1例肺癌并发胸腔积液患者的护理

1例肺癌并发胸腔积液患者的护理【摘要】报告了1例肺癌并发胸腔积液患者的护理。患者自述胸闷气促、咳嗽和痰多2周，于我院救治，病程中出现白蛋白、血小板降低，中性粒细胞增加，其白蛋白为27.0g/L，血小板为29*109，中性粒细胞为90.2%，行胸腔穿刺术及输白蛋白、输血等营养支持治疗，同时患者呈轻度抑郁状态，护理过程中重视肺癌专科护理小组、胸腔穿刺护理、症状护理、输血输液护理、营养支持预防感染和心理护理，经治疗后患者胸闷气促症状好转，咳嗽缓解，无痰液，血液学相关指标恢复正常，抑郁好转。【关键词】胸腔积液；胸闷气促；肺癌；营养支持肺癌（Lungcancer）是指原发部位在气管、支气管和肺的恶性肿瘤。截至目前为止，肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]，同时，我国预计到2025年每年肺癌新发病例数将超过100万，或将成为全球第一肺癌大国[2]。肺癌患者会出现特异性症状如呼吸困难、咳嗽等，以及非特异性症状如疼痛、疲乏或恶心呕吐等，当症状发生，患者的生活质量会大打折扣[3]。肺癌患者的治疗方案包括了手术、化疗、放疗、靶向、免疫等[4]。我科于2020年9月14日收治1例胸腔积液的肺癌患者，行胸腔穿刺术及输白蛋白、输血等营养支持治疗，以及成立肺癌专科护理小组、胸腔穿刺护理、症状护理、输血输液护理、营养支持预防感染和心理护理，经治疗和护理后，患者胸闷气促症状好转，咳嗽缓解，无痰液，血液学相关指标恢复正常，抑郁好转。现将护理报告如下。1、病例介绍患者俞先生，62岁，男。患者于2016年9月曾在我科确诊肺癌并行肺切除术，其后在我科接受化疗，患者于2019年12月在我院接受放疗，至2020年5月于我科治疗考虑转移瘤，伴病理性骨折，于2020年9月14日患者主诉胸闷气促、咳嗽和痰多2周，门诊以“肺癌化疗”收入我科治疗。行心脏彩色多普勒超声、胸腹水B超检查及穿刺定位，检查结论为右侧胸腔见中-大量积液左侧胸腔未见积液。入院后，患者的白蛋白为27.0g/L，血小板为29*109，中性粒细胞为90.2%，行胸腔穿刺术及输白蛋白、输血等营养支持治疗，并予胸腔引流。同时，患者入院后经评估诊断为呈现轻度抑郁状态。2020年9月22日患者诉偶有胸闷气促，咳嗽缓解，无痰液，血常规较前好转，继续对症处理，继续观察，嘱定期复查。患者病程中自理能力为完全自理，跌倒倾向等级为高危跌倒病人，压疮风险为中风险，营养状态稍差。2、护理2.1成立肺癌专科护理小组我科成立了专人负责专人管理的肺癌专科护理小组，由我科具备护师及以上职称的护理人员对患者实施全病程的肺癌专科护理，包括治疗期间的护理和患者出院后的延续护理。从患者2016年于我科救治后，在患者治疗期间密切关注患者的病情变化，在患者出院后做到延续护理，进行多种形式的随访，如电话随访、视频随访、上门随访等，针对患者的病情变化及时做到上报主管医生，随时根据患者的治疗方案和身体状态调整护理方案等。在此次住院期间，通过高质量的肺癌专科小组进行护理，患者胸闷气促的症状明显缓解。2.2胸腔穿刺护理患者在进行胸腔穿刺前后，我科护理人员进行了一下一系列护理措施：（1）术前护理：向患者及家属解释胸腔穿刺术的目的、操作步骤以及术中注意事项，协助患者做好心理准备，配合穿刺；术前指导患者练习穿刺体位，指导患者取坐位面向椅背，双上肢和头部放置椅背上方，并告知患者在操作过程中应当保持穿刺体位，不可随意活动，避免咳嗽或深呼吸。（2）术后护理：对胸腔引流管进行妥善固定，包括用“安舒妥”无菌弹性敷贴进行穿刺部位导管的固定，以及用抗过敏性胶布和高举平台法进行引流管的二次固定，记录穿刺的时间、胸腔积液的量、颜色等；患者回病房后密切观察患者的脉搏和呼吸状况，注意有无出现血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生；每天定时查看患者穿刺的部位，如出现红、肿、热、痛、体温升高等情况应及时通知医生，同时要保持穿刺部位敷料干燥；嘱患者取半卧位或头高足低位休息，并鼓励患者深呼吸，以促进肺膨胀。2.3症状护理患者存在胸闷、咳嗽、痰多症状，除了进行胸腔穿刺护理外，护理人员针对呼吸道护理还实施了：（1）深呼吸和有效咳嗽：指导患者掌握深呼吸和有效咳嗽的正确方法：患者尽量采取坐位，先进行深慢的腹式呼吸、屏气、将气体经缩唇后呼出，再深吸一口气屏气3-5秒后身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽帮助痰液咳出。