1例糖尿病足合并心力衰竭患者的护理

1例糖尿病足合并心力衰竭患者的护理[摘要]本文总结了1例糖尿病足多处感染、皮肤破溃流脓、双下肢疼痛肿胀，入院时心功能不全、住院期间发生急性心力衰竭患者的护理。该患者因“血糖升高十余年，双下肢红肿渗出3周”来院就诊，予以抗感染治疗，入院后第五天出现明显气急，夜间不能平卧，考虑全心衰并继发肝肾功能异常。住院期间给予降糖降压、强心利尿、抗感染、保肝、抗凝治疗，伤口处予以每日生理盐水清洁、银离子敷料抗感染治疗。两周后患者双下肢水肿消退、皮肤破溃处结痂，胸闷气急改善、可正常活动，血压血糖控制平稳，出院后至当地医院继续进行治疗。[关键词]：感染、心力衰竭、糖尿病足、护理Abstract：Thispapersummarizedthenursingcareofadiabeticpatientwithmultiplefootinfections,skinulcerationandpus,painandswellingoflowerlimbs,cardiacinsufficiencyatadmission,andacuteheartfailureduringhospitalization.Thepatientcametothehospitalfortreatmentdueto"increasedbloodglucoseformorethan10yearsandredness,swellingandexudationofbothlowerlimbsfor3weeks",andreceivedanti-infectiontreatment.Onthefifthdayafteradmission,thepatientshowedobviousshortnessofbreathandcouldnotliedownatnight,consideringtotalheartfailureandsecondaryliverandkidneydysfunction.Duringhospitalization,patientsweretreatedwithhypoglycemicandhypotensivetherapy,cardiacdiuretictherapy,anti-infectiontherapy,liverprotectionandanticoagulanttherapy.Thewoundwascleanedwithnormalsalineeverydayandtreatedwithsilveriondressingasanti-infectiontherapy.Twoweekslater,theedemaofthelowerlimbssubsided,scabsformed,symptomsofchestdistressandurgencywereimproved,normalactivitiescouldbeachieved,bloodpressureandbloodglucosecontrolwasstable,andthepatientwenttothelocalhospitalforfurthertreatmentafterdischarge.Keywords:Infection,heartfailure,diabeticfoot,nursing糖尿病足（diabeticfoot）是指由糖尿病导致的踝关节或踝关节以下与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染和（或）深层组织破坏[1]。感染是糖尿病足常见的并发症，且常由于患者血糖水平升高而使创面难以愈合[2]。心力衰竭（heartfailure，简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和（或）体循环淤血以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力以及液体潴留[3]。糖尿病患者长期血糖升高会导致全身大小血管损伤，因此，大部分糖尿病患者容易并发心血管疾病，尤其当糖尿病患者进展为糖尿病足时，皮肤破损导致的感染还会诱发心力衰竭的发生。糖尿病足合并心力衰竭给治疗和护理工作带来很大难度。