1例脑梗死伴运动功能障碍和构音障碍患者的护理

1例脑梗死伴运动功能障碍和构音障碍患者的护理【摘要】报告了1例脑梗死伴运动功能障碍和构音障碍患者的个案护理。患者早晨不能起床，突发右侧肢体不能活动，伴有言语含糊，讲话不清等症状，家属拨打“120”送入医院急救，诊断为“多发性脑梗死”，伴有运动功能障碍和构音障碍，主要表现为右侧肢体障碍和构音模糊。后出现吞咽偶有呛咳，仍是无法站立，为进一步诊治前来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。我科室综合病情和患者意愿对其采取保守治疗，结合中西医方案给予患者有效治疗，同时对患者进行康复综合训练，以及物理诊疗和推拿等一系列治疗护理措施后，患者可自行站立行走，简单与他人沟通，最终病情稳定予以出院。【关键词】脑梗死；运动功能障碍；右侧肢体障碍；构音障碍；康复；护理脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称脑卒中，是因脑部血液供应障碍引起脑部病变疾病的总称，主要由缺血、缺氧所导致局限性脑组织的缺血性坏死或软化，并伴有相应部位的临床症状和体征REF_Ref49760561\r\h[1]。患者多为50岁以上的中老年人，且男性患者略多于女性患者。临床症状以猝然昏倒、半身不遂、言语智力障碍为主，部分患者由于并发肺部感染、心功能不全、肾功能障碍等而死亡。患者发生脑出血或脑梗死造成脑神经功能受损，多引发神经性功能障碍并发症，其中以运动功能障碍和构音障碍居多。运动功能障碍是指随意运动调节功能障碍，主要表现肢体肌力衰退、活动不利或完全不能活动，常伴有同侧肢体的感觉障碍如冷热不知、疼痛不觉等。构音障碍是指由于发音器官肌肉瘫痪、共济失调或肌张力增高，导致出现发音困难、发音异常、发音不清等现象。研究发现脑梗死后出现运动功能障碍或者构音障碍并发症的患者，由于生理疾病带来的不便和影响，无法表达内心思想，极易产生焦虑、悲观的不良情绪，另外其护理康复过程也是临床上一直讨论的难点与热点。我科室于2020年7月3日收治1例脑梗死伴右侧肢体障碍和构音障碍的患者，现将护理报告如下。1病例介绍患者女性，66岁，一个月前早晨家人发现患者不能起床，右侧肢体不能活动，伴有言语含糊，讲话不清楚等症状。遂拨打“120”送至复旦大学附属中山医院急诊科，急查头颅CT和CTA示：左侧大脑中动脉闭塞，诊断“多发性脑梗死”，给予缬沙坦+倍他乐克控制血压，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，吲哚布芬抗血小板聚集，万迈清+华法林抗凝，川蛭通络活血等。一段时间治疗后，病情未能得到有效控制和好转，患者仍是不能言语，可点头示意，吞咽偶有呛咳，无法站立，为进一步治疗前来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入科。发病以来，患者神志清，精神差，半流质饮食，睡眠可，大便正常，插入尿管，体重有所减轻。入院后查体：体温36.6℃，脉搏84次每分，呼吸18次每分，收缩压116mmHg，舒张压73mmHg。头颅大小正常，双侧瞳孔均为2.5mm，对光直接反射。嘴角无低垂，鼻唇沟无变浅，伸舌稍右偏，吞咽偶有呛咳。