医疗卫生机构感染控制手册

医疗卫生机构感染控制手册第一章总则1.1目的与适用范围本手册旨在规范医疗卫生机构感染预防与控制实践，降低医患感染风险，保障医疗安全。适用于各级各类医疗卫生机构（含医院、基层诊所、体检中心等）的临床、医技、后勤等部门，指导全体工作人员开展感染防控工作。1.2基本原则1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被污染）及被其污染的物品视为潜在传染源，通过手卫生、防护装备使用、呼吸礼仪、安全注射等措施，切断传播链。2.风险分级：根据诊疗操作的感染风险（如侵入性操作、接触传染病患者）分级防控。高风险操作（如手术、中心静脉置管）需强化环境消毒、器械灭菌及人员防护。3.多部门协同：感染管理部门、临床科室、后勤保障、药剂科等建立联动机制，从制度制定、流程优化到物资保障形成闭环管理。第二章重点部门感染控制2.1门急诊与普通病房预检分诊：设置独立区域，筛查发热、呼吸道症状、腹泻等患者，引导高风险患者至专用诊室，减少交叉感染。诊室管理：每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、设备表面；自然通风或机械通风（≥2次/小时），必要时紫外线照射（每次≥30分钟）。病房管理：执行“一患一陪护”，陪护人员健康筛查；床单元终末消毒（出院后）：床栏、床头柜用500mg/L含氯消毒剂擦拭，被褥送洗衣房高温洗涤（≥80℃，10分钟）。2.2手术室与介入诊疗室环境管理：手术间术前/术后用空气净化装置运行30分钟，物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；连台手术间隔期，空气消毒≥30分钟，地面消毒剂拖拭。器械管理：手术器械压力蒸汽灭菌（134℃/4分钟或121℃/15分钟），植入物需生物监测合格；腹腔镜等精密器械优先低温灭菌（如过氧化氢等离子体）。人员操作：手术人员严格外科手消毒（流动水+手消毒剂，揉搓≥2分钟）；术中无菌操作，污染器械单独放置，禁止回置无菌区。2.3消毒供应中心分区管理：严格划分去污区、检查包装区、灭菌区，三区单向流动（去污→检查包装→灭菌），设实际屏障。器械处理：去污区：器械先冲洗（流动水去血污）、酶洗（多酶液浸泡5分钟）、漂洗；管腔器械高压水枪冲洗内壁。检查包装区：器械干燥后组装成包，注明灭菌日期、失效期。灭菌区：灭菌锅每日空载B-D试验，每锅次化学监测，每周生物监测（植入物包每包监测）。2.4检验科与微生物实验室标本处理：血液、体液标本在生物安全柜内操作，开启前75%乙醇消毒管口；废弃标本双层袋封装，加2000mg/L含氯消毒剂浸泡2小时。设备维护：生物安全柜每周75%乙醇清洁内壁，每月检测风速（0.3~0.6m/s）；离心机使用后含氯消毒剂擦拭。2.5内镜室清洗消毒流程：内镜使用后立即预处理（流动水冲洗+酶液擦拭），进入清洗槽：1.水洗：流动水冲洗2分钟，管腔注射器冲洗；2.酶洗：多酶液浸泡5分钟，管腔冲洗；3.漂洗：流动水冲洗2分钟；4.消毒：高水平消毒剂（如2%戊二醛）浸泡10~20分钟（胃镜/肠镜），管腔注满消毒液；5.终末漂洗：无菌水冲洗，干燥后悬挂储存（距地面≥20cm）。质量监测：每月采样内镜腔道，细菌总数≤20CFU/件，无致病菌。第三章消毒与灭菌管理3.1清洁、消毒、灭菌适用范围清洁：无明显污染的物体表面（如墙面、设备外壳），用清水或清洁剂去除灰尘、污垢。消毒：被病原微生物污染的环境、器械（如体温计），杀灭病原微生物（不要求杀芽孢）。灭菌：手术器械、植入物等，杀灭所有微生物（含芽孢）。3.2器械与物品处理复用器械：遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，禁止消毒剂浸泡代替清洗（易致器械锈蚀、残留）。