1例胰十二指肠切除术合并门静脉修补术患者的护理个案

1例胰十二指肠切除术合并门静脉修补术患者的护理个案【摘要】报告了1例胰十二指肠合并门静脉修补术患者的护理。患者自述无明显诱因下出现小便发黄伴皮肤、巩膜黄染、腹痛等症状，于我院就诊。诊断为胰腺囊性病变（混合型IPMN可能），完善相关检查后行胰十二指肠切除术+门静脉部分切除+血管重建+胰腺周围神经切除手术，手术顺利，患者术后护理人员对其进行了心理护理、引流管护理、疼痛护理、并发症的预防性护理等，患者术后恢复良好，病情稳定后遵医嘱带药出院。【关键词】胰十二指肠切除术；门静脉修补；护理中国有三分之一的胰腺癌患者采用胰十二指肠切除术进行治疗，胰十二指肠切除术（PD）是胰腺头部肿块合并有胆管下端或十二指肠梗阻的胰腺癌患者首选的治疗方法[1-2]。尽管手术技术和围手术期管理有所改善，但术后并发症如腹腔内出血、胰漏、胆漏、腹腔内感染等仍然影响着约三分之一的患者预后，延长患者的住院时间甚至是导致患者肝肾功能衰竭[3-5]。良好的术前准备和术后恢复能改善患者术后的生活质量、避免术后并发症发生、增强功能恢复、降低住院时间。通过减少手术并发症，控制疼痛，早期口服饮食和早期运动，可以降低术后并发症发生率并提高康复率。我院2020年9月3日收入1例胰头恶性肿瘤患者，完善相关术前检查后行胰十二指肠切除术+门静脉部分切除+血管重建+胰腺周围神经切除手术。该患者为老年男性患者且胰头占位伴有肝内囊肿性病变，该患者术后的引流管、疼痛等相关护理效果佳，并且患者无术后并发症，患者术后恢复良好，满意度高，所以现总结其护理措施，旨在为今后相关病例的护理提供理论指导。病例资料患者杨某某，男，54岁。患者诉3周前无明显诱因下出现小便发黄伴皮肤、巩膜黄染、腹痛，至上海东方肝胆外科医院就诊，2020-8-21MRCP：胰头囊性灶；肝内外胆管扩张，胰管扩张；肝内多发小囊性灶。2020-8-24MR：胰头囊肿；肝内外胆管、胰管扩张；肝内多发小囊肿。患者至长海医院就诊，2020-8-24消化内镜提示：胰腺囊性病变（混合型IPMN可能）。2020-9-3患者至我院就诊，门诊以“胰头囊性占位”收住入院。患者一般情况无明显变化，无发热，胃纳可，睡眠可，小便发黄，大便可，近1月体重减轻4kg。否认高血压、糖尿病、心血管等慢性疾病史；否认肝炎、结核等感染性病史。患者入院后，与患者家属交代病情，并进行疾病相关的知识健康教育；患者入院后，行血常规检查（2020-9-3）：WDC：4.5HB:95PLT:136遵医嘱给予患者输血。输血成分：少浆：2单位（150毫升）：血浆：200毫升；血小板：0人份/袋。患者无输血不良反应。2020-9-4日遵医嘱给予患者输注少浆血2单位+血浆200ml支持治疗。患者完善相关检查后，于2020年9月4日在全麻下，行胰十二指肠切除术+门静脉部分切除+血管重建+胰腺周围神经切除手术，手术顺利，术中麻醉平稳，术后安返病房。术后给予患者心电监护，积极给予抑酸、抑酶、抗感染、营养、对症、支持治疗，并密切关注患者病情变化，及时处理。重视术后引流管护理：2020-9-5,患者术后一天，腹腔引流管引流通畅，24h量约420ml，为淡血性，护理人员常规换药后用无菌敷料覆盖；2020-9-6各腹腔引流管引流通畅，引流出淡血性液体约70ml；2020-9-7各腹腔引流管通畅，引流出淡血性液体约740ml，引流液淀粉酶均大于3000U/L。患者术后诉手术伤口疼痛，护理人员遵医嘱进行相关护理；患者术后恢复良好，于2020-9-17遵医嘱带药出院。出院医嘱：1.半流质饮食1-2个月；2.术后1个月复查上胸腹部CT，消化道肿瘤标志物，血常规和肝肾功能，术后建议辅助化疗；4.出院带药：得每通，奥克。护理2.1术前护理.1术前健康教育及心理护理针对手术和麻醉程序的期望值进行术前咨询可能会减轻恐惧和焦虑，并增强术后恢复和提高出院率[1]。