1例脑梗患者并发直肠癌的围术期护理

1例脑梗患者并发直肠癌的围术期护理【摘要】本文分析了一例脑梗患者并发直肠癌患者围术期的护理效果，对患者实施术前护理、术中护理以及术后护理，包括心理护理、呼吸道准备、低体温护理、压力性损伤护理、疼痛护理、导管护理、用药护理、营养管理、并发症预防、出院指导，该例患者经过个性化治疗及护理顺利出院。【关键词】脑梗；直肠腺癌；围术期护理脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，具有高发病率、高复发率、高致残率的特点，给家庭和社会带来很大负担[1]。而直肠癌属于消化道比较严重的一种恶性肿瘤，有致死性，该病的病因与慢性结肠炎、家族史、结肠息肉等密切相关[10]。如果脑梗死合并直肠癌无疑会导致患者临床症状加重，危险性提高。部分患者因为对于疾病认知不全面，丧失信心，不愿配合医护工作，因此，需要重视临床护理计划的制定，针对患者实际情况进行护理[2]。本院收治1例脑梗死合并直肠腺癌患者，经两个月的精心治疗和护理已好转出院，现其护理报道如下。1.病历资料患者为68岁男性，退休工人，半年前起出现排便习惯改变，次数增多，偶有不成形，未予重视，2020.1.18出现大便带血，于当地医院就诊，肠镜示：距肛缘5cm见4*5cm巨大不规则溃疡，累及4/5肠管，底部及周边不规则隆起伴糜烂，活检质脆易出血，活检病理示：（直肠）腺癌，分化中等，于2020.2.3收治入院。现用阿托伐他丁，泼尼松，甘精胰岛素，拜糖平，氯吡格雷（停药20天）。患糖尿病3年，平时7mmol/L，最高9mmol/L，用甘精胰岛素，拜糖平药物，血糖控制满意。可疑心梗史，自述既往心电图示心梗，无明显症状。自述4年前有脑梗史，主要以近期失忆为主，无手足麻木、肢体偏瘫等症状；类天疱疮5年，服用泼尼松5#QD。入院后经内分泌会诊，停用拜糖平，换为诺和灵R早8U-中6U-晚6U皮下注射。住院期间完善心超、B超、肺CT、直肠MR增强、头颅MR平扫检查后，2020.2.19在全麻下行腹腔镜下直肠癌前切除术，术中探查未见腹水，未见明显转移结节，术中直肠指检确定肿瘤位于直肠右后壁，肿块型，直径约3cm，下缘距肛7cm，留置负压引流管两根。术后予抗生素抗感染、护胃化痰、营养支持治疗。术后第五天，负压引流出褐色液体，引流液淀粉酶（干式法）：53017U/L，考虑吻合口漏可能，予禁食，抗生素抗感染、营养支持治疗，十六天后引流液淀粉酶（干式法）：4769U/L，结合直肠指诊：吻合口处近端肠壁菲薄，考虑吻合口漏可能，综合评估后认为需再次手术，后在全麻下行左半结肠切除术＋横结肠造口术，术中探查见：左下腹粪汁样伴脓性渗液，前次手术吻合近端结肠肠管广泛缺血坏死。留置负压引流管两根。术后予美罗培南抗感染、营养支持、止血治疗，患者经过治疗之后症状好转，没有出现吞咽障碍、术后感染等并发症，于2020.4.30办理出院修养。2.护理措施及效果评价2.1.术前护理2.1.1.心理护理术前1d巡回护士到病房查看病历后，与患者交谈，倾听患者的主诉，并介绍手术室环境及手术流程。由于患者是脑梗合并直肠腺癌，危险性较高，所以此患者术前压力较大，主要担心手术能否顺利进行，担心自己的身体状况不佳不利于预后及自身对手术的耐受情况，而产生焦虑的心理情绪。针对患者的问题，巡回护士告知患者以往手术成功的病例，消除其紧张恐惧心理，增强其自信心。根据患者的认知程度向其介绍有关腹腔镜手术的一些基本知识，告知手术前、中、后的一些注意事项等，对患者进行心理护理。2.1.2.呼吸道准备病人因年龄较大，肺功能下降，术前呼吸功能锻炼是病人术前护理的重要内容。术前通过肺功能检查、动脉血气分析评估病人呼吸功能。每日1次氨溴索雾化吸入帮助病人控制肺部炎症，提高术后呼吸锻炼的耐受性。通过术前呼吸训练吹气球等帮助病人减少术后肺部并发症，提高术后早期康复训练的依从性。2.2.术中护理2.2.1.预防低体温护理因患者此次入院共行三次手术，手术间隙腹腔有可能粘连，手术时间较长，体型瘦小，全身麻醉等因素，可能导致患者出现术中低体温现象。采取以下措施预防患者术中低体温：将截石位的充气式保温毯垫于手术床单下面，温度调节至38℃；在患者身上加盖棉被；术中使用37℃的灭菌注射用水冲洗等[3]。手术全程使用麻醉机的鼻咽监测温度仪，每隔半小时监测患者鼻咽部温度，根据实际监测的鼻咽温度，及时调整充气式保温毯的温度。手术过程中患者鼻咽部温度控制在36.5～37℃，未出现低体温。