住院病历内涵质量要求

医务处2010-9-23住院病历内涵质量要求一、住院病历的总体要求1、住院病历应该反映住院期间疾病起始、演化、诊疗的全过程。2、住院病历是具有法律效力的医疗文件。临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真的书写病历。3、住院病历的内涵质量，体现医院的管理、医疗质量和业务水平。二、住院电子病历的基本要求目前，我院住院部各病区已全面实施电子病历系统，病历的内涵要求仍严格按照《病历书写规范》，卫生部试行的《电子病历基本规范（2010）》只是对电子病历的书写、修改、保存、管理等提出了要求。

基本要求：1、电子病历已经采用电子化版本的部分，其书写、修改要统一采用打印版本，不能出现手写字体，但签名除外。2、目前病历的书写允许采用模板，有利于病历的标准化和格式统一，但是，不能过多的依赖模板的内容，不能整个病区的同一疾病的病历内容千篇一律，特别是病程记录的内容，要体现个体化的记录内容。三、重申几个重要病史内容一）、现病史的要求：

1

.记录发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.记录鉴别诊断的内容4.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

5.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。三、重申几个重要病史内容二）、首次病程记录的要求：1、不能过于简单，首次病程记录的篇幅要差不多一页纸的内容。2、应当在患者入院8小时内完成。3、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1）.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2）.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3）.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。三、重申几个重要病史内容三）、三级查房制度的要求：1、入院48小时内要有主治医师查房、72小时内要有副主任以上医师查房记录。2、（副）主任医师查房记录要求包含诊断、鉴别诊断，提出诊疗计划。重点解决疑难、新入院、危重病例的诊断、病情分析和诊疗计划。3、7天内不能确诊或治疗效果不佳的，要进行科内讨论并有记录，必要时组织全院会诊。三、重申几个重要病史内容五）、病程记录中要体现重要的医嘱更改：1、病程记录中要体现重大医嘱更改的依据，比如使用两联以上抗生素，提升抗生素等级等。2、要结合医嘱更改的情况，记录病情发展变化的情况，记录相关的诊断和治疗措施。三、重申几个重要病史内容六）、病程记录中要体现有重要意义的辅助检查结果：病程记录中要记录重要的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果，并做相应的分析。三、重申几个重要病史内容七）、病例讨论制度的要求：1、病例讨论包括疑难病例讨论、术前病例讨论和死亡病例讨论。临床医师应该明确需要进行讨论的病例范围，不能遗忘。2、以上病例讨论均要求有副主任以上医师主持，做好记录，最后要有主持人总结记录。三、重申几个重要病史内容八）、医患沟通的内容要求：不能只简单的记录主诉、现