300例CAD合并抑郁患者探析

300例CAD合并抑郁患者探析摘要目的：（1）探索患者密集电话咨询护理项目(intensivetelephonecareprogram，ITCP)对CAD合并抑郁患者的抑郁缓解作用；（2）探索ITCP、抑郁对患者无心血管事件(majoradversecardiovasculareventMACE)期的作用。方法：本项随机对照研究连续纳入300例CAD合并抑郁患者。患者入组后采用区组随机化方法按1:1比例将患者随机分入ITCP组(N=150)和对照组(N=150),同时记录患者的基线资料。所有入组患者均依据自身疾病状况接受CAD常规治疗和护理。本研究共包含两个阶段:阶段一:为期12个月的干预阶段，于患者出院前一周开始干预至出院后第12月底结束;阶段二:无干预的长期随访阶段，于12个月的干预结束后开始直至患者死亡或研究终止(终止日期为2018年12月31日)。干预方式如下:在阶段一，ITCP组患者接受12个月的TTCP，对照组患者接受每月一次的电话随访。在12个月的干预阶段，采用医院焦虑抑郁量表一抑郁评分(HospitalAnxietyandDepressionScale-depression,HADS-D)和祖恩氏抑郁自评量表(ZungSelf-ratingdepressionscale,SDS)两个量表分别在入组前(M0)、研究开始后第3个月(M3)、第6个月(M6)、第9个月(M9)和第12个月(M12)对患者的抑郁病情进行评估。最后随访日期为2018年12月31日，中位随访时间为44.0个月(范围:5.0-59.0月)。结果：（1）ITCP组在M9(P=0.044)和M12(P=0.016)的HADS-D评分及评分的差值(M12-M0)(P<0.001)均显著低于对照组，且M12时，ITCP组由HADS-D评定的抑郁患者比例显著低于对照组(P=0.002)。类似的，ITCP组M9(P=0.015)和M12(P=0.007)的SDS评分，以及SDS评分的差值(M12-MO)(P=0.004)与对照组相比显著降低，同时，M12时由SDS评估的抑郁患者比例在ITCP组中显著低于对照组(P=0.011)。（2）关于两组患者的无MACE期，ITCP组的无MACE期显著优于对照组((P=0.010)。（3）采用HADS-D评估，M12时抑郁患者的无MACE期与M12时无抑郁的患者相比较差(P=0.010)，采用SDS评估时，M12时抑郁患者的无MACE期与M12无抑郁的患者相比同样较差((P=0.002)。随后，M12时患者由HADS-D评估的抑郁程度越重(P<0.001)，无MACE期越差;同样，M12时患者由SDS评估的抑郁程度越重，无MACE期也越差((P=0.007)。（4）将ITCP组和对照组患者根据HADS-D和SDS评分分为M12时ITCP组无抑郁患者、ITCP组抑郁患者、对照组无抑郁患者和对照组抑郁患者，发现，采用HADS-D评分，无MACE期在ITCP组无抑郁的患者中最优，其次为M12时ITCP组抑郁患者和对照组无抑郁患者，M12时对照组抑郁患者的无MACE期最差((P=0.009);另外，ITCP组无抑郁患者的无MACE期显著优于其他患者((P=0.002)。采用SDS评分时，M12时ITCP组无抑郁患者的无MACE期最长，其次为ITCP组抑持续郁的患者和对照组无抑郁患者，对照组抑郁的患者的无MACE期最差((P=0.004);同样，根据SDS评分，ITCP组无抑郁患者的无MACE期显著优于其他患者(P=0.001)。结论：（1）ITCP在CAD合并抑郁患者中的抑郁缓解效果显著优于接受一般护理的对照者;（2）ITCP组患者的无MACE期显著优于对照组的患者，表明ITCP或许与一般护理相比可以延长患者的无MACE期;（3）经过12个月的护理干预，抑郁以及较重的抑郁程度和患者较差的无MACE期显著相关，表明CAD合并抑郁的患者经过护理干预后抑郁未缓解，或者抑郁程度仍然较重，可能对患者的无MACE期产生不利的效应;（4）经过12个月的护理干预，经ITCP护理干预后无并抑郁的CAD患者的无MACE期是最优的，表明ITCP是一项值得推荐使用的护理干预项目，不但可以缓解CAD合并抑郁患者的抑郁状况，同时还有利于延长患者的无MACE期。1.前言1.1背景及意义1.1.1背景心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)己经成为世界范围内的主要致死原因之一，据报道，全世界每年10万死亡病例中有205例死于CVD[1]。同时，由于一些常见的CVD风险因素的增加，尤其是人口老龄化的扩大，有流行病学研究预测，世界范围的CVD患病率还会进一步上升[2]。