同时，经常变换体位以促进痰液咳出。（2）气道湿化：对患者采取24小时吸氧、一天两次每次1000μg爱全乐、60mg沐舒坦和1mg普米克令舒雾化吸入，在此过程中护理人员做到：在雾化治疗结束后协助患者翻身、拍背，以及时排出痰液，进而防止患者因痰液阻塞气道造成窒息。经护理后患者咳嗽缓解，痰液显著减少。同时，该患者为晚期肺癌患者，存在癌痛，为此我科进行的护理措施包括：（1）密切关注患者癌痛水平，采用数字评分量表进行疼痛情况的评估，患者得分为2分，呈轻度水平，每天评估一次患者的疼痛水平。（2）患者住院期间其疼痛水平无需使用止痛药，故指导患者采用转移注意力和正确认识癌痛，如指导患者采用听音乐、阅读、看电视等多种转移注意力的途径。同时，指导患者家属多陪伴患者，掌握按摩、倾听等方法，进而共同护理患者的癌痛。2.4输血输液护理患者由于血小板较低，住院期间进行多次输血，在输血前后护理人员进行了以下护理措施：（1）向患者及家属进行输血指征的健康宣教，如血红蛋白小于60g/L或血细胞比容<0.2即考虑输注，并向其解释其血液检查情况，以取得患者及家属的配合和理解，并向患者及家属介绍常见输血反应的症状、防治方法、输血的适应症、禁忌症、血型的知识、血型鉴定和交叉配血试验的意义等；（2）输血过程中护理人员加强巡视，密切观察患者有无输血反应的征象，并询问患者有无任何不适反应，严格掌握输血速度，告知患者及家属切勿擅自调节滴速；（3）因患者多次输血，护理人员做到班班交接，交班仔细，同时科室护士长组织有关输血规范的护理查房，以使责任护理人员深入了解输血的有关知识和不良反应防范措施等。患者自出院后几乎每天都需要进行输液，患者为肿瘤化疗后患者，其血管条件较差，为此，临床护理人员采取以下措施：（1）评估血管条件，患者自化疗开始静脉治疗专科护士评估后推荐其使用PICC或者输液港进行静脉治疗，患者考虑到经济因素拒绝使用，现经过化学治疗后其血管条件已较差，因此，在静脉输液时责任护士认真对待其每一次静脉操作，尽量做到一针见血；（2）指导患者在输液前用热毛巾湿敷血管，以使血管充盈，进而减低静脉操作难度，在输液结束后指导患者用热毛巾湿敷其穿刺点上方及手臂，以缓解其手臂负担和减少静脉炎发生率；（3）输液过程中指导患者避免输液侧手的大幅度活动、避免针头脱出、避免随意调节滴速等。2.5营养支持和预防感染患者住院期间蛋白低，行输注白蛋白治疗，其白蛋白为27.0g/L，同时，其中性粒细胞为90.2%，护理上做到预防患者发生感染：（1）指导患者及家属进食高蛋白、高纤维素、高热量的食物，鼓励其进食鸡蛋、鱼肉、水果蔬菜等。（2）鼓励家属合理搭配食物，烹饪患者喜欢的食物，尽量做到色香味俱全，以促进患者食欲，并告知患者及家属补充营养的重要性。（3）向患者及家属解释中性粒细胞的功能和作用，告知保护自己预防感染的重要性；（4）调节病房内温湿度，每天进行两次通风，避免细菌滋生；（5）做好病房内卫生，督促保洁人员定期对病房内进行打扫和消毒；（6）通过指导患者合理饮食和合理运动提高自身抵抗能力。2.6心理护理患者自2016年6月入我院治疗后即开始了漫长的抗癌治疗，经历了手术、化疗和放疗，患者在住院期间多次感慨命运不公。为此，我科护理人员进行了以下护理措施：（1）采用抑郁自评量表评估患者抑郁情况，同时与患者进行面对面的一对一沟通，经评估患者在此次入院时呈轻度抑郁状况，在行多次胸腔穿刺后，患者呈中度抑郁并伴明显焦虑；（2）针对性心理护理，在患者入院时进行环境和医护人员的介绍，以拉近距离感，鼓励患者坚强面对疾病；在胸腔穿刺治疗期间，患者主要照顾者为配偶，子女陪伴较少，为此护理人员与患者家属进行了深入沟通，指导其尽量陪伴患者，患者的焦虑状态主要为胸闷气促的症状困扰，一方面尽量控制和改善患者的胸闷气促，另一方面向患者不断解释其发病原因和治疗护理疗效，增强患者面对疾病的信心等。（3）结合自我超越理论进行心理护理：通过结合认知行为护理对患者进行以内心活动与体验、关爱他人、回首过去与展望未来、个人精神力量为主题进行一对一的干预，纠正患者不良认知，提高患者面对疾病的信心。3、讨论3.1针对延续性护理针对该患者，我科成立了专人负责的肺癌专科护理小组，由责任护士以个案护理形式对患者进行全病程的症状管理和心理管理等。