检验报告显示：B型钠尿肽126.05pg/ml，国际标准化比值（PTINR）1.21，凝血酶原时间13.30秒，白细胞+++P，亚硝酸盐+P，隐血++P，镜检白细胞96-99/HP，白蛋白56.7g/l，总蛋白34.10g/l，载脂蛋白B0.59g/l，脂蛋白（a）383.5mg/l，红细胞分布宽度标准49.5Fl，淋巴细胞百分比13.30%，单核细胞百分比11.60%，淋巴细胞数绝对值0.62×109/L，C反应蛋白24.32mg/l，血沉73.00mm/h，还原粘度：中切6.37，血沉方程K值236.35，红细胞刚性指数2.90，红细胞变形指数0.66，全血低切相对指数4.07mg/l，血小板功能76.30。结果可看出患者存在尿道感染，凝血时间延长，低蛋白血症。彩超双侧颈动脉内膜不光滑并混合性斑块，形成左侧颈内动脉血流流速减低，阻力指数增高，双侧腿动脉内膜欠光滑并走向迂曲，右侧血流阻力指数增高。脑部CT显示：右侧颞枕脑出血后遗软化灶形成，左侧侧旁脑梗塞，交通性脑积水、老年脑。四肢肌肉无萎缩，左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级。既往史：对“青霉素”有过敏史；16年前因风湿性心脏病二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，长期服用华法林半片；四年前患有脑出血，经治疗后未留下后遗症；一月前发现血压最高收缩压190mmHg，舒张压100mmHg，服用缬沙坦+美托洛尔，血压控制可；否认有“糖尿病”史，否认“结核、伤寒、肝炎”等传染史，否认食物过敏史。2护理2.1病情观察2.1.1加强生命体征的观察加强对患者生命体征的观察，实时监测记录血压的变化情况。患者因高血压血管靶器官出现脑卒中，处于高危状态，应加强观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，尤其是对其血压应实时监测，施行24小时动态血压监测，了解患者血压动态，并做好记录。观察患者有无头痛、恶心、视神经乳头水肿颅内压增高的症状或其他诱发因素，预防患者病情进一步恶化。如若发现患者出现颅内压增高三主症和病情变化及瞳孔的改变，及时通知医生，将抢救时间和病情恶化情况限制至最低。2.1.2身心健康防护患者由于右侧偏瘫无法完全自主改变体位，应告知护工及家属按时改变患者体位，防止长时间压迫形成压疮，同时避免在患肢进行护理操作，造成二次损害。由于患者不能言语，应用图片或简单的手势了解患者的不适与需求，尽可能及时发现和解决问题。2.2药物护理2.2.1脑梗死用药正确执行医嘱，给予药物治疗。由于患者因高血压引起的多发性脑梗死，应持续有效控制血压、血栓等情况，遵医嘱给予缬沙坦胶囊80mg，控制患者血压在正常范围内，口服每天一次；阿托伐他汀片20mg，调脂稳斑，口服每晚一次；华法林1.5mg，抗凝药，口服每日一次；吲哚布芬0.1g口服，抗血小板聚集，口服每日一次；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，降低心肌耗氧量，口服每日一次；川蛭通络2粒，活血化瘀，口服每日一次；低分子量肝素钙注射液2500Units，预防血栓栓塞性疾病，皮下注射每天一次。2.2.2神经性药物针对由脑梗死引起脑出血，造成神经系统损伤和神志低下，给予神经修复性药物。主要有盐酸度洛西汀肠溶片20mg，抗抑郁药物，口服每日一次；盐酸氯化钠溶液250ml+乙酰谷酰胺0.6g，改善神经细胞代谢，静滴每天一次；中药头皮针，刺激头部穴位，每日一次；维生素B12注射液0.5mg，营养神经，穴位注射每天一次；盐酸氯化钠溶液250ml+尼麦角林6mg，改善意欲低下、情志障碍，静滴每天一次。2.3右侧肢体功能训练患者肢体障碍主要表现为右侧肢体不能活动，除上述药物治疗之外，我科室指导患者进行相关恢复训练和辅助治疗，详细护理过程如下。