小肠憩室疾病的护理个案

小肠憩室疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女性，62岁，退休教师，因“反复脐周疼痛3月余，加重伴恶心呕吐2天”于2025年9月15日收入我院消化内科。患者否认高血压、糖尿病病史，有慢性支气管炎病史10年，否认药物过敏史，无手术外伤史。平素饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约800ml，排便习惯不固定，偶有便秘。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现脐周疼痛，呈间歇性隐痛，疼痛程度约3-4分（NRS评分法），无放射痛，与饮食无明显关联，休息后可缓解，未予重视。2天前疼痛加重，转为持续性胀痛，程度升至6-7分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及胆汁。无发热、腹泻、便血，无黄疸、胸闷气促。为求进一步诊治来院，门诊以“腹痛查因”收入院。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-15）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化（2025-09-15）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。淀粉酶55U/L（参考值0-96U/L）。C反应蛋白25mg/L（参考值0-10mg/L）。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-09-15）：未见膈下游离气体，小肠肠管轻度扩张，可见少量气液平面。腹部CT（2025-09-15）：空肠上段可见2个囊袋状突起，较大者约1.5-×1.2-，壁稍厚，周围脂肪间隙模糊，可见少许渗出影，余小肠及结肠未见明显异常，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见明显积液。3.内镜检查：胶囊内镜（2025-09-17）：空肠上段见2个憩室，黏膜充血水肿，较大憩室内可见少量食物残渣潴留，未见溃疡及出血灶，余小肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见异常病变。（五）诊断与病情分析根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为“空肠上段憩室炎”。患者腹痛加重伴恶心呕吐、肠鸣音减弱，结合CT示憩室周围渗出，提示憩室炎处于活动期，存在肠道梗阻的潜在风险。白细胞及中性粒细胞百分比升高、C反应蛋白升高，提示存在炎症反应。患者平素饮食不规律、饮水量不足、偶有便秘，可能是诱发憩室炎的因素之一。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与空肠憩室炎引起的肠道炎症刺激有关。2.恶心呕吐：与肠道炎症刺激胃肠道黏膜、肠道动力紊乱有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与进食减少、恶心呕吐、炎症消耗增加有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。5.知识缺乏：缺乏小肠憩室疾病的病因、治疗、饮食及预防复发相关知识。6.潜在并发症：肠道梗阻、憩室出血、穿孔。（二）护理目标1.患者疼痛缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者恶心呕吐症状减轻或消失，能正常进食。3.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，白蛋白水平稳定或升高。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握小肠憩室疾病的相关知识，能复述饮食及预防复发要点。6.患者未发生肠道梗阻、憩室出血、穿孔等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划针对以上护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用解痉止痛药物，给予腹部热敷或按摩缓解疼痛，指导患者采取舒适体位。2.恶心呕吐护理：观察恶心呕吐的频率、呕吐物的性质、量及颜色，遵医嘱使用止吐药物，呕吐后及时清理口腔，保持环境清洁，指导患者深呼吸缓解恶心感。3.