经皮穿刺脊柱后凸成形术个案护理

经皮穿刺脊柱后凸成形术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，68岁，因“腰背部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，身高158-，体重56kg，BMI22.5kg/m²。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间平卧时疼痛无明显加剧，无下肢麻木、无力及放射性疼痛，无大小便功能障碍。曾在外院就诊，行腰椎X线片提示“L3椎体压缩性骨折”，给予卧床休息、口服“塞来昔布胶囊200mgbid”等对症治疗后，疼痛有所减轻。1周前患者因弯腰拾物后疼痛再次加重，VAS疼痛评分由原来的4分升至7分，卧床翻身及坐起时疼痛明显加剧，无法独立行走，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“L3椎体压缩性骨折”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估1.脊柱评估：脊柱生理曲度存在，L3椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。腰椎活动度受限：前屈0°，后伸10°，左右侧屈各5°，左右旋转各10°。2.神经系统评估：双下肢感觉正常，无麻木、减退；双下肢肌力：gu四头肌肌力V级，胫前肌肌力V级，腓肠肌肌力V级；双膝反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。3.其他系统评估：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。（五）辅助检查1.影像学检查：腰椎正侧位X线片（2025年10月14日，外院）：腰椎序列整齐，L3椎体呈楔形改变，前缘高度丢失约1/3，椎体密度减低，骨小梁稀疏，余椎体未见明显骨质增生及破坏，椎间隙无狭窄。腰椎MRI（2025年10月15日，我院）：L3椎体压缩性骨折，椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，提示新鲜骨折，脊髓及神经根未见明显受压。骨密度检查（2025年10月15日，我院）：腰椎骨密度T值-2.8，提示骨质疏松。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.1mmol/L。（六）护理评估1.疼痛评估：采用VAS疼痛评分法，患者入院时疼痛评分为7分，属于重度疼痛，疼痛主要集中在腰背部，活动后加重，休息后稍缓解，影响睡眠及日常生活。2.生理功能评估：患者因疼痛导致腰椎活动度严重受限，无法独立完成翻身、坐起、站立及行走等日常活动，生活部分不能自理，需要他人协助。3.心理状态评估：患者为老年女性，因突发疼痛加重、活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，情绪低落，对治疗缺乏信心，睡眠质量差。4.营养状况评估：患者食欲尚可，营养中等，BMI22.5kg/m²，实验室检查提示血红蛋白、白蛋白等指标正常，无营养不良表现。5.安全风险评估：存在跌倒风险，因患者腰背部疼痛、活动受限，起身及行走时易发生跌倒；存在压疮风险，患者卧床时间较长，*局部皮肤受压，尤其是骶尾部、肩胛部等部位。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下；（2）患者腰椎活动度逐渐改善，能够独立完成翻身、坐起、站立等动作；（3）患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理；（4）无压疮、跌倒、感染等并发症发生；（5）患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复锻炼方法。2.长期目标（出院后1个月）：（1）患者腰背部疼痛基本消失，VAS疼痛评分维持在1-2分；（2）患者能够独立行走，日常生活完全自理；（3）患者骨质疏松得到有效管理，骨密度逐渐改善；（4）无远期并发症发生。（二）护理问题与护理措施1.急性疼痛：与L3椎体压缩性骨折有关。护理措施：（1）评估疼痛情况：每4小时评估患者疼痛程度、性质、部位及持续时间，记录VAS疼痛评分，及时调整镇痛方案。（2）体位护理：指导患者卧床休息时采取舒适体位，可在腰部垫薄枕，减轻椎体压力，缓解疼痛。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，防止疼痛加重。（3）药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服，若疼痛评分仍≥4分，可临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道反应、头晕等。（4）非药物镇痛：给予腰背部冷敷或热敷，急性期（受伤72小时内）采用冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；72小时后采用热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关。