2.3.1床上被动训练治疗初期主要以床上被动训练为主。在病情稳定状态下，可对患者肢体进行按摩，每日至少2次，促进血液循环和神经感觉刺激的恢复，同时可对右肢进行伸展，包括上肢肩关节、肘关节、手关节，下肢进行屈曲训练，改善肌肉力量，防止肌肉萎靡，恢复神经功能反射。针对肩关节和肘关节可进行前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等，手关节可进行手指合拢活动，每次3min-5min，每日2次。下肢活动顺序由大关节到小关节，最后是脚踝，活动幅度由小到大，充分牵拉，缓慢进行。2.3.2坐、站、走平衡训练从被动训练过渡到主动训练，指导协助患者进行坐、站、走平衡训练。前期通过对患肢按摩伸展，患者右侧肢体可逐渐活动，指导患者进行翻身，坐起训练。患者坐起可由护理人员协助，利用活动靠背进行训练，每天坐起时间5mim-10min不等，每天坐起次数逐渐增加，一定时间后，可训练独立坐起。待坐起练习以后，训练站立。指导协助患者用左腿先着地，左手支撑身体，然后将身体重心慢慢移至左腿，移动躯干，慢慢进行平衡站立训练，每次站立时间逐渐增加。当患者站稳以后，就可以进行步行训练。开始利用步行辅助器，由护理人员协助，可原地踏步再到慢慢挪步，多次训练之后，让患者尝试不借助支撑物，徒手站立行走。2.3.3辅助治疗基于简单的自我康复训练之外，还将患者送至康复医学科，给予患者相关专业的辅助治疗。主要包括偏瘫肢体综合训练，针对患者右侧上下肢运动训练，包括桥式运动、翻身训练等，一般训练40min。其中关节松动训练（包括肩、髋、小关节），提升关节灵活性，每日两次；针对性进行平衡功能训练，训练肌肉力量，每日两次；等速肌力训练，训练肌肉收缩力量，每日一次；另外还配合物理治疗方式，给予低频脉冲电治疗和电子生物反馈治疗，每日均一次。同时给予患者中医治疗，每日进行一次穴位注射、普通针刺、杵针，和内科疾病推拿治疗。2.4言语功能训练患者因脑梗死引发的神经功能受损，导致患者言语含糊，出现构音障碍。我科室针对患者构音障碍进行恢复训练，配合其家属进行有效的言语功能恢复训练，刺激患者的声带、喉部及其他相关肌肉协调运动，包括舌伸缩训练、构音训练和言语表达。针对舌头进行训练，首先指导患者进行伸舌-缩舌练习，每次练习15次，每日至少3次。知道患者在口腔内分上、下、左、右四个方向以及舌环形运动进行外伸，提升舌肌力量，先慢后快，每天2-3次，每次5min-10min，反复练习。指导患者进行噘嘴、龇牙、鼓腮、吹蜡烛等动作，增加舌体的灵活度和力度。其次进行构音训练，指导患者简单发音，如“a”、“o”等。待简单开元音发音清楚后，进行口型发音训练，教患者韵母、声母，以及简单的构音训练。反复训练，逐渐过渡到单音节字、单词、短语，语句表达。最后，进行语句语音清晰度训练。配合家属多与患者进行简单沟通，纠正反复训练，先从生活常用的简单词组句子开始，循序渐进，由易到难，恢复患者构音功能与言语表达。2.5心理健康辅导了解患者心理活动变化，进行健康心理辅导。由于右侧肢体无法活动以及构音功能障碍，患者发病初期易产生焦虑、急躁、悲观消极等不良心理情绪，除积极有效治疗和改善病情之外，还应适当地进行心理健康辅导。护理人员和家属多与患者沟通，了解患者内心情绪的变化。医护人员多告知患者病情改善的有利消息，鼓励患者，增强战胜疾病的信心。另外，医护人员针对疾病情况全面搜集资料，对其健康宣教，告知该疾病的病例病程，消除患者由于对疾病的未知产生恐惧的心理，提高患者康复治疗的积极性。