经皮股动脉球囊扩张术个案护理

经皮gu动脉球囊扩张术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“左下肢间歇性跛行3个月，加重伴静息痛1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压150/90mmHg。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左下肢间歇性跛行，行走约200米后出现左小腿肌肉酸胀、疼痛，休息5-10分钟后症状缓解，未予重视。1周前上述症状加重，行走50米即出现明显疼痛，且夜间休息时左下肢持续疼痛，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行下肢血管超声检查提示：左gu动脉中远段狭窄（狭窄程度约75%），左腘动脉及胫前动脉血流信号减弱。为进一步治疗，门诊以“下肢动脉硬化闭塞症（左，FontaineⅢ期）”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列齐特缓释片（30mg，qd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-11.0mmol/L。有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。专科检查：左下肢皮肤温度较右下肢低约2℃，皮肤干燥，弹性稍差，毛发稀疏。左gu动脉搏动减弱（+），腘动脉搏动减弱（±），胫前动脉、足背动脉搏动未触及（-）；右下肢gu动脉、腘动脉、胫前动脉、足背动脉搏动均有力（+++）。左下肢感觉正常，肌力V级。Buerger试验（+）：左下肢抬高45°，30秒后足背皮肤苍白，下垂后10秒皮肤颜色逐渐恢复潮红。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月10日，门诊）：左gu动脉中远段管腔狭窄，狭窄程度约75%，血流速度加快，峰值流速约180-/s；左腘动脉及胫前动脉管腔轻度狭窄，狭窄程度约30%，血流信号减弱；右下肢动脉未见明显狭窄及异常血流信号。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（六）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.下肢动脉硬化闭塞症（左，FontaineⅢ期）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。患者存在的主要护理问题包括：疼痛（与下肢动脉狭窄导致组织缺血缺氧有关）、焦虑（与担心手术效果及疾病预后有关）、有感染的风险（与手术创伤有关）、有出血的风险（与术中使用抗凝药物有关）、知识缺乏（缺乏疾病及手术相关知识）、睡眠形态紊乱（与下肢静息痛有关）。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与左下肢动脉狭窄导致组织缺血缺氧有关。（2）焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。（3）知识缺乏：缺乏下肢动脉硬化闭塞症及经皮gu动脉球囊扩张术的相关知识。（4）睡眠形态紊乱：与左下肢静息痛有关。（5）有受伤的风险：与下肢感觉异常、肌力改变有关。2.护理目标（1）患者术前疼痛评分降至3分以下。（2）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。（3）患者及家属掌握疾病及手术相关知识，能正确回答相关问题。（4）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。（5）患者术前未发生跌倒、烫伤等意外伤害。3.护理措施（1）疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次，并记录。②指导患者采取舒适体位，避免左下肢受压，可适当抬高床头15-30°，促进下肢血液回流。③遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h，观察药物疗效及不良反应。④给予*局部保暖，避免寒冷刺激加重血管痉挛，但禁用热水袋热敷，防止烫伤。（2）心理护理：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰。②向患者及家属详细介绍疾病的病因、发展过程、治疗方法及手术的必要性、安全性、手术过程及术后注意事项，展示成功案例，增强患者信心。③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，缓解其焦虑情绪。（3）知识宣教：①采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解下肢动脉硬化闭塞症的相关知识，包括危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病、高血脂）、预防措施及自我管理方法。②详细介绍经皮gu动脉球囊扩张术的手术流程、术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备等）、术中配合要点及术后护理重点。③指导患者术前练习床上排尿、排便，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。（4）睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通。②指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚（水温37-40℃，时间15-20分钟），促进睡眠。③若患者疼痛影响睡眠，及时报告医生，调整镇痛药物剂量或种类。（5）安全护理：①病房地面保持干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。