胃先天性畸形的护理个案

胃先天性畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿小明，男，1岁，因“反复呕吐4月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后母乳喂养，4月前无明显诱因出现呕吐，初为进食后半小时内呕吐奶汁，不含胆汁，量约5-10ml/次，每日1-2次，家长未予重视。近1周呕吐频率增加至每日3-4次，量增多至20-30ml/次，偶含少量奶瓣，伴哭闹不安，进食量较前减少约1/3，体重增长缓慢，近1月体重仅增加0.2kg，为求进一步诊治来我院。（二）主诉与现病史主诉：反复呕吐4月余，加重1周。现病史：患儿4月前无明显诱因出现进食后呕吐，初症状较轻，家长未及时就医。近1周呕吐频繁，呈非喷射性，呕吐物为奶汁及奶瓣，无咖啡样物及胆汁。患儿精神状态尚可，哭闹时哭声响亮，尿量正常，大便每日1次，为黄色软便。查体：体重7.5kg（低于同年龄、同性别儿童第10百分位），身高72-（位于同年龄、同性别儿童第25-50百分位）。神志清楚，精神反应可，皮肤弹性可，前囟平软，眼窝无凹陷。心肺听诊未闻及异常。腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。（三）既往史、个人史及家族史既往史：无手术史、外伤史，无药物过敏史，无传染病史。个人史：出生后按时进行预防接种，生长发育较同龄儿稍迟缓。家族史：父母体健，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传病史。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L，血小板250×10⁹/L；血生化：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯98mmol/L，血糖4.5mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。2.影像学检查：腹部超声检查示：胃幽门部肌层增厚，厚度约4mm，幽门管长约18mm，内径约3mm，考虑先天性肥厚性幽门狭窄可能。上消化道造影检查：口服稀钡剂后，胃扩张明显，胃蠕动增强，钡剂通过幽门管缓慢，幽门管呈“线样征”，十二指肠球部充盈良好，余消化道未见明显异常。腹部CT检查：胃腔扩张，幽门壁增厚，增强扫描强化均匀，未见明显肿块影，腹腔内未见积液及肿大淋巴结。3.其他检查：胃镜检查：进镜至幽门部，见幽门管狭窄，黏膜充血水肿，通过困难，胃内见少量潴留液，胃黏膜光滑，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。（五）诊断与病情分析诊断：先天性肥厚性幽门狭窄。病情分析：患儿为1岁男性婴幼儿，反复呕吐4月余，加重1周，呕吐物为奶汁及奶瓣，无胆汁，体重增长缓慢，低于同龄儿正常水平。辅助检查中腹部超声提示幽门部肌层增厚，上消化道造影示钡剂通过幽门管缓慢，呈“线样征”，胃镜检查见幽门管狭窄，结合临床表现及辅助检查，先天性肥厚性幽门狭窄诊断明确。患儿目前存在轻度营养不良，需及时手术治疗解除幽门梗阻，改善进食及营养状况。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）营养失调：低于机体需要量与幽门梗阻导致进食减少、呕吐有关。（2）体液不足的风险与呕吐丢失体液有关。（3）家长焦虑与患儿病情及手术担忧有关。（4）知识缺乏：家长缺乏疾病相关知识及术前护理要点。2.护理目标（1）术前患儿营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增长。（2）患儿体液平衡维持正常，无脱水征象。（3）家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。（4）家长掌握疾病相关知识及术前护理要点。3.护理措施（1）营养支持：遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，满足患儿能量及营养需求。同时，在医生指导下，尝试少量多次给予稀释的奶汁喂养，观察患儿呕吐情况，如无明显呕吐，逐渐增加奶量及浓度。每日监测患儿体重，记录进食量、呕吐量，评估营养状况改善情况。（2）体液平衡维护：密切观察患儿精神状态、皮肤弹性、前囟及眼窝情况、尿量等，判断有无脱水征象。遵医嘱给予口服补液盐或静脉补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。记录24小时出入量，确保出入量平衡。（3）心理护理：与家长进行充分沟通，向其讲解疾病的病因、治疗方法、手术过程及预后，缓解家长的焦虑情绪。鼓励家长表达内心的担忧，给予针对性的心理疏导。介绍成功病例，增强家长对治疗的信心。（4）健康宣教：向家长讲解术前护理要点，包括饮食管理、体位护理、呕吐护理等。指导家长正确喂养姿势，避免患儿进食过快、过饱。告知家长术前禁食禁水时间及目的，以及术前各项检查的配合事项。