1例胰十二指肠切除术后合并胃瘫的个案护理

1例胰十二指肠切除术后合并胃瘫的个案护理【摘要】目的摘要：近年来,胃瘫（PGS）已成为胰十二指肠切除术（PD）术后常见的并发症之一,胃瘫对患者的生活质量有非常严重的影响,胃瘫会导致患者的心理和经济负担加重，还会延长患者的住院时间。1]胃瘫发生后的护理措施，包括了胃肠减压护理及心理护理尤其重要，遵医嘱用促胃动力药物，辅助中医穴位治疗，患者在这些综合治疗及有效的护理干预后，取得了非常好的效果并康复出院。结论，一旦发现胰十二脂肠手术术后发生胃瘫应该立即对胃瘫进行诊治，并及时采取有效的护理措施。【关键字】胰十二脂肠切除术后；胃瘫；护理措施胃瘫是指腹部手术后继发的非机械梗阻因素引起的以胃排空延迟，为主要症状的胃动力紊乱综合征，胃瘫是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见的并发症之一，一旦发生胃瘫，通常会持续很长的一段时有时数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效治疗方法。1资料1.1病例介绍患者男，70岁，老年病人，患者与半年前无明显诱因下出现黑便，逐至当地医院住院诊治，行胃镜检查提示肠降部占位，病理提示（十二指肠降部）胃肠道间质瘤；患者3月份开始服用格列卫，黑便症状未见明显好转，2020-5-12在当地医院行CT示1，十二指肠降段肿块病变，较前增大；2，右肝占位病变，考虑转移瘤？淋巴瘤？较前明显增大；2020-5-25胸部CT（全景）提示两肺泡性气肿伴多发小肺大泡，两肺散在多发慢性炎性病变和炎症后遗症；2020-5-25血常规白细胞6.75/L，中性粒细胞64.6%，淋巴细胞20.9%，门诊以“十二指肠间质瘤，肝转移癌”于2020-5-27收入我科入院后查体；体温36.3度，脉搏74次／分，呼吸18次／分，，收缩压116mmHg，舒张压53mmHg，予二级护理，半流质，2020-5-28辅助检查示红细胞计数：2.89，Hb：67.0g／L，白蛋白：25。2g／L，前白蛋白：41mg／L，皮肤无黄染，腹部无疼痛，闷涨感，予红细胞400ml静滴，输血前予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射。2020-5-29今辅助检查：粪隐血：+++，总蛋白：48.9g／L，白蛋白：25.2g／L，异常凝血酶原：28mAU／mL，间接胆红素：4.6umol/L，血小板计数：318.总胆红素：8.5umol／L，直接胆红素：4.8umol／L，红细胞计数：2.90，癌胚抗原：2.8ug／L，血红蛋白：67.0g／L，糖类抗原199:73.1U／ml，球蛋白：23.7g／L，前白蛋白：43mg／L，甲胎蛋白:2.3ug/L，丙氨酸氨基转移酶：5.2U／L,天门冬氨酸转移酶：13U／L,糖类抗原125:186.8U／ml，凝血酶时间：17.7S，纤维蛋白原：2.07g／L，乙肝e抗体定性：阳性，乙肝核心抗体定性：阳性，PT：13.4S，国际标准化比值：1.12，WBC计数：4.2，部分凝血酶原时间：34.9S，B型钠尿肽（BNP）：31.6g／L，初步诊断1.十二指肠间质瘤。2.肝转移癌，3.中度贫血。4。肺气肿。5.肺大泡收入我科，2020-6-11在全麻下行右肝肿瘤切除，胰十二指肠切除。术中肝右后叶下段间直径约为20cm肿块，十二指肠降段扪及直径约为10cm肿块，胆囊肿大，胆总管轻度扩张，肝门阻断月15min后切除右肝病灶，术中出血约500ml，输液2500ml，输注红细胞5个单位，血浆1200ml，20%白蛋白300ml，术后留置监护室次日早上返回病房，带回颈静脉一根刻度为10cm，胃管75cm，双套，双套管（右），单腔管（左），尿管个一根，镇痛泵，腹带加压包扎，患者术前一般状况较差，手术创伤较大，术中出血较多，术后加强抗感染（哌拉西林他唑巴坦）治疗适当延长抗生素使用，加强保肝（谷光甘肽），抑制胃酸（奥美拉唑或口服办妥拉唑），抑制胰腺分泌（奥曲肽），促进排痰（溴已新），止血（血凝酶，卡罗磺钠），营养支持（氨基酸，白蛋白），利尿（托拉塞米）等治疗。患者病情平稳，生命体征平稳，神志清，腹部情况好无渗出。