在中国，CVD同样是造成病死和早逝的主要原因之一，由CVD造成的病死人数占中国总病死率的40%[3]。鉴于目前己被认证的CVD风险因素包括高血糖、血脂异常和肥胖，而随着中国经济的发展和人群生活方式的改变，这些风险因素在人群中处于不断上升的趋势，因此也造成了中国CVD发病率和患病率的上升[4]。另外，中国CVD的主要特点之一是动脉粥样硬化性CVD造成的医疗负担的不断上升，有研究报道，2016年有24万人死于冠状动脉粥样硬化性CVD，占总CVD病死率的61%以及中国总病死率的25%，其中缺血性心脏病(ischemicheartdisease，IHD)和缺血性中风病死率的上升是造成动脉粥样硬化性CVD病死率上升的主要原因[4]。冠状动脉疾病(coronaryarterydisease,CAD)是最常见的一类CVD，由冠状动脉粥样硬化导致的心肌供血不足造成的心肌缺血、缺氧甚至坏死引起[5]。CAD的发病机制与炎症、心血管重塑等密切相关，根据目前的研究，其中主要的病理机制包括血管内皮重塑、炎症浸润、心肌缺血和再灌注中冠状动脉微血管功能异常和重塑导致以及心肌再灌注后的重塑等[6]。目前CAD主要依赖于冠状动脉造影，同时结合患者的临床表现以及一些实验室生化指标等进行诊断，其中冠状动脉造影是CAD诊断的金标准。至于CAD的治疗手段，其主要治疗目标是缓解患者的心绞痛症状以及预防心肌梗死和过早死亡，目前临床上CAD的治疗方式包括针对心绞痛的控制和防止斑块继续进展的药物治疗，治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,以及手术PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。然而，除了治疗CAD疾病本身，治疗并发症也是CAD临床管理的重点之一，CAD患者中常见的并发症通常包括，糖尿病、卒中、肾病以及心衰等[7-10]。例如，作为CAD常见的并发症，高血压和慢性肾病在近期被报道和CAD患者PCI术后的无心血管发生率、病死率显著相关，且同时合并高血压和慢性肾病的CAD患者PCI术后的心血管事件发生率和病死率与仅合并高血压或慢性肾病的患者相比最高[11]。此外，神经系统相关并发症在CAD患者中发病率同样较高，例如，近期的一些研究报道，认知障碍在CAD患者中高发，认知障碍即患者的感知、记忆、说话、思考、做决定以及解决问题的能力，与此同时也有研究发现CAD与大脑功能损伤直接相关[12]。这类并发症同样对患者的预后具有不良的影响，而抑郁就是其中一种。在CAD管理的并发症研究领域，科学家们早就认识到心理因素在CAD患者中发病机制、治疗以及预后中的重要性。精神障碍和CAD之间可以相互作用，据以往的研究报道，不但CAD患者中精神障碍的发病率较高，同时CAD的发生率在精神障碍患者中明显高于正常人群。在所有的精神障碍中，抑郁症是一种临床表现为意志力丧失的常见的一种心境障碍，表现为持续疲劳和情绪低落等，在CAD患者中，催患抑郁症的患者约占患者总数的25%-40%，比一般人群的患病率高很多倍[13,14]。近年来，在CVD中，探索患者中神经体统相关并发症及其对患者预后的研究越来越多，其中也包括在CAD患者中进行的，以及针对抑郁的研究。压力是导致抑郁的主要原因，研究表明患有重度抑郁症患者具有应对压力的神经体液系统紊乱，包括皮质醇和去甲肾上腺素失调[15]。同时，交感神经紧张是抑郁症患者的常见病理现象，也有研究表明交感神经紧张是造成CAD患者死亡率上升的风险因素[16]。另外，导致抑郁的主要因素，压力和紧张，也被报道在CAD患者中可以诱导心肌梗死的产生[17,18]。并且精神压力引起的心肌缺血发生时常常不伴随疼痛，而且可以发生在没有冠状动脉病变的心肌中，且被报道与血管痉挛和末梢血管收缩相关。目前为止，精神压力引起的心肌缺血被认为是抑郁导致CAD的发生以及促进CAD进展的主要病理过程，但具体的机制尚不明确，还需要更多的实验的大型研究的证实。由于抑郁在CAD患者中较为高发，因此近年来越来越多的研究旨在探索抑郁与CAD的联系，以及抑郁对于CAD患者预后的影响。一项近期的横断面研究表明，在研究中的168名CAD患者中，27.4%的患者符合焦虑的评估标准(采用医院焦虑与抑郁量表评估)以及23.8%的患者符合抑郁的评估标准，且两者的评分正相关。另外一项同样是近期的研究表明，患有重度抑郁的患者汉密尔顿评分、收缩压、平均血压和白介素6Cinterleukin,IL-6)的水平显著高于正常对照者，并且持续患有中度至重度抑郁的患者收缩压、舒张压、平均血压，IL-6水平、左脉搏传导速度以及平均脉搏传导速度均显著高于正常对照者。