护理措施：（1）协助日常生活：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、如厕等日常生活活动，满足患者基本需求。（2）循序渐进指导活动：术前指导患者在床上进行直腿抬高、gu四头肌收缩等功能锻炼，每次15-20分钟，每日3次，增强下肢肌力，为术后康复奠定基础。术后根据患者恢复情况，逐渐指导患者进行翻身、坐起、站立、行走等活动，避免过早剧烈活动。（3）提供辅助器具：根据患者情况，提供助行器、腰围等辅助器具，帮助患者安全活动，减轻腰部负担。3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。护理措施：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，倾听患者的担忧与顾虑，给予心理支持与安慰。向患者介绍经皮穿刺脊柱后凸成形术的手术方法、优点、成功率及术后恢复情况，展示成功案例，增强患者治疗信心。（2）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同关心患者的治疗与恢复，缓解患者焦虑情绪。（3）环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保证患者充足的睡眠，改善患者情绪状态。4.有跌倒的风险：与疼痛、活动受限、头晕（药物不良反应）有关。护理措施：（1）风险告知：向患者及家属告知跌倒风险，提高患者及家属的安全意识。（2）环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；病床加床档，防止患者坠床。（3）活动指导：指导患者起身时动作缓慢，遵循“卧床→坐起→站立→行走”的顺序，避免突然改变体位。患者活动时需有家属或护士陪同，避免独自活动。（4）药物观察：观察患者服用镇痛药物后是否出现头晕、乏力等不良反应，若出现上述症状，应减少患者活动量，防止跌倒。5.有压疮的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。护理措施：（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。（2）翻身护理：每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后在骨隆突部位垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。（3）皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，更换清洁衣物及床单，避免汗液、分泌物刺激皮肤。（4）营养支持：鼓励患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强皮肤抵抗力。6.知识缺乏：与对疾病、手术及术后康复知识不了解有关。护理措施：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解L3椎体压缩性骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认识。（2）手术知识宣教：术前向患者及家属介绍手术时间、手术过程、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备等）、术中配合要点及术后注意事项，缓解患者对手术的陌生感与恐惧感。（3）康复知识宣教：向患者及家属讲解术后康复锻炼的重要性、方法、时间及注意事项，指导患者正确进行康复锻炼，促进术后恢复。（4）骨质疏松知识宣教：向患者讲解骨质疏松的病因、危害及预防措施，指导患者遵医嘱服用抗骨质疏松药物，如碳酸钙D3片、阿仑膦酸钠片等，告知患者药物的服用方法、剂量及不良反应。7.潜在并发症：感染、出血、骨水泥渗漏、邻近椎体骨折等。护理措施：（1）感染预防：术前评估患者有无感染病灶，如呼吸道感染、泌尿系统感染等；术前遵医嘱给予抗生素预防感染；术中严格遵守无菌操作原则；术后观察患者体温、伤口情况，若出现体温升高、伤口红肿、疼痛加剧等感染迹象，及时报告医生处理。（2）出血预防：术前检查患者凝血功能，评估患者有无出血倾向；术后观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，监测患者血压、心率、血红蛋白等指标，若出现异常，及时报告医生处理。（3）骨水泥渗漏观察：术后密切观察患者有无下肢麻木、无力、放射性疼痛、大小便功能障碍等症状，及时行腰椎X线片或CT检查，了解有无骨水泥渗漏，若出现骨水泥渗漏，及时报告医生处理。（4）邻近椎体骨折预防：指导患者术后避免弯腰、负重、剧烈运动等，减少邻近椎体的压力；遵医嘱进行抗骨质疏松治疗，增强骨密度，预防邻近椎体骨折。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因担心手术效果，情绪较为焦虑，VAS焦虑评分为6分。