通过传单或多媒体信息，帮助患者理解自身疾病的进展及即将采取的治疗方法和措施，包括对手术过程的解释以及应鼓励患者完成的任务，可能会改善围手术期患者的依从。术前指导患者进行有效的呼吸、咳嗽训练，并且指导患者在病床上大小便，指导患者家属帮助患者进行翻身及拍背，并告知其术后翻身和拍背及术后早期床上活动的重要性。该患者入院后，医生及护理人员均耐心地向患者解答有关疾病的疑问，并告知患者进行手术治疗的必要性，并根据患者的受教育程度，用患者及家属能听懂的方式讲解了患者疾病的相关情况，患者及家属表示理解，并能积极配合医护人员的治疗。通过健康指导，帮助患者及家属树立战胜病魔的信心，取得患者积极配合，帮助其以良好的心态接受手术治疗。2.2术后护理2.2.1术后营养护理对胰腺癌患者术后的饮食护理需要根据病情及胃肠道恢复情况循序渐进[7-8]。胰腺癌手术属于消化道的手术，对消化道功能影响较大，因此该胰腺癌患者术后的饮食护理较为特殊与复杂，既要兼顾胃肠道功能的恢复，还要兼顾血糖的控制。有研究表明，胰十二指肠手术后，给予患者早期肠内饮食时安全可行的，但必须在告知患者手术对患者胃肠功能的损害，从一勺水的量逐渐增加至患者正常饮食状态，对术后患者来说是安全的[8-10]。肠胃外营养仅适用于那些不能正常进食和不能耐受肠内营养的患者[9],随着肠内营养摄入量的增加，肠外营养应减少。肠管饲喂提供了人工营养，但这是一项非自愿性的干预措施，该方式绕过头颅-迷走性消化反射并具有重大风险。该患者术后需要禁食3天，进行持续胃肠减压，遵医嘱由静脉补充血浆、白蛋白、氨基酸,脂肪乳剂等高营养物质；待患者第3天胃肠排气后，给予患者少量饮水，第4天给予患者少量流质饮食，再逐渐过渡到半流质饮食。在整个饮食护理过程中遵守定时、定量和定餐，并且以低脂、清淡、易消化食物为主，避免刺激性强或不易消化的食物。密切观察患者胃动力恢复情况，及时调整进食的种类、量以及频率。2.2.2引流管及手术切口护理胰腺癌术后患者手术切口的护理重点在于预防切口的感染；对于引流管的护理重点在于保证引流通畅，避免逆行感染[11]。患者术后常规安置引流管及导尿管，在护理过程中应密切关注引流管是否通畅引流，并真实记录引流液的颜色及量[4]。告知患者及其家属引流管的作用及需要他们注意引流管折叠、脱落等问题。护理人员需要每日观察患者引流管是否通畅在位，观察并记录引流物的量、质及颜色是否正常，及时更换引流袋。患者翻身、上厕所等时辅助患者整理引流管及引流袋，避免引流管受到牵拉脱出或因折叠而堵塞；保持引流袋位置始终低于患者身体，避免引流物逆流感染。在整个引流管护理过程中患者无意外拔管及管道堵塞的情况发生。按时更换手术切口处敷料，观察手术切口是否有红、肿、热、痛等感染症状；对于有渗出或渗出较多者，予勤更换敷料，保证敷料始终是干燥的[12]。该患者手术时间长，开腹手术创面大，术后遵医嘱采用抗生素罗氏芬预防感染。患者在院期间未出现切口感染情况。2.2.3疼痛护理该患者经手术治疗后主诉伤口疼痛明显，由于疼痛是机体的一种主观感受和体验，因此切口疼痛程度评估的正确性取决于医护人员与患者的交流程度[13]。护理人员在护理过程中应根据患者的主诉及患者实际情况，正确指导患者和家属使用疼痛的评估方法和评估工具，从而帮助患者做出准确的评估。该患者为手术切口处疼痛。此外，在患者术后我们还评估了患者术中创伤大、术后引流管位置及引流物异常、术后感染以及换药时的机械性刺激等因素。然后，我们根据对患者的疼痛评价结果，如疼痛程度、时间点及持续时间等评估患者的疼痛程度属于轻中度疼痛，给予患者阿司匹林镇痛治疗，在治疗过程中，患者出现了呕吐的症状，故遵医嘱调整为布洛芬止痛治疗，护理人员遵医嘱调整用药及用药量，患者相关副反应明显缓解并消除。