中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2025年版)

中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2025年版)阿尔茨海默病（Alzheimer'sDisease,AD）是最常见的神经退行性疾病，占所有痴呆类型的60%-70%，以进行性认知功能减退为核心特征，常伴随精神行为症状（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD）和日常生活能力下降。其病理特征为脑内β-淀粉样蛋白（Aβ）异常沉积形成老年斑、过度磷酸化tau蛋白聚集形成神经原纤维缠结（NFTs），以及神经元和突触的广泛丢失。近年来，随着我国人口老龄化加剧，AD患病率呈显著上升趋势，据2023年国家神经系统疾病医疗质量控制中心数据显示，我国65岁以上人群AD患病率约为5.6%，80岁以上人群患病率超过20%，给家庭和社会带来沉重负担。为规范AD诊疗流程，提高早期识别率和干预效果，本指南基于国内外最新研究证据及中国人群特征制定，适用于各级医疗机构神经内科、老年医学科、精神科及全科医生参考使用。一、临床表现与病程分期AD的临床表现具有阶段性特征，可分为临床前阶段、轻度认知障碍（MildCognitiveImpairment,MCI）期和痴呆期（包括轻度、中度、重度）。临床前阶段：患者无主观认知症状或客观认知损害，但通过生物标志物检测（如脑脊液Aβ42降低、总tau蛋白升高，或淀粉样蛋白PET阳性）可发现病理改变。此阶段持续时间约10-20年，是潜在的干预窗口期。MCI期：以主观或客观认知损害为核心，主要表现为记忆障碍（尤其是情景记忆，如近期事件遗忘），但日常生活能力保留，未达到痴呆诊断标准。约10%-15%的MCI患者每年进展为AD痴呆，需重点关注。痴呆期：-轻度（病程2-3年）：记忆障碍进一步加重，以近事遗忘为主（如重复提问、丢失物品）；出现执行功能轻度受损（如复杂任务完成困难）；语言能力下降（找词困难）；视空间障碍（如迷路）；BPSD以淡漠、焦虑多见，日常生活能力轻度依赖（如需要提醒服药）。-中度（病程2-10年）：记忆障碍累及远期记忆（如忘记个人经历）；执行功能显著下降（如无法管理财务）；语言障碍加重（命名不能、语义理解困难）；视空间障碍明显（如不能临摹简单图形）；BPSD频率和严重度增加（抑郁、激越、攻击行为、幻觉）；日常生活能力中度依赖（如需要协助穿衣、进食）。-重度（病程1-5年）：认知功能全面衰退，仅保留片段记忆；语言功能丧失（仅能发出单音节）；丧失视空间和执行功能；BPSD可能减轻但以情感淡漠、刻板行为为主；日常生活完全依赖（如不能自主进食、如厕）；常合并运动障碍（如肌强直、步态异常）及并发症（如肺炎、压疮）。二、诊断标准与评估流程AD的诊断需结合临床症状、神经心理学评估、生物标志物及影像学检查，遵循“排除其他可能病因”的原则。（一）核心诊断标准（参照NIA-AA2018标准）1.很可能AD痴呆：符合以下条件：-隐袭起病，症状进行性加重（病程≥6个月）；-以情景记忆障碍为首发或主要症状（早期阶段）；-存在至少1项其他认知域损害（执行功能、语言、视空间）；-排除其他可导致认知损害的疾病（如血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等）。2.确定AD痴呆：需病理证实（尸检或脑活检发现老年斑和神经原纤维缠结），或具备生物标志物支持（脑脊液Aβ42/总tau比值降低，或淀粉样蛋白PET阳性，或血浆Aβ42/40比值降低联合磷酸化tau-181升高）。（二）评估工具与流程1.认知功能评估：-筛查工具：简易精神状态检查量表（MMSE，总分0-30分，≤26分提示异常）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA，总分0-30分，≤26分提示异常，对MCI更敏感）。-特异性评估：阿尔茨海默病评估量表认知部分（ADAS-Cog，评估记忆、语言等6个维度，总分0-70分，分值越高损害越重）、逻辑记忆测验（评估情景记忆）、数字符号转换测验（评估执行功能）。2.功能与行为评估：-日常生活能力量表（ADL，评估基本生活能力，如进食、穿衣，总分0-60分，≥20分提示功能障碍）；-工具性日常生活能力量表（IADL，评估复杂生活能力，如购物、管理财务，总分0-85分，≤82分提示异常）；-神经精神问卷（NPI，评估BPSD，包括12个症状维度，总分0-144分，≥1分提示存在症状）。3.生物标志物检测：-脑脊液（CSF）：推荐用于MCI或不典型AD的鉴别诊断，检测Aβ42（降低）、总tau（t-tau，升高）、磷酸化tau（p-tau，升高），Aβ42/p-tau比值<0.12提示AD可能性大。-血浆生物标志物：新兴检测手段，血浆p-tau-181联合Aβ42/40比值可作为CSF的替代指标（敏感性约85%，特异性约80%），适用于基层医疗机构初步筛查。