个案管理模式旨在通过对目标和结果导向进行重视以降低成本、减少患者住院日期、减少患者再入院率、实现医院成本效益和照护品质兼顾的目的[5]。研究指出个案管理模式相对传统护理模式而言更加注重提高患者自身认知，充分获取患者知情同意，促进患者对于自身决策的选择，并能与患者建立较好的关系，以护士为主导的个案管理还能提高护士工作价值，进而提高护士的社会地位[6]。自患者2016年于我科救治后便成立了该患者的专科护理小组，针对患者病情变化进行多次讨论，以确定最优护理方案，在患者治疗期间密切关注患者的病情变化，在患者出院后做到延续护理，同时我科护理人员不断探讨摸索多种随访形式，如电话随访、视频随访、上门随访等。在延续护理上，依托专科护理小组成立个案护理是我们科室新的探索模式，通过该模式患者得到了较好的照护，改善了生活质量，提高了护理满意度，因此，该模式值得在临床推广应用。3.2针对症状护理和心理护理该患者在此次住院期间多次进行胸腔穿刺和输血输液，患者的胸闷气促经过治疗护理后也得到很大的改善，针对胸闷气促症状，护理重点主要为呼吸道护理，在此过程中患者的配合度较好，症状缓解较快。由于肺癌病情的发展、临床治疗方案的应用或其他因素的影响，肺癌患者可能伴发多种并发症，如呼吸系统、消化系统和血液系统等并发症，故会对肺癌患者的生理心理都造成一定的负面影响[7]。由研究者提出目前针对肺癌患者主要进行心理护理干预克服症状困扰，由此得知，针对症状护理需要从生理和心理两方面干预入手，但临床中常存在护理人员经验不足以及患者依从性欠缺等问题[8]。因此，在积极做好症状护理的同时，我科临床护理人员也尽力在做好心理护理，其中，采取了针对性心理护理和结合自我超越理论护理。曾婷[9]的研究指出对妊娠糖尿病孕妇采取针对性心理护理，从孕妇的实际需求和情况出发进行针对性护理，有利于降低孕妇的焦虑和抑郁发生率并降低并发症发生率。张丽娜[10]对化疗后肺癌患者采用针对性护理模式后患者的负面情绪得到了改善，生活质量也得到了提高。自我超越是指个体未来超越现状达到更高层次的自我而不断提升自身能力，调整个人看法、目标和行为等[11]。结合自我超越的心理护理能够让患者重新审视自己，并不断改善自己的精神心理状态，探索活下来的意义等。通过此患者的护理，可以了解到心理护理和症状护理是相辅相成的，互相影响，因此，医护人员在提高自己的专业知识与能力时，还应当深化对心理护理的学习，有利于真正做到人文关怀，并不断提高患者满意度。3.3针对基础护理该患者在此次住院期间的基础护理包括了胸腔穿刺护理、症状护理、输血输液护理、预防感染护理，基础护理小到病房环境的调控，大至胸腔穿刺和输血护理，整个治疗周期基础护理均为治疗和护理的基本。有关研究指出在实施基础护理时可融入多种形式的健康教育，以极大促进患者康复[12-14]。如在给予药物时指导患者服药的目的、重要性和注意事项，以提高患者的服药依从性；在静脉输液时指导患者静脉治疗的目的、用法、并发症及防范措施，以减少静脉治疗并发症；在行胸腔穿刺护理时，指导患者自行观察引流液性质和量的方法和发生不良事件时的紧急处理原则，以及早发现异常情况等。今后护理工作中应努力探索多种提高护理效果的干预方案，以最大程度发挥护理专业性。4、小结肺癌并发胸腔积液患者的护理要点包括：成立科室内肺癌专科护理小组包括治疗护理和延续护理、胸腔穿刺护理、症状护理、输血输液护理、预防感染和心理护理。经个案护理后患者加快了病情恢复速度，患者胸闷气促症状好转，咳嗽缓解，无痰液，血液学相关指标恢复正常，同时改善了心理健康状况。参考文献[1]贾梓淇,王艳宇,王亚东,等.肺癌类器官的研究进展[J].基础医学与临床,2020,40(8):1130-1134.[2]TORRELA,BRAYF,SIEGELRL,etal.Globalcancerstatistics,2012［J］.CACancerJClin,2015,65(2):87-108.[3]倪晓莎,李帅妮,楼妍.肺癌患者症状管理研究进展[J].上海护理,2020,20(5):53-57.

[4]邓宇,郝博,耿庆.小细胞肺癌治疗现状及展望[J].临床外科杂志,2020,28(7).[5]王敏,朱明珍,吴新明,等.慢性肾脏病个案管理师角色职责的质性研究[J].护士进修杂志,2020,35(16):1519-1522.[6]田晨霏,唐乐,曾璐,等