2.2.4补液护理患者进行开腹手术的过程中及手术后的几天都会接受大量的静脉补液，这很可能造成补液量大于患者机体体液的流失量，会使患者的体重增加。而围手术期如果给予患者过量的补液，可能会导致患者发生术后并发症，并且会延迟患者术后胃肠功能的恢复[14]。所以在术后护理中一定要保证患者的液体平衡，护理人员每天需记录患者的补液量、尿量、引流液量等，定期监测患者酸碱及离子平衡，保证患者液体出入平衡。2.2.5一般护理患者于全麻下行胰十二指肠切除术+门静脉部分切除+血管重建+胰腺周围神经切除手术，患者手术结束麻醉还未清醒前使患者平卧位，头偏向一侧；待患者麻醉清醒后使患者采取低半卧位，并注意固定患者术后的各种引流管。并向患者及家属讲解术后放置引流管的重要意义，密切关注，防止引流管滑脱，观察并记录患者心电监护情况，讲解心电监护的作用及意义，遵医嘱进行环境、口腔、皮肤等护理。给予患者清洁、有序的良好生活护理，可避免一些并发症的发生，提高患者在院的生活质量，维护了患者尊严。勤换患者床被，按时对患者全身特别是口腔、会阴及肛门等做好清洁工作，定时消毒病房并保持通风。密切关注患者背部、足跟等骨突处容易形成压疮部位，及时帮助患者翻身，避免患者长时间维持一个姿势卧床。配合患者家属帮助患者勤翻身，多拍背，帮助患者进行肢体的锻炼及按摩肌肉，防止久卧后血栓的形成[15]。对患者进行各项操作时注意保护患者的隐私，维护患者的尊严。2.2.6心理护理对于胰腺癌患者，身体的护理很重要，但对于心理的护理更为重要。良好的心理护理，充分的人文关怀，能消除患者的绝望心理，使患者感受到社会以及亲情的温暖，并不觉得无助与孤单。术后的胰腺癌患者需要忍受躯体上极大的痛苦和心理上对生命快要结束的恐惧和绝望等极大压力，很容易造成悲观、焦虑、抑郁等心理问题，表现为厌世、沉默寡言或暴躁易怒和拒绝接受治疗等。护理人员及患者家属应该积极与患者进行沟通、交流；让患者逐渐面对现实，充分认识自身疾病的发生发展，帮助患者树立战胜病魔的信心，能够积极的配合医护人员的治疗；良好的心理状态有利于疾病的恢复[16]。在对该例患者的术后心理护理过程中护理人员认真倾听并理解患者的倾诉或牢骚；并充分与患者家属沟通，告知患者家属患者目前所患疾病的情况及严重性，帮助患者家属改变与患者的相处方式及沟通方式。取得家属的积极配合，并通过家属了解患者的心理状态以及时作出护理方案的调整。护理人员和家属应该设身处地地为患者着想，体谅患者的处境，疏解患者的不良情绪。努力为患者创造一个轻松安静和积极的环境，护理人员和家属应该多陪伴与鼓励患者，尽量让他们重建战胜病魔的信心，当他们有任何需求时都应该尽量给予他们帮助，满足他们。2.2.7并发症的预防护理血栓预防性护理：该患者进行了门静脉修补术，容易导致术后门静脉血栓形成。患者术后遵医嘱使用低分子右旋糖酐预防血栓形成，采用静滴低分子右旋糖苷，以降低患者术后的血液粘稠度，故护理期间应注意监测患者患者出凝血时间及血小板含量。在这期间还应注意观察患者有无肠粘膜供血不足、腹痛、腹胀、大便颜色改变等情况。出血：出血一般发生在术后1-2天，由于胰十二指肠切除术手术创口大，门静脉血管重建容易导致患者静脉破裂出血，再加上术后使用低分子右旋糖酐预防血栓可诱发患者术后出血。故在此期间内，护理人员严密监测患者生命体征、腹部体征变化及引流液颜色和量的变化，并做好详细记录。该患者术后三天引流液均在700ml左右，术后1周拔除引流管。胆漏、胰漏：胆漏一般发生于术后2～9d,胰漏多发生在术后5～7d。术后应保持患者各腹腔引流管在位且通畅。护士应注意观察引流液的颜色及量变化，一旦出现黄绿色胆汁样液体引流出，及时报告上级医师并遵医嘱处理。此外，还应注意保持患者胰液引流通畅，并注意手术切口周围皮肤的变化，如发现有消化液样液体从切口敷料处或引流管口处流出，应保持患者局部皮肤的清洁,涂氧化锌软膏等保护皮肤。