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者详细介绍经皮穿刺脊柱后凸成形术的优势，如创伤小、恢复快、止痛效果好等，并向患者展示同类手术成功案例的图片及视频资料。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，VAS焦虑评分降至3分，能够积极配合治疗与护理。2.疼痛护理：入院时患者VAS疼痛评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服，同时指导患者采用轴线翻身法，腰部垫薄枕，减轻疼痛。每日评估疼痛情况，入院第2天患者疼痛评分降至5分，第3天降至4分。因患者仍有明显疼痛，遵医嘱临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，1小时后疼痛评分降至3分。同时给予腰背部热敷，每日3次，每次20分钟，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。3.术前准备：（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、腰椎MRI等检查，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行腰背部皮肤清洁，剃除手术区域毛发，范围为以L3椎体为中心，上下各10-，左右至腋后线，并用碘伏消毒皮肤，预防感染。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。（4）药物准备：术前遵医嘱停用抗凝药物（如阿司匹林等），若患者有高血压、糖尿病等基础疾病，术前按时服用降压、降糖药物，控制血压、血糖在合理范围。（5）训练患者：指导患者进行床上排便、排尿训练，避免术后尿潴留、便秘；指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。4.病情观察：密切观察患者生命体征变化，监测血压、血糖情况。患者入院时血压130/85mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，遵医嘱继续口服硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍缓释片0.5gbid，每日监测血压3次，血糖2次（空腹及餐后2小时）。术前患者血压稳定在125-135/75-85mmHg，空腹血糖稳定在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.5-9.5mmol/L，符合手术要求。（二）术中护理患者于2025年10月18日在*局部麻醉下行经皮穿刺脊柱后凸成形术（L3）。术中护理配合如下：（1）体位护理：协助患者取俯卧位，在胸部、腹部及膝关节下方垫软枕，保持脊柱生理曲度，减轻患者不适。同时注意观察患者呼吸情况，避免胸部受压影响呼吸。（2）生命体征监测：术中持续监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，患者术中生命体征平稳，心率维持在70-80次/分，血压维持在120-130/70-80mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%。（3）手术配合：严格遵守无菌操作原则，协助医生进行手术区域消毒、铺巾。准备好手术所需的器械、物品及骨水泥等，及时传递手术器械，确保手术顺利进行。在骨水泥注入过程中，密切观察患者有无不适反应，如头晕、恶心、血压下降等，若出现异常及时报告医生处理。（4）心理支持：术中与患者保持沟通，告知患者手术x情况，给予鼓励与安慰，缓解患者紧张情绪。手术历时45分钟，过程顺利，术中出血约5ml，未出现明显并发症。（三）术后护理1.病情观察：术后将患者送回病房，去枕平卧6小时，密切观察患者生命体征变化，每30分钟监测一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，直至生命体征平稳。患者术后生命体征平稳，未出现异常情况。同时观察患者伤口情况，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。观察患者下肢感觉、运动功能，患者双下肢感觉正常，肌力V级，无麻木、无力等症状。2.疼痛护理：术后6小时患者诉腰背部疼痛明显减轻，VAS疼痛评分降至2分，遵医嘱停用盐酸曲马多缓释片，继续口服塞来昔布胶囊200mgbid。术后第1天患者疼痛评分降至1分，术后第2天停用塞来昔布胶囊，患者未再诉明显疼痛。指导患者翻身时仍采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，防止疼痛加重。3.体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时翻身一次。术后第1天指导患者在床上坐起，坐起时先将患者移至床边，协助患者缓慢坐起，避免突然用力。