（二）术后护理计划与目标1.术后急性期（术后1-3天）护理诊断（1）疼痛与手术创伤有关。（2）有感染的风险与手术切口及留置引流管有关。（3）体液不足的风险与手术创伤、禁食禁水有关。（4）清理呼吸道无效的风险与术后疼痛不敢咳嗽咳痰有关。2.术后急性期护理目标（1）患儿疼痛得到有效缓解，哭闹减少。（2）手术切口愈合良好，无感染征象，引流管通畅，无并发症。（3）患儿体液平衡维持正常，无脱水及电解质紊乱。（4）患儿呼吸道通畅，无肺部感染等并发症。3.术后急性期护理措施（1）疼痛护理：评估患儿疼痛程度，可采用FLACC疼痛评分法，根据评分结果采取相应的镇痛措施。如疼痛较轻，可通过安抚、抱抱、喂奶（遵医嘱）等方式缓解；疼痛较明显时，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液，并观察用药效果及不良反应。保持病室安静、舒适，减少外界刺激。（2）感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、性质、量。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。（3）体液平衡维护：术后禁食禁水期间，遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质及能量。密切观察患儿精神状态、皮肤弹性、尿量等，记录24小时出入量。待胃肠功能恢复后，逐渐恢复进食。（4）呼吸道护理：定时翻身、拍背，鼓励患儿咳嗽咳痰，如患儿因疼痛不敢咳嗽，可适当给予镇痛后再协助咳嗽。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。观察患儿呼吸、面色、血氧饱和度等，如有异常及时处理。4.术后恢复期（术后4天至出院）护理诊断（1）营养失调：低于机体需要量与术后胃肠功能未完全恢复，进食量不足有关。（2）知识缺乏：家长缺乏术后喂养及护理知识。（3）有皮肤完整性受损的风险与患儿出汗、大小便刺激有关。5.术后恢复期护理目标（1）患儿胃肠功能逐渐恢复，进食量增加，营养状况改善。（2）家长掌握术后喂养及护理知识，能正确照顾患儿。（3）患儿皮肤保持完整，无皮肤破损。6.术后恢复期护理措施（1）营养支持：术后胃肠功能恢复后，开始给予少量温盐水试喂，无呕吐后逐渐过渡到稀释的奶汁，从少量多次开始，逐渐增加奶量及浓度。观察患儿进食后有无呕吐、腹胀、腹痛等不适。每日监测体重，评估营养状况改善情况。（2）健康宣教：向家长详细讲解术后喂养知识，包括喂养的量、频率、温度、姿势等。指导家长观察患儿进食后反应，如出现呕吐、腹胀等异常情况及时处理。告知家长术后患儿的活动注意事项，避免剧烈哭闹及腹部受压。讲解术后复查的时间及项目。（3）皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，及时更换尿布，每次大小便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏保护皮肤。穿着柔软、透气的衣物，避免皮肤摩擦受损。定期翻身，避免*局部皮肤长期受压。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患儿于2025年3月10日入院后，护士立即为其办理入院手续，安排床位，测量生命体征：T36.8℃，P120次/分，R25次/分，BP85/55mmHg，SpO₂98%。向家长详细询问病史，进行全面的体格检查，重点检查腹部情况。协助医生完成各项辅助检查，如血常规、血生化、腹部超声、上消化道造影等。针对营养失调问题，遵医嘱给予静脉输注5%葡萄糖注射液100ml+复方氨基酸注射液50ml+脂肪乳注射液50ml，每日1次，补充能量及营养。同时，尝试给予稀释1倍的奶汁5ml/次，每2小时1次，喂养后密切观察患儿呕吐情况。患儿第一天呕吐2次，量约10ml/次，无其他不适。第二天逐渐增加奶量至8ml/次，呕吐1次，量约5ml。每日监测体重，入院时体重7.5kg，入院第三天体重7.6kg，营养状况略有改善。在体液平衡维护方面，密切观察患儿精神状态良好，皮肤弹性可，前囟平软，眼窝无凹陷，尿量约500ml/24h，无脱水征象。遵医嘱给予口服补液盐50ml，分多次口服，补充水分及电解质。记录24小时出入量，第一天入量350ml，出量300ml（包括呕吐量50ml，尿量250ml），出入量基本平衡。心理护理方面，护士主动与家长沟通，耐心倾听其担忧，向其详细讲解先天性肥厚性幽门狭窄的病因、治疗方法及预后，介绍手术医生的经验和医院的技术水平。向家长展示成功病例的图片及视频，增强其对治疗的信心。家长焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合各项检查及治疗。健康宣教时，向家长讲解术前饮食管理的重要性，告知其避免给患儿进食过多、过快，喂养后及时拍背。指导家长术前12小时禁食、4小时禁水，告知其目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。