另外一项研究显示，在149例CAD患者中(患者多为男性、己婚、与家人同住、社会地位较低)，抑郁症状的发生率为26%。这些研究都表明，抑郁症状以及抑郁症在CAD患者中相较于普通人群更加高发，因此，为了改善患者的生活质量以及预后，更多的研究探索了抑郁是否会影响患者的体能、生活治疗、疗效以及期等。在过去的几十年中，己有一些研究表明抑郁作为CAD的并发症，与患者的预后相关。如近期的一项研究报道，抑郁是老年CAD患者心率失常的风险因素，另外一项研究报道，抑郁症状是CAD患者发生心源性碎死的预测因素，且是独立于其他临床风险因素的独立预测因素。另一项大型的队列研究的结果表明，在女性CAD患者中，并发抑郁患者进展为高风险CHD的比例与无抑郁患者相比显著升高(经年龄、收缩压和高密度脂蛋白水平校正后)。这些研究共同表明抑郁在CAD患者中似乎扮演着促进疾病恶化的角色，是改善患者生存的主要障碍之一，因此，早期发现CAD患者的抑郁并尽早干预对改善患者预后具有重要作用。1.1.2意义患者密集电话咨询护理项目(intensivetelephonecareprogram,ITCP)是一个基于电话咨询平台针对CAD并发抑郁的患者的护理项目，整个项目包含摄入性会谈、康复目标制定和电话咨询护理三大内容。其中摄入性会谈进行于患者出院前一周，由专职护士通过与患者亲切交谈，旨在评估并记录患者的整体精神卫生水平;康复目标制定则为根据摄入性会谈的结论出院前为患者制定的个体化康复目标，包括按时用药目标、健康饮食目标、运动目标和危险因素控制目标:最后一个内容电话咨询，是在患者出院后，由专职护士负责为患者进行电话咨询护理，包含一般状况询问、康复目标监督、心理疏导、放松训练和音乐治疗五个主要部分。因此，本研究的目的为，评估ITCP项目对缓解CAD患者中抑郁的作用，及其与患者预后的影响。1.2文献综述中国报道CAD合并抑郁的研究也越来越多。尤其对于发生心血管事件的患者，在发生心血管事件后，如心肌梗死，抑郁可在患者中持续数月甚至数年。CAD患者的精神压力往往较大，尽管这些精神压力会在主治医生对于发病机制以及治疗的讲解后缓解，但仍有较大一部分患者会面临催患抑郁症，因此在临床上观察CAD患者是否出现抑郁症状并及时干预非常重要。然而CAD患者的抑郁症状由于也常常是CVD的临床症状，往往很难被认为是与抑郁有关的，这其中包括疲劳和失眠等。因而常常由于对抑郁的临床表现的忽略，加之多数临床医生对抑郁的评估技能不足，以及多学科合作欠缺，CAD患者中的抑郁经常是诊断不足的。CAD属于病程长且疾病负担较重的疾病之一，因此大部分患者会在日常生活中产生负面的情绪，如抑郁和焦虑等，通常表现为无力感、注意力分散、易怒以及睡眠障碍等，尤其对于经济状况较差以及受教育水平较低的患者，以及A型人格的患者;另外，目前己有许多研究表明CAD患者的脑组织中普遍存在慢性缺氧的，其通常导致神经以及精神紊乱，其中也包括抑郁症状:比如，冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血和缺氧，而患者的心脏无法向大脑输送足够的血液，导致大脑供血不足，从而造成脑缺氧及脑功能异常;此外，CAD患者常伴有冠状动脉硬化和脑动脉硬化，从而导致脑血流量减少，随后造成大脑功能障碍;或者，CAD患者动脉血氧含量降低，从而通过影响心肺循环造成大脑缺氧和缺氧性精神症状;另外，对于心脏病发作或心肌梗塞的患者，其血压急剧下降，血液凝固并致脑血栓形成造成大脑缺氧和缺氧性精神症状。因此，CAD并发抑郁的患者越来越多。近年来，有越来越多的研究报道并发抑郁的CAD患者的生活质量与无抑郁症的患者相比降低，医疗费用增加以及预后更差。例如，关于患者的生活质量，一项近期的研究表明，并发抑郁的CAD患者与无抑郁的CAD患者相比，精神社会压力更大、工作能力丧失更多以及收入也更差。另外一项大样本的研究报道，CAD患者较低的患者健康评分(PatientHealthQuestionnaire-8,PHQ-8)与更高的心绞痛发生率、体能降低以及较低的疾病感知相关。关于CAD患者合并抑郁的治疗，目前主要包括抗抑郁药物治疗和心理社会干预。关于抗抑郁药物对CAD患者健康的长期影响，目前学术界还存在许多争议。一项由Maslej等人进行的meta分析表明，患者获得抗抑郁药物处方的频率在CAD患者中显著低于正常人群，更重要的在长期随访的调查结果汇总，几乎没有证据表明抗抑郁药物对改善CAD患者预后的作用。然而，尽管己经有一些研究表明抗抑郁药物可以改善CAD患者的抑郁症状，但更多的证据显示不可以随意增加对CAD患者的抗抑郁药物剂量，或联合应用多种抗抑郁药物对CAD患者的抑郁症进行治疗;当CAD患者中的抑郁症状没有得到满意的缓解时，应考虑患者是否还合并有其他的精神障碍或是否给与了患者足够的社会心理干预。