②告知患者左下肢感觉可能稍迟钝，避免接触尖锐物品、高温物品，防止烫伤、割伤。③协助患者进行日常活动，如洗漱、进食等，必要时使用助行器，确保患者安全。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）有出血的风险：与术中使用抗凝药物、手术创伤有关。（2）有感染的风险：与手术切口有关。（3）疼痛：与手术创伤、穿刺部位压迫有关。（4）潜在并发症：动脉夹层、血栓形成、假性动脉瘤等。（5）肢体活动障碍：与术后穿刺部位制动有关。（6）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。2.护理目标（1）患者术后未发生出血或出血得到及时控制。（2）患者术后未发生感染。（3）患者术后疼痛评分降至3分以下。（4）患者术后未发生动脉夹层、血栓形成、假性动脉瘤等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（5）患者术后肢体活动功能逐渐恢复正常。（6）患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。3.护理措施（1）出血风险护理：①术后密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、血肿形成，每30分钟观察一次，连续观察6小时，之后每1小时观察一次，直至24小时。②穿刺部位用沙袋压迫6小时，指导患者保持穿刺侧下肢伸直位，避免弯曲，防止压迫移位导致出血。③观察患者生命体征变化，尤其是血压变化，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸，连续测量6小时，血压稳定后改为每2小时测量一次。④观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等情况，发现异常及时报告医生。⑤遵医嘱停用抗凝药物的时间，术后24小时内避免剧烈活动，防止出血。（2）感染风险护理：①保持穿刺部位清洁干燥，避免敷料潮湿、污染，若敷料渗血、渗液较多，及时更换。②观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象，每4小时观察一次。③遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，观察药物疗效及不良反应。④指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免搔抓穿刺部位。（3）疼痛护理：①评估患者术后疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估一次。②穿刺部位疼痛可给予*局部冷敷（术后24小时内），每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，减轻疼痛及肿胀。③若疼痛明显，遵医嘱给予镇痛药物，如曲马多缓释片100mg口服，q12h，观察药物疗效及不良反应。④指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。（4）并发症观察与护理：①动脉夹层：观察患者有无下肢疼痛突然加重、麻木、感觉异常、肌力下降等症状，定期复查下肢血管超声，发现异常及时报告医生。②血栓形成：观察患者下肢皮肤温度、颜色、感觉、脉搏变化，若出现皮肤苍白、温度降低、感觉麻木、脉搏减弱或消失，提示可能发生血栓形成，立即报告医生，及时处理。③假性动脉瘤：观察穿刺部位有无搏动性肿块，听诊有无血管杂音，若发现异常，及时报告医生，行超声检查明确诊断，并采取相应处理措施。（5）肢体活动护理：①术后穿刺侧下肢制动6小时，6小时后可在床上进行踝关节屈伸活动，促进下肢血液循环。②24小时后可下床活动，初期活动量不宜过大，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。③指导患者进行下肢功能锻炼，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，防止下肢深静脉血栓形成，促进肢体功能恢复。（6）知识宣教：①向患者及家属讲解术后康复的重要性，指导患者正确进行肢体活动及功能锻炼。②告知患者术后饮食注意事项，宜低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加导致出血。③指导患者正确服用药物，如抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100mg口服，qd）、降压药物、降糖药物等，告知药物的作用、用法、用量及不良反应，不可自行停药或调整药物剂量。④告知患者术后复查时间，一般术后1周、1个月、3个月复查下肢血管超声，观察血管通畅情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压150/90mmHg。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，发放健康宣教手册。采用NRS评分法评估患者疼痛程度为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者采取舒适体位，避免左下肢受压，给予*局部保暖。3月10日14:00，责任护士再次评估患者疼痛评分降至4分，与患者沟通交流，了解其焦虑情绪主要源于对手术的担心。向患者详细介绍经皮gu动脉球囊扩张术的相关知识，展示成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。指导患者术前练习床上排尿、排便，患者表示配合。3月11日8:00，主管医生查房，确定患者于3月12日上午行经皮gu动脉球囊扩张术。责任护士向患者及家属交代术前准备事项：术前禁食8小时、禁水4小时；术前一日晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；术前备皮（双侧腹gu沟区及会阴部）；术前遵医嘱停用抗凝药物；术前测量生命体征，给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射）。