讲解术前各项检查的目的及配合方法，如腹部超声检查前需禁食4-6小时，上消化道造影检查后需多饮水促进钡剂排出等。家长表示理解并掌握相关知识。（二）术后护理过程1.术后急性期护理（3月13日-3月15日）患儿于3月13日在全麻下行腹腔镜下幽门环肌切开术，手术历时45分钟，术毕于10:00返回病房。返回病房后，护士立即为患儿连接心电监护仪，监测生命体征：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，SpO₂97%。患儿神志清楚，精神稍差，麻醉未完全清醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。疼痛护理：术后1小时，患儿开始哭闹，采用FLACC疼痛评分法评分3分，给予安抚、抱抱后哭闹稍缓解。术后2小时，患儿哭闹加剧，评分5分，遵医嘱给予布洛芬混悬液2ml口服，30分钟后患儿安静入睡，疼痛评分降至1分。之后每2小时评估一次疼痛情况，术后6小时患儿再次出现哭闹，评分2分，给予喂奶（遵医嘱，少量温盐水5ml）后缓解。感染预防：手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。遵医嘱给予头孢曲松钠0.5g静脉输注，每日1次，预防感染。患儿留置胃管一根，妥善固定，保持通畅，引流液为淡黄色胃液，量约20ml/24h。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。术后第二天，胃管引流量减少至10ml，遵医嘱拔除胃管。体液平衡维护：术后禁食禁水期间，遵医嘱给予静脉补液，第一天给予5%葡萄糖注射液150ml+0.9%氯化钠注射液100ml+氯化钾注射液3ml，静脉输注。密切观察患儿精神状态良好，皮肤弹性可，尿量约450ml/24h。记录24小时出入量，第一天入量250ml，出量230ml（包括尿量200ml，胃液20ml，汗液10ml）。术后第二天，患儿胃肠功能开始恢复，有排气，遵医嘱给予少量温盐水5ml试喂，无呕吐，逐渐增加至10ml/次，每2小时1次。呼吸道护理：定时为患儿翻身、拍背，每2小时一次。鼓励患儿咳嗽咳痰，患儿因疼痛咳嗽较弱，给予适当安抚后，能少量咳嗽。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，患儿呼吸平稳，面色红润，血氧饱和度维持在97%-99%之间。2.术后恢复期护理（3月16日-3月20日）术后第四天（3月16日），患儿精神状态良好，进食量增加至15ml/次，每2小时1次，无呕吐、腹胀等不适。遵医嘱停止静脉补液，完全由口进食。逐渐将奶汁浓度从1:1稀释过渡到全奶，奶量逐渐增加至30ml/次，每2小时1次。每日监测体重，术后第四天体重7.7kg，第五天7.8kg，营养状况逐渐改善。健康宣教方面，向家长详细讲解术后喂养知识，告知其喂养时要少量多次，避免患儿进食过快、过饱，喂养后及时拍背15-20分钟，防止呕吐。指导家长观察患儿进食后反应，如出现呕吐、腹胀、腹痛等异常情况，应暂停喂养并及时告知医护人员。告知家长术后患儿可适当活动，但要避免剧烈哭闹及腹部受压，防止伤口裂开。讲解术后复查的时间为出院后1周，复查项目包括腹部超声、体重测量等。皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每日为患儿洗澡，更换柔软、透气的衣物。及时更换尿布，每次大小便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏。患儿皮肤完整，无皮肤破损及红臀现象。术后第七天（3月20日），患儿一般情况良好，进食量达到50ml/次，每3小时1次，无呕吐、腹胀等不适，体重7.9kg。手术切口愈合良好，已拆线。各项检查指标正常，遵医嘱办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.术前营养支持和体液平衡维护到位：通过静脉营养和少量多次喂养，患儿术前营养状况得到改善，体重略有增长，无脱水征象，为手术顺利进行奠定了良好的基础。2.疼痛护理及时有效：采用FLACC疼痛评分法准确评估患儿疼痛程度，根据评分结果采取相应的镇痛措施，有效缓解了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度。3.感染预防措施得当：严格执行无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥，妥善固定引流管，遵医嘱使用抗生素，患儿术后无感染征象，手术切口愈合良好。4.多学科协作良好：在护理过程中，与医生、营养师等密切配合，共同制定护理计划，及时调整护理措施，确保了护理质量。5.家长沟通与健康宣教充分：与家长进行充分沟通，缓解了其焦虑情绪，向家长详细讲解疾病相关知识及护理要点，提高了家长的配合度和护理能力。（二）护理不足之处1.疼痛评估工具的*局限性：FLACC疼痛评分法虽然适用于婴幼儿，但对于无法准确表达的患儿，评分结果可能存在一定的主观性，影响镇痛措施的及时调整。2.术后喂养进度略显保守：