因此，合理选择抗抑郁药物和创新替代治疗方法具有重要的临床意义。另外一个CAD患者中抑郁症的治疗方式是心理治疗。心理治疗可以激发CAD患者对抑郁症状缓解的渴望，这些治疗方式主要包括改善CAD患者的生活方式、认知行为治疗以及幸福疗法等等。认知行为治疗主要目的在于改变CAD合并抑郁的患者的想法、感受以及行为等以缓解患者的抑郁症状，而幸福疗法则侧重于通过干预患者的精神健康和生活方式预防不健康的心理行为、促进疾病的康复，从而达到降低患者由精神压力导致疾病的发生风险。药物治疗和心理治疗在CAD患者合并抑郁症的治疗中都发挥着重要作用，同时两者的联合治疗，如认知行为治疗和药物治疗的联合，可能会更加有效。此外，同时也应该考虑到由CAD引起的身体症状的治疗对缓解患者抑郁症状的重要性，如一些传统疗法，如化学药物氯毗格雷、阿司匹林和硝酸异山梨醋等，以及手术治疗如经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。然而最重要的是，大多数对抑郁症的干预，不管是药物还是心理治疗，都需要患者接受长期的治疗和辅助。因此，长期的病程及高昂的医疗费用亦严重降低了患者的生活质量。近年来，一项回顾性队列研究证实，抑郁和焦虑症状在稳定性CAD患者中发病率较高，且这两者的病程与患者的医疗费用显著相关。至于抑郁与CAD患者预后的关系，一项近期的队列研究的结果显示，较高的社会精神压力，包括抑郁症状、失去兴趣、独居和经济压力与稳定性CAD患者中更高的心血管相关死亡率相关。一项在中国进行的单中心横断面研究纳入了1934例行PCI后一年的CAD患者，分析并发抑郁对于患者二级预防的影响，他们的结果表明，抑郁可以通过影响患者的血脂水平、血糖水平、吸烟状况、身体锻炼的状况、身体质量指数以及用药请情况从而妨碍对CAD的二级预防。另外一项纳入了960例老年CAD患者的回顾性队列研究显示，在这些患者中抑郁症状以及较低的运动能力可以预测患者5年后的身体功能下降，而其他传统CAD的风险因素不能预测患者5年后的身体功能下降。在一项纳入了523例患有非阻塞性CAD患者的研究中，44%的患者表现出了持续性的胸痛，且D型人格与胸痛的发生显著相关(经年龄和性别校正后)，同时D型人格与非阻塞性CAD患者持续性胸痛之间的关联受患者负面情绪状态的影响，这其中的负面情绪包括抑郁和焦虑。因此为探索缓解或治愈CAD中抑郁的干预方法的研究也逐渐增多。一项纳入了125例稳定性CAD合并中毒到重度抑郁患者的回顾性队列研究显示，经过认知行为治疗(合并或不合并抗抑郁药物治疗)后，有61%的患者接受治疗16周后达到疾病缓解(汉密尔顿抑郁量表评估)，另外，该研究也显示，乏力以及虚弱不管在达到疾病缓解的患者中还是未达到疾病缓解的患者中均为最常见的临床表现，因此也提示乏力和虚弱即使在抗抑郁治疗成功的CAD患者中仍然发生率较高。一项纳入157例CAD合并抑郁患者的研究中，在经过认知行为干预(合并或不合并抗抑郁药物治疗)16周后，到达疾病缓解的患者为50%。1.3研究目的及目标目的：评估ITCP项目对缓解CAD患者中抑郁的作用，及其与患者预后的影响。目标：包括以下三个目标。（1）评估并记录患者的整体精神卫生水平；（2）根据摄入性会谈的结论出院前为患者制定的个体化康复目标；（3）在患者出院后，由专职护士负责为患者进行电话咨询护理。1.4关键词定义MACE：MACE包括心源性死亡、非致命的心肌梗死、血运重建。无MACE期定义为受试者入组直到发生MACE的时间。ITCP：ITCP是通过咨询专业的心理咨询师、护理专家、康复治疗专家以及CVD专家后制定的护理项目，由受过项目培训的护士(简称为“专职护士”）来主导实施。心血管疾病：心血管疾病，又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管（动脉、静脉、微血管），可以细分为急性和慢性，一般都是与动脉硬化有关。这些疾病都有着相似的病因、病发过程及治疗方法。冠状动脉疾病：血液经由两条主要冠状动脉进入心脏，并经由心脏肌肉表面上的一个血管网络，使心脏得到养分。胆固醇、脂肪沉积在动脉中形成，使通道变窄，这种情况被称之为动脉粥样硬化。在动脉流动的血液会形成一种血栓，将动脉阻塞起来。在生理或心理受到压力时，心脏会跳得快一些，需要更多的氧气及养分，这是冠状动脉在严重变窄或被阻塞时所无法应付的一种状况。结果造成了冠状动脉供血不足导致心绞痛或心痛。流向心肌的血液由于血栓阻塞了一条冠状动脉而突然大量减少，就会心脏病发作，称为冠状动脉硬化性心脏病。抑郁症：抑郁症是躁狂抑郁症的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少，迟缓为典型症状。抑郁症严重困扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，约15%的抑郁症患者死于自杀。世界卫生组织、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，抑郁症已经成为中国疾病负担的第二大病。