我科2020年7月收治1例糖尿病足合并心力衰竭患者，经过降糖降压、强心利尿、抗感染、伤口护理等治疗及护理措施好转出院。现报告如下。1.临床资料患者，男，58岁，因“发现血糖升高十余年，双下肢红肿渗出3周”，2020年7月3日于我院急诊就诊。患者十余年前检查发现血糖升高，未行治疗，数年来多饮多尿未予重视，3周前右下肢无明显诱因下出现散在肿胀伴皮肤小水泡，继之左足出现肿胀伴疼痛，约一周前右下肢水泡破溃渗出伴脓性分泌物及白苔，双下肢疼痛加剧。急诊查白细胞计数13.39*10^9/L，血红蛋白142g/L，中性粒细胞84.4%，血小板计数129*10^9/L，血清钾5.1mmol/L，血清钠131mmol/L，总胆红素78.6μmol/L，结合胆红素18.3μmol/L，白蛋白32g/L，丙氨酸转氨酶55U/L，天冬氨酸转氨酶49U/L，肌酐128μmol/L，胸部CT示：两肺少许慢性炎症，两肺上叶肺气肿、肺大泡，两肺结节及少许条索，右侧胸腔积液，可见腹水；心脏明显增大，冠状动脉钙化。急诊予以头孢曲松钠、可乐必妥抗感染治疗，双下肢感染未见无明显好转，为进一步诊治收入内分泌病房。患者患病以来胃纳差，进食减少，睡眠可，大小便正常，无明显体重下降。患者有脑出血史，高血压史，糖尿病史、长期饮酒史。入院后心电图提示房扑心律，氨基末端利钠肽前体（NT-proBNP）：9413.0pg/mL，肌钙蛋白T：0.043ng/ml。下肢B超示：左小腿肌间静脉血流瘀滞，右小腿肌间静脉血栓，其余双下肢动脉及伴行深静脉血流通畅，D-二聚体：6.00。痰培养示：皮特不动杆菌。患肢溃疡表面分泌物取样培养示：类香味菌，24h指尖血糖波动在5.9-15.0mmol/L。遵医嘱告病危，心电监护，鼻导管吸氧，予以利奈唑胺联合阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，门冬30胰岛素、利格列汀降糖治疗，托拉塞米利尿、地高辛强心、低分子肝素抗凝治疗，并进行保肝治疗。右下肢水泡破溃处每日予以生理盐水清洁、银离子敷料抗感染治疗。患者入院后第五天出现胸闷气急，夜间不能平卧，查体示：心率120-130次/分，心界明显扩大，心尖区可闻及收缩期4级杂音，双下肢水肿，急查proBNP：15461.0pg/mL，心电图示房扑心律，心超示全心扩大，左室壁增厚，左室整体收缩活动减弱，中重度二尖瓣反流，升主动脉增宽，中重度肺高压伴中度三尖瓣反流，请心内科会诊考虑为全心衰并继发肝肾功能异常，低蛋白血症、胸腔积液、腹水。予以半坐位、双下肢下垂，鼻导管吸氧，严格限水，白蛋白10g静滴，托拉塞米100mg微量泵输注、螺内酯20mg口服利尿，加用贝那普利5mg，并口服利奈唑胺抗感染治疗。两日后患者胸闷气急缓解，可平卧，托拉塞米减量至40mg维持4h输注。两周后患者腹水、积液较前好转，胆红素、肌酐较前下降，双下肢水肿消退，右下肢水泡破溃处愈合。7月13日ProBNP降至6246.0pg/mL。患者于7月16日好转出院。2.护理2.1一般护理每日整理病房环境及床单位，营造一个舒适的生活环境。帮助患者建立良好的作息规律，保证患者充足睡眠，改善住院体验；每日监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察双下肢皮肤情况；督促患者用药，正确服用，并观察不良反应；根据患者病情需要给与低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，帮助患者建立健康的饮食计划。2.2急性心力衰竭的护理患者住院后第五天出现胸闷气急症状，考虑急性心力衰竭。遵医嘱予以心电监护，建立静脉通路，予以半坐位、双下肢下垂，减少回心血量，降低心脏负荷。予以鼻导管吸氧改善胸闷症状。留置导尿管，遵嘱予以托拉塞米静注、螺内酯口服利尿治疗。予以洋地黄类药物口服强心治疗，观察并记录患者出入液量、血压、心率及氧饱和度，监测血电解质及血中洋地黄类药物浓度，预防低血钾、低血钠或洋地黄类药物中毒的发生[4]。治疗一周后ProBNP降至6246.0pg/mL，心率波动在110-130次/分。出院后口服地高辛及美托洛尔，至当地医院继续进行治疗。嘱其注意卧床休息，避免劳累、避免情绪激动，定期心内科门诊随访心脏功能。