1.2临床表现及诊断2020.6.11手术，患者术后第一天胃管引流100ml胃液，2020.6.16拔除胃管2020.6.20进食半流，患者下午呕吐出500ml黄褐色胃内容物，进行静脉营养2020.6.22中午患者呕出600ml黄褐色胃内容物2020.6.23患者下午呕出黄褐色胃内容物500ml，置入胃管一根刻度胃55cm，引出墨绿色的胃内容物350ml2020.6.24胃肠动力差，营养差，内镜下行三腔营养管置，刻度为70cm，胃管于检察中拔除2020.6.30改流质饮食，胃肠减压夹闭密切关注患者生命体征的变化，及时对症处置2020.7.3改半流饮食2020.7.6三腔喂养管拔2020.7.11出院胰十二指肠切除术术后胃瘫综合征（postsurgicalgastroparesissyndrome,PGS）又称胃排空延迟,残胃无力、其特征为胃排空延迟或胃排空障碍[1],系消化道术后出现的以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病,是胃癌术后和胰十二脂肠切除术术后常见的并发症之一,术前存在幽门梗阻、术后腹腔感染、术后高血糖水平和围手术期贫血低蛋白者尤其易发生于毕Ⅱ式远端胃癌根治性大部分切[2]。2.1胃肠减压的护理1.保持胃液引流通畅严密观察病情变化，加强对患者巡视，尤其是没有家属陪同和夜间。胃管应做好标识，做记号，妥善固定导管，避免因为呕吐或者活动使胃管脱出，尤其是在夏季夜晚。胃确保胃管是否通畅，可以用注射器回抽，如果发现回抽受阻，考虑胃管可能发射堵塞，用注射器抽生理盐水反复冲洗，或用NaHco3冲洗，带气泡的可乐，实在不行用导丝，但在用导丝前应测量好所需的长度以免损伤胃黏膜。负压球一定要低于身体部位，以利于胃液引出，发现胃管抽吸不出来胃液，但能打入液体，则考虑胃管前端小孔贴住胃壁，可稍微转动改变位置，让胃管前端小孔不紧贴于胃壁。如果患者呕出或者拔除胃管，则应告知医生，遵医嘱重新放置。要保持口腔清洁，做好口腔护理，每天清洁口腔2-3次。2.引流液的观察倾倒时引流液或者更换负压球时用止血钳夹住胃管离衔接口5-10cm，换好负压球把负压球按到最小，防止空气进入胃内导致胃肠腹胀。查房时因当及时观察引流液的量以便及时的倾倒引流液，时刻注意观察引流液的颜色，胃液通常是草绿色性质，若胃液若是血性，暗血性，可能有活动性出血，一次引流出的量较多，或发现别的异常及时报告医生。综上所诉，我科在胰十二指肠切除术后对胃管引流胃液的观察与护理是重要的，特别是观察胃液的颜色、量的发生尤为重要。3.适当活动患者术后应当适当的活动，活动的注意事项，从在床上坐开始，先做几分钟适宜后在站几分钟，再走，防止直立性低血压的发生；适当的下床活动，能够促进血液循环，增加食欲，恢复胃肠功能，防止肠粘连，腹胀，降低血栓发生的机率，患者咳嗽咳痰时，用手抱住伤口，协助咳嗽咳痰，减轻伤口张力，减轻疼痛，以防腹部感染。下床或坐起不出虚汗，心率无明显增加，面色无改变。手术后腹胀主要是因为术中，术后镇痛泵，手术，肠道功能下降，肠蠕动缓慢，腹腔肠粘连等原因，导致肠道功能受到抑制，肠道里积气出现不排气，部排便，这就是肠梗阻。早点下床活动可以促进肠道蠕动，促进排便，排气通畅，减少腹胀，增进食欲。下床活动后会感到轻度疲倦，可以解除紧张，焦率的情绪，有助于休息和入睡。4.做好基础护理多多关心患者，鼓励患者表达内心感受，给患者介绍成功案例，增加患者战胜疾病的信心。留置胃管的时间可能会比较长做每项操作前，做好病人的解释工作，鼻腔，咽部，口腔会出现干痛，是因为长时间的禁食，禁水会导致，因此，漱口4-5次／天，口腔护理显得十分重要2-3次／天，这样就能够湿润咽喉部，减轻不适。夏天由于鼻翼两侧皮肤分泌油渍较旺盛，固定胃管的胶带容易离开皮肤，每班应更换胶布1次，胶带撕下后，一只手扶住胃管，一只手用湿手巾轻轻擦拭鼻部的油渍和胶带，更换黏贴位置，以利于皮肤的恢复。提高患者的舒适度，皮肤保持清洁干燥，做好口会护理，减少感染的发生。以防并发症的发生。心理护理病人多次反复询问什么时候能拔除胃管，等问题。耐心的解释胃肠减压的目的和病情需要的必然性，讲解成功案例来消除其负面情绪，增加患者的信心，全力配合医生的治疗。