2025年儿童心理咨询服务合同协议

2025年儿童心理咨询服务合同协议甲方（服务提供方）：[心理咨询师/机构法定全称]法定代表人/负责人：[姓名]注册地址：[地址]联系电话：[电话]执业资质：[资质证明信息]乙方（服务接受方，儿童法定监护人）：[监护人姓名]身份证号码：[身份证号码]居住地址：[地址]联系电话：[电话]鉴于甲方具备相应的心理咨询资质，愿意提供专业心理咨询服务；乙方作为[儿童姓名]的法定监护人，愿意接受甲方的心理咨询服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成以下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方所监护的[儿童姓名]提供儿童心理咨询服务，旨在帮助[儿童姓名]解决[具体说明咨询目的，例如：情绪管理问题、社交困难、学习压力等]。1.2服务内容主要包括：通过[个体咨询/家庭咨询/团体辅导等]形式，运用[心理咨询流派或方法，如适用]进行心理疏导与支持。具体咨询形式为[个体咨询]，每次咨询时长为50分钟。1.3服务频率为每周一次，每次咨询时间安排初步定于[具体时间或时间段]，具体时间可根据双方协商进行调整。1.4服务周期初步定为[例如：10次咨询]，自[起始日期]起至[终止日期]止。甲方将在每次咨询结束后根据乙方反馈和儿童情况，适时调整后续服务方案。1.5咨询地点初步设定在[具体地点，例如：甲方机构咨询室]，如需变更地点，需双方提前协商一致。如采用线上咨询，需通过[具体平台名称]进行。1.6甲方承诺遵循国家及行业相关法律法规、心理咨询专业伦理规范，为乙方和[儿童姓名]提供专业、规范的咨询服务。第二条服务费用与支付方式2.1咨询服务费：每次个体咨询费用为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。2.2总费用：本协议项下的咨询服务总费用为人民币[总金额]元（大写：[总金额大写]），包含[说明费用包含项，例如：所有咨询时长]，不包含其他额外费用。2.3支付方式：乙方应通过[例如：银行转账]方式支付咨询服务费。2.4支付时间：乙方应于每次咨询开始前[例如：提前1天]支付当次咨询费用。首次咨询费用于本协议签订后[例如：3日内]支付。2.5逾期支付：若乙方未能按时支付咨询服务费，每逾期一日，应按逾期支付金额的[例如：千分之五]向甲方支付滞纳金。2.6费用调整：如因国家政策调整、服务内容发生重大变更等原因需调整费用，甲方应至少提前[例如：7日]通知乙方，并协商确定新的费用标准。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：(1)按照本协议约定，按时、按质为乙方和[儿童姓名]提供心理咨询服务。(2)有权要求乙方如实告知[儿童姓名]的基本情况、重要生活事件及可能影响咨询的内外部因素。(3)在咨询过程中，遵守保密原则，保护乙方和[儿童姓名]的隐私权，但法律法规另有规定或本协议另有约定的除外。(4)对咨询过程进行必要记录，并妥善保管相关资料。(5)遵守心理咨询专业伦理，接受专业督导，不断提升服务质量。(6)如认为继续服务可能对乙方或[儿童姓名]造成损害，有权暂停或终止服务，并提前[例如：3日]通知乙方。(7)履行对乙方和[儿童姓名]的告知义务，包括告知潜在风险和咨询限制。3.2乙方的权利与义务：(1)有权了解本协议约定服务的具体内容、过程、方式及预期目标。(2)有权要求甲方遵守国家法律法规、心理咨询专业标准和伦理规范。(3)保证[儿童姓名]有权接受本协议约定的心理咨询服务，并按时带其参与咨询。(4)有义务如实向甲方提供[儿童姓名]的基本情况、重要生活事件等信息，并配合甲方执行咨询方案。(5)有义务按时足额支付本协议约定的咨询服务费。(6)有权根据[儿童姓名]的实际情况和自身判断，在提前[例如：3日]通知甲方的情况下，终止本协议项下的服务。(7)有义务配合甲方遵守保密原则，不得向无关第三方泄露咨询过程中获悉的保密信息，但为保护[儿童姓名]或他人安全而必须告知的除外。第四条咨询期限与终止4.1本协议约定的咨询服务总周期为[例如：10次咨询]，自[起始日期]起，至[终止日期]止。4.2如服务周期届满后乙方和[儿童姓名]仍有需要，双方可另行协商续签服务协议。4.3提前终止：(1)甲方提前终止：若出现乙方/监护人严重违反本协议约定、甲方因不可抗力需暂停服务且无合理解决方案、或经专业评估认为继续服务对乙方/儿童存在风险等情形，甲方可以提前[例如：3日]书面通知乙方终止本协议。甲方已完成的服务次数按实际发生计算，乙方应付相应费用，具体标准为：总费用×(已完成次数/约定总次数)。(2)乙方提前终止：若乙方因[例如：对服务不满意、[儿童姓名]状况未改善或加重、发现甲方存在严重违反协议或职业道德问题等]原因，可以提前[例如：3日]书面通知甲方终止本协议。