行后应及时记录，例如“遵医嘱给予生理盐水500ml，静脉滴注，已于20:00开始输注，速度40滴/分，患者无不适”。

4.特殊情况（如患者自杀未遂、发生跌倒等）应立即记录事件经过、时间、地点、处理措施及患者状态。

（四）客观性

1.记录应基于客观事实，避免使用带有主观判断或评价的词语。

2.使用第三人称描述，例如“患者主诉头痛”，而非“我感觉患者头痛”。

3.描述症状时，应使用具体、量化的语言。例如，“患者自述右上腹持续性疼痛，VAS评分7分，位于麦氏点压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（+）”。

4.引用检验、检查结果时，应注明来源，例如“检验科回报：肝功能ALT85U/L（↑）”。

（五）规范性

1.遵循医院规定的病历书写格式和字体要求。

2.电子病历系统中，选择正确的分类和编码。

3.签名、日期规范，手写签名需清晰可辨，电子签名需符合系统要求。

四、护理病历记录的审核与保管

（一）审核流程

1.护士自检：记录完成后，执行护士应自行检查，核对信息、时间、签名是否完整准确。

2.护士长检查