营养支持护理：根据病情给予禁食、胃肠减压或流质饮食，遵医嘱给予静脉营养支持，监测患者营养指标变化，逐渐过渡到半流质、软食及普通饮食。4.心理护理：与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强患者信心。5.健康指导：向患者及家属讲解小肠憩室疾病的病因、治疗方法、饮食注意事项及预防复发的措施，发放健康宣教资料，定期进行知识提问与反馈。6.并发症观察与护理：密切监测患者生命体征、腹痛性质变化、排便排气情况、有无便血等，发现异常及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-09-15至2025-09-17）1.疼痛护理：患者入院时NRS评分6-7分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至4分。协助患者取屈膝卧位，给予腹部热敷（温度40-45℃），每次20分钟，每日3次。每2小时评估疼痛情况，记录疼痛变化。9月16日患者疼痛评分降至3分，改为按需使用解痉药物，继续给予腹部热敷。2.恶心呕吐护理：患者入院当日出现恶心呕吐2次，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，注射后1小时恶心症状缓解，未再呕吐。呕吐后及时协助患者漱口，更换污染床单，保持病房安静整洁，避免不良刺激。指导患者深呼吸，用鼻缓慢吸气，再用口缓慢呼气，每次10-15分钟，每日3次。9月16日起患者未再出现恶心呕吐。3.饮食与营养护理：入院初期患者腹痛、恶心呕吐明显，遵医嘱给予禁食、胃肠减压，妥善固定胃管，保持胃管通畅，记录引流液的性质、量及颜色。当日引流胃液约150ml，呈淡黄色清亮液体。遵医嘱给予静脉补液治疗，输入生理盐水500ml、5%葡萄糖注射液1000ml、维生素C2g、维生素B60.2g，同时给予复方氨基酸250ml、脂肪乳250ml静脉滴注以补充营养。监测患者电解质及血糖变化，9月16日复查电解质：钾3.9mmol/L，钠136mmol/L，氯99mmol/L，均在正常范围。4.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量T、P、R、BP一次，记录体温变化，患者体温始终维持在36.5-37.0℃。观察腹部体征变化，每2小时检查腹部压痛、反跳痛及肌紧张情况，监测肠鸣音变化，9月15日肠鸣音2次/分，9月16日肠鸣音恢复至4次/分。观察排便排气情况，患者入院当日未排便排气，9月16日下午出现排气，无排便。5.心理护理：患者因腹痛剧烈、对疾病不了解而感到焦虑，护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向其介绍主管医生、责任护士及病房环境，讲解疾病的诊断、治疗方案及预后情况，告知目前治疗措施的有效性，列举类似疾病治疗成功的案例。患者焦虑情绪逐渐缓解，能配合各项治疗与护理操作。（二）病情稳定期护理（2025-09-18至2025-09-22）1.饮食过渡护理：9月18日患者腹痛基本缓解，NRS评分2分，无恶心呕吐，肠鸣音正常，遵医嘱拔除胃管，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次50-100ml，每2小时一次。指导患者少量多次进食，避免过烫、过凉食物。患者进食后无不适，9月19日改为半流质饮食，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等，每日5-6餐，每餐150-200ml。9月20日复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，C反应蛋白10mg/L，炎症指标恢复正常。9月21日过渡到软食，如软米饭、鱼肉泥、煮软的蔬菜等，告知患者避免辛辣、油腻、粗纤维食物。2.营养监测与支持：每日监测患者体重变化，患者入院时体重55kg，9月22日体重54.5kg，体重无明显下降。复查血生化：白蛋白39g/L，较入院时略有升高，总蛋白66g/L，营养状况逐渐改善。停止静脉营养支持，改为口服营养补充，指导患者每日保证足够的蛋白质、维生素摄入，多食用新鲜蔬菜水果（制成泥状或切碎煮软）。3.健康指导：向患者及家属详细讲解小肠憩室疾病的相关知识，包括病因（如饮食中膳食纤维不足、肠道动力异常、先天因素等）、临床表现（腹痛、恶心呕吐、腹胀等）、治疗方法（药物治疗、饮食调理、手术治疗指征等）。发放健康宣教手册，指导患者掌握饮食要点：每日饮水量保持在1500-2000ml，多吃富含膳食纤维的食物（如燕麦、芹菜、苹果等），避免辛辣、刺激性食物，规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。