3讨论本例患者为多发性脑梗死，由于高血压血管靶器官出现脑卒中，左侧大脑动脉闭塞，造成神经性功能损伤，导致患者右侧肢体无法活动，以及出现构音障碍。患者高血压Ⅲ级，且有脑出血病史，因此在发病前期，应加强病情观察，实时监测患者血压、心率、体温等生命体征的变化，观察患者颅内压是否有增高或其他诱发因素，预防患者病情进一步恶化。除此之外，至少每隔15min巡视一次，及时发现脑疝的前兆表现特征。如若病情不稳定，可准备溶栓治疗，同时准备呼吸机、气管切开、利尿、降压、脱水等急救物品REF_Ref49761764\r\h[2REF_Ref49761964\r\h,3]。另外，就护理方面，应加强患者口腔护理，嘱患者餐前后漱口。注意患者是否出现压疮等情况，定时翻身，如若出现或其他感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。本例患者由突发性脑梗死，引起神经功能系统损伤，导致右侧肢体无法活动和构音障碍，应及早进行肢体功能锻炼和言语功能训练。前期主要指导患者在床上进行被动训练，对于后期的运动训练起到至关重要的作用。在病情稳定状态下，功能位的摆放非常重要，尽量让患者上肢保持伸直状态，下肢呈屈曲状态，这样可以避免关节变形，预防在晚期出现关节挛缩状态REF_Ref49762322\r\h[4]。肢体功能训练原则是动作由简单到复杂，次数由少到多，时间由短及长，循序渐进，估计患者尽全力在床上主动进行各关节的伸展和屈曲。尤其是指导协助患者训练坐起、站立、步行，应鼓励患者，消除患者的依赖性。此阶段患者可能情绪波动较大，切勿操之过急，不仅会对患者肢体造成损伤，还可能引起血压升高，导致病情恶化。而针对于患者构音障碍的康复训练，主要还是对构音部位进行反复训练。在发音训练前，尽量采取端坐位，让患者放轻松。另外，除了基本的发音之外，还可利用音乐戏曲等，指导患者跟着哼唱，刺激舌体灵活度，反复加强练习REF_Ref49762630\r\h[5]。同时可由言语训练师，对其专业性的一对一进行康复训练，效果显著REF_Ref49762644\r\h[6]。在康复治疗过程中，患者心理常会产生焦虑，悲观，甚至抑郁。因此在护理过程中，护士及家属一定要了解患者内心的情绪波动及变化，防止因情绪激动引起血压升高，发生脑疝等病症，导致二次损伤REF_Ref49762753\r\h[7]。4小结脑梗死由于发病因素多，且发病急骤，致残率以及致死率极高，及时抢救回来的患者，多半以上会出现肢体瘫痪、认知障碍、吞咽障碍、失语障碍，甚至是植物人。并且脑梗死复发率高，病程长，多项研究数据表明，我国脑卒中存活患者中，约有70%以上存在不同程度的肢体障碍、神经系统功能损伤等后遗症，不仅对患者身心健康造成严重影响，还会增加家庭和社会的经济负担REF_Ref49762994\r\h[8]。因此，在抢救治疗脑梗死患者后，由于脑神经损伤引发的运动功能障碍，除了手术治疗与药物治疗之外，后期的康复训练也尤为重要。然而对于早期康复护理取得效果的同时，当然也存在一些争议与难题，如患者康复护理的最佳时机，康复护理时期出现二次损伤，医护患以及其家属之间如何协同，和目前尚未通过实验性研究验证的一些临床康复护理措施等问题，都有待商榷和统一。而针对不同病情的患者，可制定相应的康复护理方案，另外对于心理健康出现问题的患者，应及时反应与沟通，防治患者因过于担心焦虑，出现抑郁厌世等不良心理情绪。综上所述，目前对于脑梗死患者的抢救治疗以及后期的康复护理，在临床上其相应方法和措施，还是比较完善的REF_Ref49763162\r\h[9]。早期康复护理可有效促进脑梗死