一次性物品：严禁重复使用（如注射器），使用后按医疗废物处理，禁止混入生活垃圾。3.3环境消毒空气消毒：有人房间：机械通风（换气≥6次/小时）或空气净化装置；无人房间紫外线照射（≥30分钟）。特殊污染（呕吐物、血液）：5000mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后清理，再消毒周围环境。物体表面消毒：一般污染：500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用10分钟；血渍污染：2000mg/L含氯消毒剂，作用30分钟；高频表面（床栏、开关）：每日≥2次消毒，遇污染随时处理。3.4消毒剂管理选择原则：根据微生物种类（芽孢用2%戊二醛，病毒用75%乙醇）、器械材质（铝制品避免含氯剂）选择，优先环保低毒制剂。使用要求：现配现用，标注配制时间、浓度；开启的消毒剂（如戊二醛）每周更换，使用中监测浓度（含氯剂每日≥500mg/L）。第四章职业防护管理4.1手卫生规范执行时机：接触患者前、清洁操作前、接触患者后、接触体液后、接触环境后（“五时刻”）。操作方法：流动水+洗手液（或肥皂）按“七步洗手法”揉搓≥15秒；无明显污染时用速干手消毒剂（揉搓至干燥）。4.2防护装备使用手套：接触血液、体液时戴一次性手套，操作后立即摘除，禁止戴手套触摸公共区域（如电梯按钮）。口罩：普通诊疗戴医用外科口罩，呼吸道传染病患者接触戴N95口罩；潮湿、污染时及时更换，禁止重复使用。护目镜/面屏：气溶胶操作（吸痰、气管插管）时佩戴，防止体液飞溅入眼、口、鼻。4.3职业暴露处理针刺伤/锐器伤：立即近心端向远心端挤压伤口（禁止局部挤压），流动水冲洗5分钟，75%乙醇或碘伏消毒，报告感染管理部门，评估暴露源（如HBsAg阳性），必要时接种疫苗或用药。血液体液暴露：皮肤污染用肥皂液和流动水清洗，黏膜暴露用生理盐水冲洗（如眼结膜），报告后随访监测（如HIV、HBV暴露后定期检测抗体）。第五章监测与应急处理5.1感染监测医院感染监测：统计住院患者感染发病率、漏报率（≤10%），重点监测手术部位、导管相关感染。消毒灭菌监测：每月监测使用中消毒剂（细菌≤100CFU/mL，无致病菌）、灭菌器械（生物监测每月1次）、环境空气（静态细菌≤4CFU/皿）。5.2感染暴发处置报告流程：科室发现3例及以上疑似同源感染（如同一手术切口感染），立即报告感染管理部门，2小时内上报疾控机构。控制措施：隔离患者（单间或同病种集中隔离），加强消毒（空气消毒每日3次），查找感染源（污染器械、环境），追溯暴露环节，必要时暂停相关操作。5.3应急预案启动条件：重大传染病疫情（如新冠暴发）、突发公共卫生事件（如生物恐怖袭击）时启动。响应措施：设置发热门诊、缓冲病房，调配防护物资，开展全员培训，落实预检分诊、核酸检测、患者转运等措施，配合疾控流调。第六章培训与质量管理6.1培训管理培训内容：感染防控法规（《医院感染管理办法》）、基础知识（微生物学、消毒灭菌）、技能操作（手卫生、防护装备使用）、职业暴露处理。培训频率：新员工岗前培训（≥8学时），在岗人员每年复训（≥4学时），高风险岗位（手术室、内镜室）每半年培训1次。6.2质量控制科室自查：每月开展感染防控自查（手卫生依从性、消毒记录完整性），针对问题整改。感控督查：感染管理部门每周抽查重点部门（手术室、供应室），检查灭菌记录、环境消毒执行情况，发布督查通报。持续改进：运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理），分析感染数据（如手术部位感染率上升），优化流程（调整消毒剂浓度、改进器械清洗方法）。附录：