3月11日16:00，责任护士为患者进行备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。指导患者术前晚清淡饮食，20:00后禁食，24:00后禁水。协助患者进行温水泡脚，促进睡眠。夜间患者诉左下肢疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，30分钟后疼痛评分降至3分，患者逐渐入睡。3月12日6:00，测量患者生命体征：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。患者精神状态良好，未诉特殊不适。协助患者更换手术衣，排空膀胱，等待手术。（二）术中护理配合3月12日8:30，患者被送入介入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称及部位。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，给予生理盐水500ml静脉滴注。连接心电监护仪，监测患者生命体征：体温36.3℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，血氧饱和度98%。手术开始后，协助医生进行穿刺部位消毒、铺巾。术中遵医嘱给予肝素钠5000U静脉注射，抗凝治疗。密切观察患者生命体征变化，每15分钟记录一次。患者术中出现轻微紧张，责任护士握住患者手，给予心理安慰，告知患者手术x顺利，缓解其紧张情绪。手术过程中，观察患者有无下肢疼痛、麻木等不适症状，及时与医生沟通。手术历时约90分钟，于10:00顺利结束。术中患者生命体征平稳，无明显不良反应。协助医生拔除穿刺针，压迫穿刺部位15分钟后，用沙袋压迫包扎。将患者送回病房，与病房护士进行交接。（三）术后护理过程3月12日10:30，患者返回病房，责任护士立即测量生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg。协助患者平卧于床上，保持穿刺侧下肢伸直位，沙袋压迫穿刺部位。告知患者术后注意事项，如穿刺侧下肢避免弯曲、不可自行移动沙袋等。术后30分钟（11:00），观察穿刺部位无渗血、渗液，血肿形成。生命体征平稳：血压140/80mmHg，脉搏76次/分。患者诉穿刺部位轻微疼痛，NRS评分2分，无需特殊处理。指导患者进行踝关节屈伸活动。术后1小时（11:30）、2小时（12:30）、3小时（13:30）、4小时（14:30）、5小时（15:30）、6小时（16:30），每30分钟观察穿刺部位一次，均无渗血、渗液，血肿形成。生命体征平稳，患者穿刺部位疼痛评分维持在2-3分。术后6小时，遵医嘱取下沙袋，观察穿刺部位仍无异常。术后6小时（16:30），指导患者在床上进行踝关节屈伸、直腿抬高、gu四头肌收缩等活动，患者配合良好。协助患者进食流质饮食，如米汤，患者无不适。术后8小时（18:30），患者诉腹胀，无恶心、呕吐。指导患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。30分钟后患者腹胀缓解，自行排气。术后12小时（22:30），测量患者生命体征：体温36.6℃，脉搏77次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。观察左下肢皮肤温度较右下肢略低，但较术前明显改善，左gu动脉搏动有力（++），腘动脉搏动（++），胫前动脉、足背动脉搏动可触及（+）。患者未诉下肢疼痛，睡眠良好。3月13日8:00，主管医生查房，查看患者穿刺部位无异常，左下肢血液循环良好。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染；阿司匹林肠溶片100mg口服，qd，抗血小板治疗。责任护士协助患者下床活动，患者首次下床行走约50米，未诉下肢疼痛、乏力等不适。3月13日16:00，患者下床活动约100米，无不适症状。穿刺部位无红、肿、热、痛等感染征象。复查血常规、凝血功能均正常。3月14日-3月16日，患者病情稳定，生命体征平稳，左下肢皮肤温度、颜色正常，gu动脉、腘动脉、胫前动脉、足背动脉搏动均有力（+++）。患者可自行行走200-300米，无间歇性跛行及静息痛。术后未发生出血、感染、血栓形成等并发症。责任护士每日给予健康宣教，指导患者正确服用药物、进行功能锻炼及饮食调理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理精准有效：术前采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，及时调整镇痛药物剂量，将患者疼痛评分控制在3分以下，有效缓解了患者的痛苦，改善了睡眠质量。术后针对穿刺部位疼痛，采用冷敷与药物镇痛相结合的方法，取得了良好的镇痛效果。2.心理护理及时到位：患者术前存在明显焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、详细宣教、展示成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对手术的信心，使患者能够积极配合治疗与护理。3.并发症观察细致：术后密切观察患者穿刺部位情况、生命体征变化及下肢血液循环情况，严格执行护理措施，及时发现潜在风险，患者术后未发生出血、感染、血栓形成等并发症，确保了患者的安全。4.健康宣教全面系统：从入院到出院，责任护士采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术知识、术前准备、术后护理、康复锻炼及药物指导等方面，使患者及家属能够全面掌握相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.术前健康宣教的深度不够：虽然向患者及家属讲解了手术相关知识，但对于术后可能出现的并发症的具体表现及应对措施讲解不够详细，导致患者术后出现