2.研究方法2.1研究设计类实验性研究2.2研究对象本项随机对照研究连续纳入2018年1月至2019年12月期间在西安市某三级人民医院就诊的300例CAD合并抑郁患者。纳入标准包括:①经冠状动脉造影确诊为CAD患者;②年龄满18周岁;③合并抑郁症状，抑郁的定义为:医院焦虑抑郁量表-抑郁评分(HospitalAnxietyandDepressionScale-depression，HADS-D)>8分，且祖恩氏抑郁自评量表(ZungSelf-ratingdepressionscale,SDS)评分>50分;④能够熟练使用手机或固定电话接听或拨打电话，并能够使用手机收发短信;⑤无认知功能障碍(例如老年痴呆);⑥除焦虑抑郁以外无其他严重精神疾病史(例如精神分裂症);⑦能够理解研究内容、独立完成HADS-D和SDS评估，且自愿参加本研究。排除标准如下:①合并神经系统疾病(例如帕金森病);②合并恶性肿瘤或其他恶性疾病;③伴随有难以控制的高血压、糖尿病等慢性疾病;④伴随有其他严重心脑血管疾病，经研究者评估不适合参加本研究的患者;⑤经研究者评估难以定期随访的患者;⑥孕妇及哺乳期妇女。本研究所有入组患者在研究开始前均己详细了解研究内容且签署知情同意书。2.3研究方法本项随机对照研究连续纳入300例CAD合并抑郁患者。患者入组后采用区组随机化方法按1:1比例将患者随机分入ITCP组(N=150)和对照组(N=150),同时记录患者的基线资料。所有入组患者均依据自身疾病状况接受CAD常规治疗和护理。本研究共包含两个阶段:阶段一:为期12个月的干预阶段，于患者出院前一周开始干预至出院后第12月底结束;阶段二:无干预的长期随访阶段，于12个月的干预结束后开始直至患者死亡或研究终止(终止日期为2018年12月31日)。2.4技术路径2.5资料分析采用SPSS22.0软件(IBM,Chicago,IL,USA)进行数据分析和处理，采用GraphPadPrism7.02软件(GraphPadSoftwareInc.,SanDiego,CA,USA)进行图片制作。定量资料采用均值士标准差(xts)形式描述，定性资料采用例次(百分比)形式描述。定量资料组间比较采用t检验:定性资料组间比较采用卡方(Chi-square)检验或Wilcoxon秩和检验。定量资料相关性采用皮尔森相关分析。生存曲线采用kaplan-Meier方法展示(评估事件时间的长度)，无MACE期组间比较采用log-rank检验。所有检验均为双侧检验，P<0.05表示具有统计学意义。

3.结果3.1一般资料ITCP组和对照组在年龄(P=0.902)、性别(女、男)(P=1.000)，BMI(P=0.911)、最高学历(小学及以下、高中、本科和硕士及以上)(P=0.393),吸烟(P=0.132)、高血压(P=0.119)、高血脂(P=0.343)、糖尿病(P=0.374)和CAD疾病史((P=0.699)方面均未发现显著差异。其中，ITCP组和对照组的平均年龄分别为62.8±8.6岁和63.0±1.0岁。ITCP组中女性患者和男性患者分别为45(30.0%)例和105(70.0%)例，对照组中分别为45(30.0%)例和105(70.0%)例。另外，两组的平均BMI分别为24.6±3.4kg/m2和24.6±3.2kg/m2。ITCP组中，最高学历为小学及以下、高中、本科和硕士及以上的患者人数分别为71(47.3)例、51(34.0%)例、21(14.0%)例和7(4.7%)例，在对照组中分别为63(42.0%)例、47(31.4%)例、32(21.3%)例和8(5.3%)例。同时，ITCP组和对照组中吸烟的患者分别为62(41.3%)例和75(50.0%)例。ITCP组中合并高血压、高血脂和糖尿病的患者分别为124(82.7%)例、96(64.0%)例和25(16.7%)例，对照组中分别为113(75.3%)例、88(58.7%)例和31(20.7%)例。两组中有CAD病史的患者分别为40(26.7%)例和43(28.7%)例。这些结果表明ITCP组和对照组的基线期信息匹配。