2.2.2.皮肤完整性受损的护理患者体型瘦小，在全麻下行腔镜手术，手术时间较长，并且存在中转开腹的可能，这些因素都可能造成术中压力性损伤发生。术前、术中做好预防性压力性损伤防护：①先在皮肤受压的支撑点(臀部、肩胛及枕后部)涂抹赛肤润，然后贴3M凝胶敷料，增加支撑点的抗压性，降低震动和分散压力，增强局部皮肤屏障功能；②选择柔软、有弹性、组织相容性好的凝胶软垫垫于患者头部，既可以促进患者的舒适感，又可以防止枕部压力性损伤的发生；③臀部下垫硅胶软垫，起到垫高臀部方便手术及预防压力性损伤的作用[4]；④双眼贴眼贴，保护角膜；⑤在条件允许的情况下，每2小时按摩骨隆突处或轻抬受压部位，缓解局部压力；⑥低体温可使血流速度减慢，增加术中发生压力性损伤的风险，术中注意保暖，以防止低体温；⑦保持手术铺巾干燥、平整，防止皮肤消毒液、冲洗液流至受压部位。术后检查本例患者皮肤完好，未发生手术压力性损伤。2.3.术后护理2.3.1.生命体征的监测根据患者病情，除观察生命体征、意识、瞳孔外，应严密观察患者有无发生剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现，一旦发现病情变化应及时告知医生，配合抢救处理。2.3.2.疼痛护理护士增加疼痛观察频率，评估部位、性质、程度及缓解因素，在患者术后采取VAS视觉模拟疼痛评估表评估患者疼痛评分为7分[9]。遵嘱予地佐辛5mg/9:00-15:00肌注止痛治疗，该药物使用会引起的不良反应包括：恶心、头晕、呕吐、镇静及注射部位反应，护理人员要观察患者有无上述症状，如有异常，及时通知医生进行相应处理。经过护理干预之后，患者疼痛评分3分，出院时疼痛评分0分，住院期间未发生地佐辛肌注的不良反应。返回病房后患者去枕平卧一小时，一小时后在颈部垫软枕，提高患者卧床的舒适度，六小时后让患者抬高床头，取半卧位，减少伤口处的肌肉拉伸，减轻疼痛程度。护理人员主动和患者沟通交流，鼓励患者表达自己的感受，给患者创造一个良好安逸的环境，使其得到充分的休息，转移患者注意力，播放音乐，缓解患者紧张、焦虑的情绪，使其不将感官集中在疼痛上。减少对患者的疼痛刺激：医护进行任何治疗及操作时温柔、仔细，避免造成患者的疼痛刺激。建议患者深呼吸，咳嗽时学会自己用手向内、向中间按压伤口，然后进行有效咳嗽，减轻振动，减少疼痛。2.3.3.引流管护理患者术后带回腹腔引流管两根，放置腹腔引流管是为了将患者腹腔内的液体包括体液、血液、冲洗液引流出来，防止引起感染，避免活动时将引流管拔出。每班观察记录引流液颜色与、性状、气味等，保持引流管通畅，防止导管扭曲、牵拉、打折、脱落非常重要，同时要做好有效固定，防止患者翻身或起床时牵拉到导管，保持导管能够一直有效吸引，做好无菌操作，如有异常及时通知医生，医生根据引流液的颜色、量来判断引流管何时可以拔除，并进行引流管的拔除。该患者出院前拔除两根腹腔引流管。2.3.4.皮肤完整性受损的护理患者手术时间较长、术后卧床时间较长、体型瘦小、缺乏营养，这些因素都可能造成压力性损伤发生。术后做好预防性压力性损伤防护：①先在皮肤受压的支撑点(臀部、肩胛及枕后部)涂抹赛肤润，然后贴3M凝胶敷料，增加支撑点的抗压性，降低震动和分散压力，增强局部皮肤屏障功能[6]；②选择柔软、有弹性、组织相容性好的凝胶软垫垫于患者头部，既可以促进患者的舒适感，又可以防止枕部压力性损伤的发生；③臀部下垫硅胶软垫，起到垫高臀部方便手术及预防压力性损伤的作用；④在条件允许的情况下，每2小时按摩骨隆突处或轻抬受压部位，缓解局部压力。住院期间检查本例患者皮肤完好，未发生压力性损伤。2.3.5.用药护理告知患者及家属按医嘱定时定量坚持服药使用胰岛素、拜糖平药物等，不自行停药、减量，温开水送服，指导患者及家属熟悉药物名称、作用、用药方法、注意事项及不良反应观察，由于患者存在近期失忆，指导患者在家属协助下，用记号笔画出药物重点，将药物放在醒目处，并在手机上定闹钟，提醒服药。患者补液期间加强巡视，根据药物性质及患者情况调节滴速。2.3.6.营养管理肠道肿瘤对于机体的消耗极大，术后补充足够的营养能够有效预防术后并发症的发生。术后第一天患者肠蠕动未恢复、没有排气排便前不可以经口进食，通过静脉给予葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素等补充营养，维持电解质平衡。