注意用安慰的治疗性语言疏通病人的思想，鼓励患者多与身边的人交谈，说出自己的想法，告知患者家属尽可能的陪伴患者，减缓患者紧张心理。呕吐的护理患者一旦发生呕吐，患者因坐位或者去枕头，头偏向一边，防止误吸，呕吐后，应该告知患者要放松，深呼吸，及时清除呕吐物，用生理盐水，温水或者漱口水彻底漱口，及时清理被污染的床单被套，更换被污染的床单，被套，衣物，擦身，及时处理呕吐物。开窗通风，保持室内空气流通，消除异味。呕吐时牵涉伤口引起疼痛，可以用腹带或者手抱住伤口，减轻伤口张力，从而减轻疼痛。及时用容器接纳呕吐物，询问患者的感觉，同时安慰患者，密切观察患者的身体体征，引流管的量，颜色。2.2营养支持治疗胰十二指肠切除术术后，为了长好伤口，加快肌肉，细胞的修护，机体处于高代谢状态，患者长期禁食，禁水，因此早期应强调肠外营养十分的有必要，不仅可以改善患者的营养状况，因为禁食，禁水，胃壁得到休息，加快恢复胃壁功能。一般肠外营养（卡文）肠内营养（瑞代），有利于加快肠道功能恢复和稳定，经济负担小。术后发生胃瘫综合征的营养支持及治疗方法。方法回顾并分析我院普外科收治的62例术后胃瘫综合征患者的临床资料。结果患者出现症状时间为术后4～18d，平均（7．5±1．1）d。所有患者给予腹部理疗及心理干预，给予胃肠减压、应用促胃动力药物、肠内外营养支持等，1例再次手术切除全胃，1例行经皮内镜下胃／空肠造口术治疗。治疗过程中无死亡病例，所有患者均于发病后6～45d，平均（20．1±2．7）d后恢复胃功能。结论外科手术后发生胃瘫的原因是多种多样的，一般治疗可采用肠内加场外营养支持和使用促胃动力药物为主要手段的个体化治疗，行保守治疗，一般情况下患者能自愈。如若再次手术，加重患者经济负担和心理负担，增加治疗风险[4]。2.3药物及辅助治疗一日三次经三腔喂养管注入胃肠动力药物，盐酸甲氧氯普胺10mg3/日肌注，新斯的明1mg2/日肌注，维生素B11/2日肌注，维生素B121/2日肌注，必要时并辅以针灸同步治疗。由于不同药物的作用机制不同，增加胃动力药物如：吗丁啉、四磨汤由胃管内注人，新络纳由从鼻肠管内注人，少部分患者在注入促进胃动力药物时可能会出现一些不适的胃肠道不良反应，但症状一般不严重且短暂，应向患者做好解释工作，让患者能积极配合治疗。2.4心理护理术后（PGS）病人抑郁、焦虑程度及其影响因素。方法选取2011年1月至2013年10月甘肃省人民医院普外科和靖远县人民医院普外科上腹部手术后发生PGS的病人62例,采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）对病人进行测查,将测得的数据与中国常模进行比较,并回顾病例资料分析其影响因素。结果PGS病人SDS、SAS评分均高于中国常模组,差异有统计学意义（P〈0.01）。62例PGS病人中发生抑郁49例,焦虑53例。单因素分析结果显示,病程〉2个月、术后出现腹腔感染、术前存在流出道梗阻及发生并发症是PGS病人发生焦虑、抑郁的影响因素（P〈0.01）;logistic多因素回归分析显示,病程〉2个月、术后出现腹腔感染、术前流出道梗阻及发生并发症是PGS病人抑郁、焦虑的独立影响因素（P〈0.05）。结论PGS病人存在明显的抑郁和焦虑情绪,病程〉2个月、术后腹腔感染、术前流出道梗阻以及发生并发症是其独立影响因素;建议在治疗PGS病人时采取心理干预,促进病人早日康复[5]。大部分患者患病后心理负担比较重，手术后心理压力仍然比较大，帮助他们建立战胜疾病的信心。患者了解与胃瘫相关的基本知识，消除对立情绪，病情逐渐好转。文献报道胰十二脂肠切除术后胃瘫的发生率为10%-30%。65岁以上年龄组胃瘫发生率14.29%（6/42）明显高于65岁以下年龄组2.74%（2/73），说明高龄病人更容易在胰十二脂肠切除术后出现胃瘫。结论胰十二指肠切除术术后，因胃肠的交感神经动性增强，延迟了胃的排气，排便，抑制了胃的肌电活动，再加上饮食形式的改变，营养不良等因素，均能使胃排空延迟，应当加强患者的心理护理，并给予肠内营养支持，严格保守治疗和精心护理，定时监控，胰十二脂肠切除术术后并发胃瘫应当采取了相应的护理措施经，取得了很好的临床效果。该病人经过3周的治疗后。参考文献[1]杨东东,李媛媛,何琨,等.中西医结合治疗胃癌术后胃瘫综合征体会[J].河北医