至于两组患者的基线期抑郁信息，HADS-D评分((P=0.142),HADS-D评估的抑郁患者比例、HADS-D评估的抑郁严重程度((P=0.340),SDS评分(P=0.238),SDS评估的抑郁患者比例和SDS评估的抑郁严重程度(P=0.256)均没有差异。另外，Spearman分析显示，M0的SDS评分和HADS-D评分显著正相关(P<0.001,r=0.361)(图3-1)。这些结果表明，在基线期ITCP组和对照组患者的抑郁情况无显著差异，并且SDS评分和HADS-D评分评估患者基线期抑郁的一致性较好。图3-1M0时HADS-D评分与SDS评分的关联3.2ITCP对CAD患者中抑郁的缓解作用如表1所示，两因素重复测量方差分析表明，HADS-D评分在两间整体比较数值上有差异，但无统计学意义(P=0.066);随着时间推移两组HADS-D评分逐渐降低(时间效应)(P<0.001)，且时间和干预之间存在交互作用(P=0.014)。如表2所示，ITCP组和对照组的HADS-D评分在M0(P=0.142),M3(P=0.489)和M6(P=0.346)时均没有显著差异，但ITCP组在M9(P=0.044)和M12(P=0.016)的HADS-D评分及评分的差值(M12-M0)(P<0.001)均显著低于对照组。两组MO时由HADS-D评估的抑郁患者比例没有显著差异，均为100%(图1A)，同时M0由HADS-D评定的抑郁严重程度在两组中同样没有显著差异(P=0.340)(图1B)。M12时，ITCP组由HADS-D评定的抑郁患者比例显著低于对照组(P=0.002)(图1C)，但由HADS-D评定的抑郁严重程度(P=0.451)与对照组相比无显著差异(图1D)。如表3所示，两因素重复测量方差分析表明，SDS评分在两间整体比较有差异(P=0.019);随着时间推移两组SDS评分逐渐降低(时间效应)(P<0.001)，且时间和干预之间存在交互作用(P=0.029)。如表4所示，M0(P=0.238),M3(P=0.716)和M6(P=0.490)的SDS评分在ITCP组和对照组中相比没有显著差异，但M9(P=0.015)和M12(P=0.007)的SDS评分，以及SDS评分的差值(M12-M0)(P=0.004)在ITCP组中与对照组相比显著降低。MO时由SDS评估的抑郁患者比例(均为100%)(图2A)以及由SDS评估的抑郁严重程度(P=0.256)(图2B)在ITCP组和对照组中无显著差异。然而，M12时由SDS评估的抑郁患者比例在ITCP组中显著低于对照组(P=0.011)(图2C)，但M12时由SDS评估的抑郁严重程度在两组中无显著差异((P=0.750)图2D)。另外，SDS评分和HADS-D评分在M12正相关(P<0.001，r=0.241)(图3-4)。这些结果表明，ITCP项目在12个月后显著缓解了CAD患者的抑郁，且HADS-D量表和SDS量表在12个月时对患者抑郁的评估一致性较好。表1两组HADS-D评分整体分析(两因素重复测量方差分析)整体效应F值P值干预效应(整体组间比较)3.3860.066时间效应(各时间点比较)21.170<0.001交互效应(干预x时间)3.1350.014HADS-D：医院焦虑抑郁量表-抑郁。表2不同随访点两组HADS-D评分对比分析随访点HADS-D评分，P值ITCP组(N=150)对照组（N=150）M010.6±2.410.2±1.90.142M310.0±2.69.8±2.40.489M69.2±2.89.5±2.70.346M98.5±3.09.2±3.00.044M128.2±3.12.9±3.20.016M12-M0-2.3±2.7-1.1±2.9<0.001组间比较采用Student'st检验。ITCP：密集电话护理项目；HADS-D：医院焦虑抑郁量表-抑郁;：平均值±标准差。两组SDS评分整体分析（两因素重复测量方差分析）整体效应F值P值干预效应(整体组间比较)5.5270.019时间效应(各时间点比较)66.450<0.001交互效应(干预x时间)2.7120.029SDS：自我评估抑郁量表。表4不同随访点两组SDS评分的对比分析随访点HADS-D评分，P值ITCP组(N=150)对照组（N=150）M060.1±8.059.1±6.40.238M356.2±f8.156.5±6.00.716M653.7±8.054.3±7.00.490M951.4±8.153.6±7.50.015M1249.1±8.351.6±8.00.007M12-M0-11.0±11.0-7.4±10.30.004组间比较采用Student'st检验。ITCP：密集电话护理项目；HADS-D：医院焦虑抑郁量表-抑郁;：平均值±标准差。