待患者自行排气、肠蠕动恢复后，遵嘱指导患者少量多餐，从少量饮水开始，关注患者有无不适主诉，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，后逐渐过渡到米汤、流质，直至半流质，摄入量根据患者畏肠耐受量逐渐增加，嘱患者饮食应清淡、易消化、富含维生素，注意增加蛋白质摄入，减少油腻刺激，多饮水。遵照医嘱进行生化检查，监督各项指标变化，有无电解质紊乱、血清白蛋白值是否在正常范围内。2.3.7.并发症的预防①吞咽障碍预防早期通过参照洼田式饮水实验对吞咽功能进行评估。正确评估患者吞咽功能后给予康复训练，可降低肺炎的发生，改善患者的吞咽功能。其具体措施包括：（1）舌肌训练：指导患者向前后左右伸舌，如果患者无法完全伸舌，需要辅助手指牵拉，但是手指应该裹着纱布。（2）训练口唇闭锁能力：告知患者面对镜子，实施鼓腮与紧闭口舌的训练。（3）训练颈部活动度：告知患者不断做左右摆动、颈部提肩以及沉肩动作[7]。（4）康复训练咽部：将棉签沾上少量水分，对患者舌根部与咽喉壁进行刺激，将患者软腭感觉与咽部感觉提高，指导患者进行空吞咽，将患者的吞咽反射与吞咽能力提高。（5）训练吞咽反射能力：经手指对患者下颌皮肤与甲状腺的软骨进行反复摩擦。（6）进食训练：辅助患者取合适体位，按照患者的吞咽障碍实际情况，选择合适食物，首先选择半固体的食物，然后过渡为固体的食物，最后改成普食，需要合理搭配营养元素。对患者进食速度进行控制，不可以过快，应先给予少量的食物进行试探，逐渐增加用量，对患者进食情况进行密切观察，一次进食时间约为45min，在进食过程护理人员避免和患者交流，防止出现误吸。经感应电或是低频电进行刺激，辅助患者吞咽。该例患者经过护理干预之后，患者没有出现吞咽障碍。②深静脉血栓防护患者术前头颅CT检查两侧多发脑梗死，术前颈动脉彩超提示双侧斑块形成，有肿瘤手术史，年龄67岁，腹腔镜手术二氧化碳气腹的建立、手术时间长均可阻碍下肢静脉回流，引起血栓形成，甚至造成肺栓塞，危及患者生命。医用弹力袜可有效降低此类手术患者下肢深静脉血栓(DVT)形成的风险。根据患者腿部直径选择合适压力及型号的医用弹力袜，患者可以穿弹力袜进入手术室，术后绝对卧床时坚持穿戴弹力袜，抬高下肢促进血液回流，密切观察患者足背、足趾肤色及皮温，指导患者在床上勤翻身，同时避免下肢输液、同一静脉反复注射。手术后第一天，指导患者抬高床头，手术后第二天起，在家属的协助下床旁坐起，随后鼓励患者尽早进行少量床下活动，每天下床活动四次以上，每次活动控制在60米，以患者自己不劳累为宜。术后遵医嘱预防性使用低分子肝素钙注射液皮下注射，并密切观察治疗效果及有无出血倾向，观察患者凝血功能检验指标。术后穿戴弹力袜、皮下注射低分子肝素钙以及早期下床活动，能够降低患者术后深静脉血栓的风险。通过以上防护措施，本病例住院期间未发生深静脉血栓。2.3.8.出院指导通过积极的治疗和精心的护理，患者生命体征平稳正常，神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径０．３ｃｍ，对光反应灵敏，肌力，肌张力正常，腹部伤口愈合良好，胃纳可，病理征未引出，无头痛、头晕等不适主诉，于2020.4.30出院，护理人员向患者及家属介绍出院须知及流程，指导患者后续伤口应如何护理，门诊随访。告知患者出院之后饮食和活动非常重要，但不宜进行重体力和增加腹内压的活动，嘱咐患者保持积极乐观的心态，如有任何异常及不适，及时来院就诊，早发现，早治疗，早解决。3.讨论腹腔镜下直肠癌根治术中转开腹的手术，中转开腹时所需处理的仪器设备，器械物品多，手术紧急[8]。本文通过本例手术患者的护理，体现护士对于特殊、复杂病情及手术中突发情况处理的重要性。在整个围手术期配合中，术前病房护士做好患者的心理护理和健康教育，了解患者的手术方式，做好手术物品准备；术中巡回护士做好患者的皮肤护理、低体温护理及深静脉血栓防护等护理；术后护士根据患者现存的护理问题，及时采取相应的护理干预，是患者手术成功并顺利出院的关键。4.小结综上，对该例患者实施术前护理、术中护理以及术后护理，包括心理护理、呼吸道准备、低体温护理、压疮护理、疼痛护理、导管护理、用药护理、营养管理、并发症预防、出院指导，该例患者经过个性化治疗及护理顺利出院。可见，对患者实施相应的护理干预，有助于患者预后效果的提高。参考文献[1]蒋俊,陈红,王红,等.肺癌术后急性脑梗死行机械取栓合并出血心肌