2.3糖尿病足的护理2.3.1皮肤感染的护理有研究表明，外周动脉疾病、血小板水平降低和深层组织微生物培养阳性是糖尿病足感染（diabeticfootinfection,DFI）死亡的独立危险因素[5]。该患者患肢溃疡表面分泌物培养，结果提示类香味菌感染，遵医嘱予以利奈唑胺联合阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。抗菌素药物现配现用，注意观察患者有无皮疹及其他不适反应。治疗两周后患者下肢红肿热痛改善，创面收口结痂，出院后口服利奈唑胺及阿莫西林抗感染治疗，抗生素科门诊随访。2.3.2创面的护理每日溃疡创面予以2%利多卡因注射液半支+生理盐水冲洗清洁伤口。利多卡因是酞胺类局麻药，其穿透力强、起效快，作用强而持久安全，范围较大，对血管无影响，同时对组织几乎没有刺激，可以起到表面麻醉的作用，可明显消除换药时牵拉伤口带来的疼痛[6]。冲洗清洁干净后干纱布擦干，予以银离子敷料联合水凝胶进行创面杀菌消毒，清理腐肉，纱布包扎[7]。观察双下肢皮肤温度、颜色及疼痛程度，避免引起患者下肢包扎过紧引起组织缺血。出院后嘱其注意做好皮肤护理，避免再次破损。2.3.3双下肢水肿的护理患者合并心力衰竭，指导患者严格卧床休息，水肿处予以硫酸镁湿敷消肿辅助治疗；每日观察患者下肢水肿情况，限制盐分的摄入，每日食盐摄入量控制在5g以下，并限制水分的摄入，记录每日的出入液量；注意对脚后跟及脚趾处皮肤的保护，避免日常活动引起水肿部分的破损，穿着柔软的衣物及袜子。出院前患者双下肢水肿明显消退，嘱其干燥处涂抹护肤乳防止皮肤干燥受损。2.4抗凝护理糖尿病患者普遍存在高凝状态。此外，糖尿病患者由于体内脂代谢紊乱，炎性因子释放，导致血管内皮损伤，继而引起血小板聚集、脂质沉积，血液湍流，从而加重血管损伤[8]。遵嘱予以低分子肝素钠皮下注射，改善炎性反应及血液的高凝状态，帮助恢复患者患肢的血供，加快溃疡表面皮肤的愈合。密切观察患者皮肤、粘膜、牙龈有无出血倾向，皮下注射部位是否有皮下血肿，避免同一部位重复注射[9]。指导其注意观察尿液及粪便颜色变化，发现问题及时与医护人员联系。出院前复查下肢B超示：双下肢动脉内中膜多发斑块，左侧胫后动脉及胫前动脉血流充盈差，双下肢深静脉未见明显血栓，左小腿肌间静脉血流瘀滞。出院后于当地医院继续进行低分子肝素钠0.2mlQ12h皮下注射抗凝治疗。2.5血糖管理患者双下肢并发感染、胃纳差，血糖波动大，入院时24h指尖血糖波动在5.9-15.0mmol/L。针对该患者血糖管理的目标是控制空腹血糖4.0-6.1mmol/L、餐后2h血糖在11.1mmol/L以下。早期采用胰岛素强化治疗，早晚餐前注射门冬30胰岛素及口服利格列丁控制血糖。根据餐前指尖血糖及患者食欲、精神状态及时调整胰岛素用量。请营养科会诊，改善患者胃纳差症状，帮助其养成定时定量的饮食习惯。血糖稳定后逐步过渡为口服降糖药物控制血糖，并指导其正确服用方式，使药效发挥最大效果。出院前患者血糖控制平稳，空腹血糖6.0-7.0mmol/L、餐后2h血糖8.0-12.0mmol/L，胃纳差改善。在进行胰岛素降糖治疗时，需注意观察患者是否有饥饿无力、出冷汗、心悸等低血糖症状。若是发生低血糖，立即补充能快速提高血糖的碳水化合物，如半杯果汁、三四块硬糖、50%葡萄糖注射液等，15分钟后复测指尖血糖；若是血糖未见明显上升，可遵嘱静脉推注20ml50%葡萄糖注射液。低血糖会对大脑造成损害，比高血糖危害更大，降糖治疗时注意结合患者进食情况及血糖情况调整胰岛素剂量，预防低血糖的发生。2.6营养支持因患者糖尿病、高血压伴心功能不全、肝肾功能不全，饮食予以低盐低脂糖尿病饮食，限制每日饮水量，食用蛋白以动物蛋白为主，比如鱼肉、蛋类，少食或禁食植物蛋白，避免增加肾脏负担；前期患者进食少、胃纳差时予以静脉输注人血白蛋白及氨基酸等补充营养，纠正患者的低蛋白血症，后期逐步恢复普通饮食并减少营养液的输注。出院前患者胃纳差改善、恢复正常饮食。2.7疼痛护理责任护士及时评估患者疼痛等级，并根据三阶梯止痛原则合理遵医嘱给与止痛药物。向患者解释其下肢疼痛的原因，以及伤口的恢复情况，缓解疼痛给其带来的焦虑。该患者入院时双下肢疼痛4分，夜间偶因下肢疼痛烦躁无法入睡。遵嘱予以加巴喷丁口服对症治疗，夜间加用辅助睡眠药，患者夜间可入睡。随着感染得到控制，伤口逐渐愈合，患者疼痛降至1分，偶有疼痛。