图1M0和M12时由HADS-D评估的抑郁患者比例以及抑郁严重程度图2M0和M12时由SDS评估的抑郁比例和抑郁严重程度图3M12时HADS-D评分与SDS评分的关联3.3ITCP组与对照组的无MACE期比较所有患者在干预后进一步随访，结果显示，ITCP组发生心源性死亡、非致命险自肌梗死和血运重建的患者例数分别为1(0.8%)，3(2.4%)和10(7.9%)，总MACE发生率为11.0%，对照组发生心源性死亡、非致命性心肌梗死和血运重建的患者例数分别为2(1.6%),5(4.0%)和21(16.9%)，总MACE发生率为22.6%o两组在心源性死亡(P=0.547)、非致命性心肌梗死(P=0.451)、血运重建(P=0.029)和MACE总发生率(P=0.014)方面均无显著差异。比较两组的无MACE期，结果显示，ITCP组和对照组患者的平均无MACE期分别为54.8月(95%CI:53.1-56.5月)和51.5月(95%CI:49.0-54.1月)，ITCP组的无MACE期显著优于对照组(P=0.010)(图4)。以上结果提示，ITCP或许可以延长CAD合并抑郁患者的无MACE期。图4ITCP组和对照组的累计无MACE期率比较3.4抑郁与CAD患者无MACE期的关联如图5所示，M0时无MACE期在采用HADS-D评估的轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁的患者中无显著差异(P=0.500)图5A)，类似的，无MACE期在由SDS评估的轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁患者中同样没有显著差异(P=0.318)(图5B)。另外，将患者分为在干预后的M12时抑郁患者和无抑郁患者并比较其无MACE期的差异，发现，采用HADS-D评估，M12时抑郁患者的无MACE期与M12时无抑郁的患者相比较差(P=0.010)(图6A)，类似的，采用SDS评估时，M12时抑郁患者的无MACE期与M12无抑郁的患者相比同样较差(P=0.002)(图6B)。随后，将患者分为M12时无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁后，发现，患者由HADS-D评估的抑郁程度越重，无MACE期越差(P<0.001)图7A)，同样患者由SDS评估的抑郁程度越重，无MACE期同样越差(P<0.001)(图7B)。这些数据表明，患者的无MACE期或许和干预后抑郁是否缓解以及抑郁的严重程度相关，即干预后抑郁以及较高的抑郁严重程度与CAD患者更差的无MACE期相关。图5.M0不同程度抑郁患者累计无MACE期率比较A.由HADS-D评估的M0不同程度抑郁患者累计无MACE期率比较B.由SDS评估的M0不同程度抑郁患者累计无MACE期率比较图6M12时有无抑郁患者的累计无MACE期率比较A.由HADS-D评估的M2有无抑郁患者累计无MACE期率比较B.由SDS评估的M0有无抑郁患者累计无MACE期率比较图7M12时不同抑郁严重程度患者的累计无MACE期率比较A.由HADS-D评估的M2不同程度抑郁患者累计无MACE期率比较B.由SDS评估的M0不同程度抑郁患者累计无MACE期率比较3.5ITCP干预后抑郁缓解与患者无MACE期的关联根据HADS-D和SDS评分，将ITCP组和对照组中的患者分为M12时ITCP组无抑郁患者、ITCP组抑郁患者、对照组无抑郁患者和对照组抑郁患者并比较他们间无MACE期的差异，结果显示，根据HADS-D评分，无MACE期在M12时ITCP组无抑郁的患者中最优，其次为M12时ITCP组抑郁的患者和对照组无抑郁的患者，M12时对照组抑郁患者的无MACE期最差(P=0.009)(图8A);因此，我们又将患者根据HADS-D评分分为M12时ITCP组无抑郁患者和其他患者，发现ITCP组无抑郁患者的无MACE期显著优于其他患者(P=0.002)图8B)。采用SDS评分时，M12时ITCP组无抑郁患者的无MACE期最长，其次为ITCP组抑郁的患者和对照组无抑郁患者，对照组抑郁的患者无MACE期最差(P=0.004)(图9A);同样，根据SDS评分，将患者分为M12时ITCP组无抑郁的患者和其他患者，结果显示，M12时ITCP组无抑郁患者的无MACE期显著优于其他患者(P=0.001)(图9B)。这些结果或许表明，ITCP不但对CAD患者的抑郁缓解效果较好，同时还可能通过缓解抑郁改善患者的长期生存。图8M12时ITCP和抑郁(由HADS-D评估)与累计无MACE期的关联M12时ITCP组无抑郁患者、ITCP组抑郁患者、对照组无抑郁患者和对照组抑郁患者间累计无MACE期的差异B.M12时MACE组无抑郁患者和其他患者间累计无MACE期的差异图9M12时ITCP和抑郁(由SDS评估)与累计无MACE期的关联A.M12时ITCP组无抑郁患者、ITCP组抑郁患者、对照组无抑郁患者和对照组抑郁患者间累计无MACE期的差异B.M12时MACE组无抑郁患者和其他患者间累计无MACE期的差异