告知患者保持大便通畅的重要性，避免便秘，可适当进行腹部按摩促进肠道蠕动。4.活动指导：指导患者适当下床活动，入院初期卧床休息，9月17日起协助患者在床上进行翻身、四肢活动，9月18日鼓励患者下床站立、缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。告知患者活动时避免剧烈运动，防止腹压增加诱发病情加重。（三）出院前期护理（2025-09-23至2025-09-25）1.病情观察与评估：患者腹痛症状完全消失，NRS评分0分，无恶心呕吐，饮食正常，每日排便1次，为成形软便，肠鸣音正常。复查腹部CT（2025-09-24）：空肠上段憩室壁增厚较前减轻，周围脂肪间隙清晰，无渗出影。各项实验室检查指标均在正常范围。2.出院指导：详细告知患者出院后的注意事项：①饮食护理：继续保持清淡、易消化饮食，逐渐增加膳食纤维摄入，避免生冷、硬、辛辣刺激性食物，规律进餐，避免饥一顿饱一顿。②生活习惯：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，每次30分钟，每日1-2次，以增强体质。③排便管理：养成定时排便习惯，避免便秘，如有便秘可适当食用蜂蜜、香蕉等，必要时遵医嘱使用缓泻剂，避免用力排便。④病情监测：告知患者如出现腹痛加重、恶心呕吐、便血、发热等症状，应及时就医。⑤用药指导：遵医嘱出院后继续服用益生菌制剂（如双歧杆菌四联活菌片）调节肠道菌群，每日3次，每次3片，饭后服用，服用1个月。⑥复查时间：出院后1个月来院复查，如有不适及时就诊。3.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其对疾病的认知程度及出院后的担忧，给予鼓励与支持，告知患者只要坚持良好的饮食和生活习惯，疾病复发率较低，增强患者出院后的信心。患者表示已掌握出院后的注意事项，无明显担忧，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期患者疼痛剧烈，通过遵医嘱及时使用解痉药物、配合腹部热敷及舒适体位指导，有效缓解了患者疼痛，减轻了患者痛苦。在疼痛评估方面，采用NRS评分法，每2小时评估一次，能准确掌握疼痛变化情况，为治疗方案调整提供依据。2.饮食过渡循序渐进：根据患者病情恢复情况，从禁食、胃肠减压到流质、半流质、软食逐渐过渡，严格遵循饮食护理原则，避免因饮食不当导致病情反复。在饮食指导过程中，耐心向患者及家属讲解饮食要点，确保患者能正确执行。3.并发症观察细致：密切监测患者生命体征、腹部体征、排便排气情况及实验室指标变化，及时发现病情变化，如肠鸣音减弱、炎症指标升高等，为医生调整治疗方案提供了及时准确的信息，有效预防了肠道梗阻等并发症的发生。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士主动沟通，给予心理疏导，介绍疾病知识及治疗成功案例，缓解了患者的焦虑，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教形式单一：在健康宣教过程中，主要采用口头讲解和发放手册的方式，形式较为单一，患者及家属可能存在理解不透彻或记忆不牢固的情况。对于老年患者而言，接受知识的能力相对较弱，单一的宣教方式效果有限。2.排便管理指导不够深入：虽然告知患者保持大便通畅的重要性，但在具体的排便训练方法、如何选择合适的膳食纤维食物等方面指导不够详细。患者出院后可能在实际操作中遇到困难，影响排便管理效果。3.出院后随访计划未完善：出院时告知患者复查时间，但未建立系统的出院后随访计划，无法及时了解患者出院后的饮食、生活习惯及病情变化情况，不利于对患者进行持续的健康指导和病情监测。（三）改进措施1.丰富健康宣教形式：采用多样化的健康宣教方式，如制作图文并茂的宣传海报、拍摄短视频、组织小型健康讲座等，结合患者的年龄、文化程度选择合适的宣教方式。对于老年患者，可采用重复讲解、提问互动的方式，加深其对知识的理解和记忆。同时，利用微xin群等线上平台，定期推送小肠憩室疾病的相关知识和饮食、生活指导，方便患者及家属随时查阅。2.深化排便管理指导：制定详细的排便管理指导方案，包括排便训练的具体方法（如每日固定时间排便、排便时集中注意力等）、不同膳食纤维食物的选择及摄入量（如燕麦、芹菜、火龙果等的每日推荐食用量）、缓泻剂的正确使用方法及注意事项等。通过实物展示、食谱举例等方式，让患者更直观地了解如何进行排便管理。出院前对患者及家属进行排便管理知识的考核，确保其掌握