4.影像学检查：-结构MRI：推荐所有患者常规检查，重点观察内侧颞叶（海马、内嗅皮质）萎缩（可通过海马体积测量或内侧颞叶萎缩量表评估）；-功能MRI：静息态fMRI可显示默认网络（DMN）功能连接减弱，支持AD诊断；-分子PET：淀粉样蛋白PET（如18F-Florbetapir）显示皮质区Aβ沉积，适用于生物标志物不确定或需要鉴别诊断的患者；FDG-PET显示顶颞叶葡萄糖代谢减低，与AD病理进展相关。三、治疗原则与干预措施AD治疗需遵循“全程管理、多靶点干预、个体化方案”原则，包括非药物治疗、药物治疗及并发症管理。（一）非药物治疗1.认知训练：基于患者认知损害类型设计针对性训练（如记忆训练采用联想法、复述法；执行功能训练采用任务分解法），每周3-5次，每次30-60分钟，持续≥3个月可改善认知功能。2.运动干预：推荐中等强度有氧运动（如快走、游泳）结合抗阻训练（如弹力带练习），每周≥150分钟，可延缓脑萎缩进展并改善情绪。3.营养支持：遵循地中海饮食模式（高蔬菜、水果、全谷物、橄榄油，适量鱼类，限制红肉），补充ω-3脂肪酸（如鱼油）、维生素E（400IU/日）可能对延缓病程有益；避免高糖、高盐饮食。4.环境调整：减少环境刺激（如强光、噪音），设置明显标识（如厕所标记），移除危险物品（如尖锐器具），预防跌倒。5.心理社会干预：对患者及照护者进行认知行为治疗（CBT），缓解焦虑、抑郁情绪；组织支持小组，分享照护经验，降低照护者负担。（二）药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：通过抑制乙酰胆碱降解改善认知功能，适用于轻中度AD。-多奈哌齐：起始剂量5mg/日，4-6周后可增至10mg/日，常见不良反应为恶心、腹泻（发生率约15%），禁用于严重心脏传导阻滞；-卡巴拉汀：透皮贴剂（4.6mg/日或9.5mg/日），生物利用度稳定，胃肠道反应较口服剂轻；-加兰他敏：起始剂量4mgbid，2周后增至8mgbid，最大剂量12mgbid，对合并抑郁患者可能有额外获益。2.NMDA受体拮抗剂（美金刚）：通过调节谷氨酸活性，适用于中重度AD或ChEI不耐受患者。起始剂量5mg/日，每周递增5mg，最大剂量10mgbid，常见不良反应为头晕、便秘（发生率约10%）。3.抗Aβ治疗：针对AD病理机制的新型生物制剂，适用于早期AD（MCI或轻度AD）且经生物标志物证实存在Aβ沉积者。-仑卡奈单抗（lecanemab）：人源化抗Aβ单克隆抗体，每2周静脉输注10mg/kg，治疗18个月可降低临床进展速度约27%，需监测淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA，发生率约12%，多为无症状性）；-多纳单抗（donanemab）：靶向N3pG修饰的Aβ，每4周静脉输注700mg或1400mg，治疗6个月可减少Aβ沉积约90%，需密切监测ARIA（发生率约20%）。4.BPSD管理：首选非药物干预（如环境调整、音乐治疗），无效时谨慎使用药物：-抑郁：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林50mg/日），避免使用三环类抗抑郁药（抗胆碱能副作用）；-激越/攻击：第二代抗精神病药（如奥氮平2.5-5mg/日、利培酮0.25-1mg/日），需短期使用（≤12周）并监测锥体外系反应及心血管风险；-睡眠障碍：非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦5-10mg/睡前），避免使用长效苯二氮䓬类（加重认知损害）。（三）并发症管理重度AD患者需重点预防吸入性肺炎（调整进食姿势、避免稀液体饮食）、压疮（每2小时翻身、使用气垫床）、深静脉血栓（被动肢体活动、弹力袜）。合并高血压、糖尿病者需严格控制血压（目标<140/90mmHg）、糖化血红蛋白（目标7.0%-7.5%），避免过度降血压导致脑灌注不足。四、全程管理与随访AD管理需建立“患者-家庭-社区-医院”联动模式，强调早期识别、动态评估和个性化照护。随访频率：MCI患者每6个月随访1次，轻度AD每3-6个月随访1次，中重度AD每1-3个月随访1次。随访内容：-认知功能：重复使用基线评估工具（如MoCA、ADAS-Cog），监测变化率（年下降≥2分提示进展加速）；-功能状态：评估ADL/IADL，识别日常生活能力恶化的早期信号（如不能独立使用餐具）；-药物反应：记录不良反应（如ChEI引起的腹泻、抗精神病药引起的震颤），调整剂量或更换药物；-照护者支持：通过Zarit照护负担量表（ZBI，总分0-88分，≥20分提示负担过重）评估照护压力，提供心理疏导或转介至社区照护机构。五、特殊人群管理1.共病患者：合并帕金森病、脑血管病者，需注意药物相互作用（如美金刚与左旋多巴可能加重异动症），优先选择对共病影响小的治疗方案（如多奈哌齐对帕金森病痴呆疗效有限，建议选择卡巴拉汀）。2.终末期患者：以舒缓治疗为主，重点