乙方已支付但未接受服务的费用，甲方应予退还，具体标准为：总费用×(未完成次数/约定总次数)。若乙方提前终止是由于[儿童姓名]病情紧急需要其他干预，则已发生的服务费用不予退还。4.4自动终止：如发生乙方/监护人去世、[儿童姓名]被法院或相关机构判定为无行为能力且不适合继续咨询等情形，本协议自动终止，已完成的服务费用按已完成比例结算。第五条隐私保护与保密条款5.1甲乙双方确认，在履行本协议过程中，将严格保守在咨询及相关服务中获悉的关于乙方（包括[儿童姓名]和监护人）的所有信息，包括但不限于个人信息、身份信息、健康状况、家庭情况、咨询内容、评估结果等（以下简称“保密信息”）。5.2保密义务：甲乙双方及其工作人员、参与服务的相关人员（以下简称“接触人员”）有义务对保密信息予以严格保密，不得以任何形式向任何第三方（但法律另有规定或本协议另有约定的除外）泄露、披露或使用保密信息。5.3例外情况：(1)依据国家法律法规或有权机关的要求，必须披露保密信息的。(2)为保护乙方或[儿童姓名]本人、甲方或其他人员免受正在发生或可预见的严重、可归责于甲方的损害，且在采取合理措施仍无法避免损害的情况下，甲方可向有必要知悉该信息的第三方（如乙方、监护人、学校老师、医疗保健提供者、执法或儿童保护机构等）披露相关信息，但甲方可向该等第三方仅披露为达保护目的所必需的最少信息。(3)乙方/监护人本人书面同意披露保密信息的。(4)接触人员在提供服务所必需的范围内，向其合法的雇主、同事、督导或教育机构等披露保密信息，且该等人员有保密义务，并仅限于与提供服务相关的目的。甲方将对接触人员进行适当的保密培训和管理。5.4咨询记录管理：甲方对咨询过程中的录音、录像、笔记、评估报告等记录文件享有所有权，并将按照国家法律法规和行业规范，确保记录的安全、保密和合规处理。记录的保存期限为[例如：自服务终止后至少5年]。未经乙方书面同意，甲方不得向乙方以外的第三方披露相关记录。5.5未成年人参与：甲方在履行保密义务的同时，将根据[儿童姓名]的年龄和成熟度，在确保其理解和自身权益的前提下，适当鼓励其参与部分咨询过程，并对其在咨询中表达的、且不涉及对第三方重大损害的自主观点予以尊重，并对其保密信息的保护承担相应责任。第六条风险告知与免责6.1甲方特此向乙方充分告知：心理咨询是一种专业性服务，其效果存在一定的不确定性，咨询过程可能引发或触及乙方/儿童已经存在的或潜在的负面情绪、记忆或困难。乙方/儿童需有心理准备，接受咨询过程中可能出现的各种感受和反应。6.2乙方确认已仔细阅读并完全理解本协议第六条关于风险告知的内容，并自愿接受本协议项下的心理咨询服务。6.3甲乙双方同意，甲方在尽到善良管理人的注意义务、遵循专业标准的前提下提供服务，不对咨询效果的最终结果做出任何保证或承诺。甲方不对因咨询服务本身直接或间接导致的乙方/儿童身心状况的任何负面变化（包括但不限于情绪波动、行为反复等）承担责任，但法律另有规定或甲方存在故意或重大过失的除外。乙方同意，若因乙方/儿童自身原因、家庭环境重大变化、或其他不可归责于甲方的因素导致咨询效果未达预期，甲方不承担责任。第七条知识产权7.1在本协议履行过程中，由甲方为乙方/儿童提供咨询服务而创作的笔记、谈话记录、评估报告、方案计划等文档（以下简称“服务资料”），其知识产权（包括著作权和保密权）归甲方所有。7.2甲方保证，其提供的服务资料不侵犯任何第三方的合法权益。未经甲方书面同意，乙方不得复制、传播、公开或用于本协议约定目的以外的其他任何目的。甲方有权在遵守保密义务的前提下，将脱敏处理后的服务资料用于内部培训、教学研究或发表，但需事先通知乙方。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一项并明确：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼或提交[具体仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁]。第九条合同生效、变更与解除9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2对本协议的任何修改或补充，均需经甲乙双方书面同意，并作为本协议不可分割的一部分。9.3除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面变更或解除本协议。第十条通知与送达10.1甲乙双方应确保本协议首部载明的联系方式准确有效，并负责及时更新。任何书面通知按该等联系方式送达即视为有效送达。10.2通过专人递送、挂号信（需回执）、传真、电子邮件等方式发送的书面通知，在发出后[例如：3日]视为送达；通过公告方式发送的，自公告发布之日起[例如：30日]视为送达。第十一条其他条款11.1完整协议：本协议构成甲乙双方就本协议标的达成的完整协