该患者术后无胰漏、胆漏发生[14-16]。血糖异常：由于胰腺的切除对患者血糖调节的影响较大。术后护理人员常规监测患者血糖变化，并告知患者引起血糖波动会异常的原因，指导患者防止低血糖及低血糖发生时的应激处理。2.3出院指导患者在出院时，护理人员需要教育患者家属及患者，保证患者在出院回家后进行规律、健康、积极的生活。安静、舒适的修养缓解和充足的睡眠与休息有助于患者术后的恢复。规律且合理的饮食以多热量、多维生素、低脂肪和合适的蛋白质为主，还要保证清淡、易消化，符合患者的胃肠道情况及避免对血糖造成严重影响[16]。进行适量的体育锻炼，有助于保持良好的心情、提高免疫力和促进病情的恢复。遵医嘱按时到医院进行化疗及放疗。每个月定期复查，身体出现任何不适症状及时就诊。患者家属需要给予患者充分的安慰与陪伴，不间断地鼓励与开导患者，让患者始终保持积极的心态，战胜疾病的信心3.小结胰十二指肠切除术（PD）是胰腺头部肿块合并有胆管下端或十二指肠梗阻的胰腺癌患者首选的治疗方法。尽管手术技术和围手术期管理有所改善，但术后并发症如腹腔内出血、胰漏、胆漏、腹腔内感染等仍然影响着约三分之一的患者预后，良好的术前准备和术后恢复能改善患者术后的生活质量、避免术后并发症发生、增强功能恢复、降低住院时间。此外，在该例患者的护理反应了癌症患者护理中“人文关怀”的重要性。在恶性肿瘤患者的治疗期间，除了必须实施的强制性护理措施之外，护理人员在对患者实施护理措施或交流过程中应尽量尊重患者的人格、性别等，尽量考虑患者及其家属在护理的相关意见，并根据患者的实际情况进行考虑，对护理问题进行综合性的分析，给予患者平等的对待，使患者得到真正的尊重，从而有良好的心理状态，提高患者的依从度。所以，在今后的护理工作中应着重关注患者本身，给予患者个性化的优质护理，优质的护理不仅要的患者实施个性化的护理设计还应主动提升护理人员的自身素质及知识储备，从而能为患者提供更好的服务，帮助患者尽快恢复，提高生活质量。参考文献[1]VollmerJrCM,LewisRS,HallBL,etal.EstablishingaquantitativebenchmarkformorbidityinpancreatoduodenectomyusingACS-NSQIP,theaccordionseveritygradingsystem,andthepostoperativemorbidityindex.AnnSurg.2015;261:527e536.[2]中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组．结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)［J］．中华消化外科杂志，2015，14(8):606－608．[3]魏杨辉，黄耀，张卫星，等．快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围手术期管理中的价值［J/CD］．中华临床医师杂志:电子版，2015，9(9):1549－1553．[4]魏杨辉，黄耀，张卫星，等．快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围手术期管理中的价值［Ｊ］．中华临床医师杂志：电子版，2015（9）：1549-1553．[5]马路，折占飞，杨秀峰，等．快速康复外科理念在胰十二指肠切除术３０例分析［Ｊ］．中华普外科手术学杂志：电子版，2015，9（4）：256-258．[6]李民，王新波，王思珍，等．加速康复外科理念用于胰十二指肠切除术临床研究［Ｊ］．中国实用外科杂志，2015，35（8）：863-866．[7]李向阳，赵鑫，郑鹏，等．加速康复外科在胰十二指肠切除术中的应用［