术后第2天指导患者佩戴腰围下床站立，站立时先在床边坐起片刻，无头晕、乏力等不适后再缓慢站立，站立时间从5分钟开始逐渐增加。术后第3天患者可佩戴腰围在病房内行走，行走距离逐渐增加，患者无明显不适。4.并发症护理：（1）感染预防：术后观察患者体温变化，每日监测体温4次，患者术后体温维持在36.3-36.8℃，无发热情况。保持伤口敷料清洁干燥，术后第3天换药时观察伤口愈合良好，无红肿、渗液。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染，共使用3天。（2）出血观察：术后观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，监测患者血红蛋白变化，术后第1天复查血常规，血红蛋白123g/L，与术前相比无明显变化，未出现出血情况。（3）骨水泥渗漏观察：术后密切观察患者有无下肢麻木、无力、放射性疼痛、大小便功能障碍等症状，术后第2天行腰椎X线片检查，提示L3椎体骨水泥分布均匀，无明显渗漏情况。（4）邻近椎体骨折预防：指导患者术后避免弯腰、负重、剧烈运动，术后3个月内避免提重物，佩戴腰围3个月，减少邻近椎体的压力。遵医嘱给予碳酸钙D3片600mgqd口服、阿仑膦酸钠片70mgqw口服，进行抗骨质疏松治疗，告知患者阿仑膦酸钠片需空腹服用，服用后站立30分钟，避免药物对食管的刺激。5.功能锻炼：术后第1天指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，双腿交替直腿抬高，每次抬高至30°-40°，停留3-5秒后放下，每侧下肢做10-15次，每日3次，增强下肢肌力。术后第2天指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，将腰背部抬起，停留3-5秒后放下，每次做10-15次，每日3次。术后第3天指导患者进行三点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足及头部着地，将腰背部抬起，停留3-5秒后放下，每次做10-15次，每日3次。锻炼过程中注意观察患者有无不适反应，根据患者耐受情况逐渐增加锻炼强度和时间。6.饮食护理：术后指导患者进食清淡、易消化、富含蛋白质、维生素及钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防泌尿系统感染。患者术后食欲良好，二便正常，未出现便秘情况。7.心理护理：术后患者疼痛明显缓解，活动能力逐渐恢复，焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意，积极配合术后康复锻炼。责任护士及时给予患者肯定与鼓励，增强患者康复信心。（四）出院指导患者于2025年10月25日出院，出院时患者腰背部无明显疼痛，VAS疼痛评分1分，能够独立行走，日常生活完全自理。出院指导如下：（1）休息与活动：出院后继续佩戴腰围3个月，避免弯腰、负重、剧烈运动及长时间久坐、久站，避免腰部过度劳累。逐渐增加活动量，可进行散步、太极拳等轻度运动，避免跑步、跳跃等剧烈运动。（2）饮食指导：继续进食富含蛋白质、维生素及钙质的食物，保持营养均衡，避免吸烟、饮酒。（3）药物指导：遵医嘱继续服用碳酸钙D3片600mgqd、阿仑膦酸钠片70mgqw，不可自行停药或调整药物剂量。告知患者阿仑膦酸钠片的服用方法及注意事项，出现不适及时就医。（4）康复锻炼：坚持进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，每日锻炼3次，每次20-30分钟，逐渐增加锻炼强度。（5）定期复查：出院后1个月、3个月、6个月来院复查腰椎X线片及骨密度检查，了解椎体愈合情况及骨密度变化。若出现腰背部疼痛加重、下肢麻木、无力、大小便功能障碍等情况，及时来院就诊。（6）安全指导：注意居家环境安全，避免地面湿滑、障碍物等，防止跌倒。起身、行走时动作缓慢，避免突然改变体位。四、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者入院时腰背部疼痛明显，VAS疼痛评分7分，经过术前、术后的疼痛护理，出院时疼痛评分降至1分，疼痛得到有效控制。患者术前因疼痛导致腰椎活动度严重受限，日常生活不能自理，经过术后的体位护理和功能锻炼，出院时能够独立行走，日常生活完全自理。患者术前存在明显的焦虑情绪，经过心理护理，焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。住院期间无压疮、跌倒、感染、骨水泥渗漏等并发症发生，患者及家属对护理工作满意。（二）存在问题1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS疼痛评分法对患者疼痛进行评估，但在评估过程中，主要依赖患者的主观描述，缺乏客观的评估指标，如生理指标（心率、血压、呼吸等）的变化，可能导致疼痛评估不够精准。2.康复锻炼的个性化指导不足：在术后康复锻炼过程中，虽然根据患者的恢复情况制定了锻炼计划，但锻炼计划的个性化程度不够，未能充分考虑患者的年龄、身体状况、运动能力等个体差异，可能影响康复锻炼的效果。3.骨质