2.8心理护理该患者个性强、固执、好冲动，典型的A型性格。回顾病史发现患者健康知识严重缺乏，对自身疾病毫不重视，因此需要采取有效的沟通手段，改变患者对自身疾病的态度。责任护士先主动沟通，通过图片宣传资料、视频资料、类似病人座谈交流等，让其在多方面认识自身病况，了解治疗方案、康复方案等，减轻对疾病治疗的疑虑，充分认识到规范治疗的重要性和对今后日常生活的影响[10]。同时，指导患者采用放松技术，如转移注意力、听轻音乐等，降低患者住院期间角色转变带来的不适感。最后，安排家属前来探望，并通过与家属的沟通和教育，提高患者养成良好生活习惯的信心，赋权家属监督患者的居家康复，尤其当患者出现烦躁焦虑等负性情绪时，家属能及时疏导。2.9健康宣教2.9.1足部皮肤护理做好日常生活护理。每日进行足部皮肤检查，观察皮肤情况。每日足部清洁后按摩按摩足部，并用柔软的毛巾擦干皮肤，特别是脚趾间的皮肤。定期修剪指甲，不宜修剪过短。穿着柔软保暖、袜口宽松的棉袜，穿着舒适合脚的运动鞋，避免久坐久站。2.9.2运动指导急性心力衰竭发作期间，严格卧床休息，避免过度劳累加重病情。待心衰症状好转后，指导患者进行床上或床旁康复锻炼，如：30min床上下肢屈伸运动，每周3-4次，预防肌肉萎缩及下肢深静脉血栓的形成。2.9.3饮食指导饮食应遵循糖尿病饮食原则：①合理节制饮食，摄取必需的最低热量。可以固定餐具大小，便于控制食物的量。指导患者学会使用手掌法来确定每日食物的量。主食一顿一个拳头的量；水果每日一个拳头的量，最好两餐之间食用；蛋白质每日一个或两个手掌大小的量；脂肪一天一拇指尖的量，例如花生三四粒；蔬菜每日至少两捧的量，以绿叶蔬菜为宜；②定时定量、荤素搭配、营养均衡，适当补充维生素、纤维素、微量元素等，戒烟限酒。蛋白质应以优质动物蛋白为主，比如鱼肉级蛋类；③食物烹饪时尽量避免油炸油煎，以蒸、煮为宜，控制每日摄入总能量及盐分，每日食盐应低于3g。2.9.4用药指导降糖降压利尿等药物按时按量服用，勿漏服或自行减量；定期来内分泌及心内科门诊复查血糖血压及心脏指标，根据病情进一步调整口服用药。2.9.5生活指导天气变化时及时增减衣服，避免着凉、感冒，避免发热感染引起心衰的发作。讨论该患者高血糖高血压、心功能不全，基础疾病多而复杂，这给治疗及护理工作带来很大挑战。护理团队积极参与医疗查房，互相沟通重难点，掌握患者各系统的异常进行相关护理及宣教，积极采取适宜的伤口敷料。另一方面，患者血糖自我管理能力不足，疾病知识缺乏。住院期间护理团队采用图文并茂及现场演示等方式对患者进行糖尿病足部护理、运动、饮食及用药知识宣教，并分享其他糖尿病足患者的情况，使其认识到糖尿病足的严重性以及血糖自我管理的重要性。这样个体化的整体护理对患者的康复起着至关重要的作用。小结糖尿病足患者由于血糖长期控制不平稳或合并多种并发症，机体的免疫功能和防御功能低下，发生感染后处理不及时或不当，可导致伤口愈合困难。对于此类患者应迅速诊断并评估创面感染情况、心功能情况，制定治疗计划，在治疗原发病的同时及时处理合并症，多学科加强合作。早期使用足量胰岛素尽快稳定血糖波动，做创面细菌培养、针对菌群使用敏感有效的抗生素，减少对心脏、肝肾功能的影响，并辅以病人为中心的整体护理等措施。加强足部护理，重视局部清创用药，对防止糖尿病足的发生发展、促进伤口愈合、减少致残率、提高患者生活质量具有重要意义。参考文献[1]彭闵，周秋红，许景灿等.多学科团队诊疗模式在糖尿病足诊治中应用的进展[J].中国普通外科杂志，2017,26（12）:1609-1617.[2]刘清华，高亚宁.一例糖尿病足合并全身多发软组织脓肿多学科综合治疗患者的护理[J].中华现代护理杂志，2017,23(5):731-732[3]中国医师协会急诊医师分会，中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会.中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)[J].中华急诊医学杂志,2017,26(12):1347-1357.[4]国家心血管病中心，中国医师协会心力衰竭专业委员会，北京护理学会.成人急性心力衰竭护理实践指南[J].中国护理管理.2016,16(9):1179-1188.[5]PinarSen,Tuna