4.讨论4.1ITCP在12个月干预后显著缓解了CAD患者中的抑郁许多问题，如抗抑郁药物的需血管副作用等。本研究通过在较大的样本量中，评估ITCP干预项目对CAD患者抑郁的缓解作用发现，经过12周干预，接受ITCP护理CAD患者的平均抑郁评分(HADS-D和SDS评分)均显著低于接受常规护理的患者，我们推测可能的原因如下:(1)ITCP中的摄入性会谈在制定干预计划前为患者做了整体评估，收集患者信息，为制定康复目标和个体化护理提供了依据，因此本研究中每个患者干预计划都是个体化的，这些计划更加能够根据患者的个体情况提供干预方案，如要考虑到患者的家庭、职业和经济状况等;因此这些干预计划对患者抑郁的缓解更加精准、有针对性，所以更加有效;(2)ITCP中的康复目标制定奠定了整个护理项目具有目的性的基础。康复目标包括按时用药目标、健康饮食目标、运动目标、危险因素控制目标，这些目标涵盖范围广泛，可以有目的性地对患者进行指导。如通过监督患者按时用药可以保证患者的症状减轻，从而减轻患者的疾病负担和心理负担，通过给患者制定运动目标并监督患者进行有规律的运动，可以改善患者的情绪，根据以往的研究，CAD患者有规律的运动可以显著减缓患者的精神压力，减轻患者的抑郁症状。(3)ITCP项目中的电话咨询护理，是频率较高的以电话为媒介的护理项目，于出院后第1-6个月每周一次，第7-12个月每两周一次，每次约60分钟，内容包括一般状况询问、康复目标监督、心理疏导、放松训练、音乐治疗，目的在于密切掌握患者康复情况、督促患者自我管理、提高患者依从性、及时提供指导和心理干预、呵护患者心理健康。进行咨询的护士均经过专业培训，因此在这一内容在专业化的基础上，全面地堆患者进行干预，效率更高。其中的干预内容经过相关专家制定，既专业又具有针对性。如一般状况询问和康复目标监督可以即使了解患者的一般情况和康复目标的执行情况，从而即使发现和预防问题的产生;心理疏导可以有效地针对患者在日常生活和治疗中遇到的心理问题进行干预，通过专业的谈话引导患者说出问题以及提供解决方案，从而减轻患者的心理负担;放松训练则能够通过类似冥想的方式，舒缓患者的紧张情绪，减轻患者的心理压力，近年来己有许多研究表明，放松训练/冥想可以恶意改善抑郁症状、提高患者的生活质量，不仅在抑郁症患者中，在其他疾病合并抑郁的患者中也同样有效;最后音乐治疗通过在每次咨询的最后播放舒缓优美能够放松身心的乐曲，使患者在轻松柔美的音乐中进一步放松身心，转移注意力，调节负面情绪，这种音乐治疗也同样被报道可以缓解抑郁情绪，或抑郁症状;(4)最后，本研究为一项基于电话的项目，这种方式可以减少患者由出门就趁产生的负担，这可能也为减少患者的心理精神压力和抑郁症状提供了帮助。4.2经ITCP干预在12个月时无抑郁的患者无MACE期显著优于其他患者长期以来抑郁症不仅作为常见的CAD并发症逐渐在临床上得到医生和患者的重视，更重要的是抑郁症还和CAD患者的预后密切相关，这种相关性表现在，己有许多研究报道催患抑郁症的CAD患者预后与无抑郁症的CAD患者相比较差。随着今年来研究的不断深入，研究发现抑郁对CAD患者预后的表现在许多方面，包括抑郁严重程度、抑郁的患病时间以及催患抑郁症的患者对抗抑郁治疗的应答，这些条件的恶化，如更加严重的抑郁以及较长的抑郁患病时间均与不良心血管事件的发生以及患者较差的无MACE期相关。一项近期的大型注册研究表明，该研究纳入了32345例初始无CAD的患者，经过长期随访发现，持续的重度抑郁和广泛性焦虑障碍均可以预测更高的CAD发病风险，然而重度抑郁和广泛性焦虑的缓解则与较低的CAD发病风险相关;他们的结果也表明抑郁不仅作为CAD的并发症，同样可能可以在正常人群中增加CAD的发病风险。一项回顾性队列研究纳入了189例CAD患者，包括90例合并有抑郁症的CAD患者和99例未合并抑郁症的患者，他们的线性回归分析表明抑郁与患者发生心率失常显著相关。另外一项大型队列研究将纳入的1928例有冠状动脉造影确诊的稳定性CAD患者，根据患者的抑郁量表评分分为四个等级(每个四分位数的患者为同一等级)，随后评估了不同抑郁等级与患者心血管相关死亡事件发生风险的关联，他们的结果表明，心源性碎死的发生率与患者的抑郁等级呈正比，并且抑郁等级最高患者的心源性碎死发生率是抑郁等级最低患者的4倍，在经过传统风险因子校对过后，抑郁等级最高患者的心源性碎死发生风险依然是