住院病人营养风险筛查

住院病人营养风险筛查1.引言住院病人的营养状况是影响临床治疗效果、住院时间及预后的重要因素。营养不良在住院患者中普遍存在，据统计，国内外住院患者营养不良发生率高达30%50%，其中重症患者营养不良发生率可超过70%。营养不良不仅会降低患者免疫力，增加感染风险，还会延长住院时间，增加医疗费用，甚至提高病死率。营养风险筛查是指通过简单、快速的方法识别患者是否存在营养不良风险或已发生营养不良的过程。与营养评估不同，营养风险筛查是一种初步的、快速的筛查工具，旨在识别需要进一步营养评估和干预的患者。及时识别存在营养风险的患者并进行早期营养干预，对改善临床结局、降低并发症发生率、缩短住院时间具有重要意义。2.营养风险筛查的重要性营养风险筛查作为临床营养管理的第一步，其重要性体现在多个方面。营养风险筛查能够早期识别存在营养问题的患者，为及时干预提供依据。研究表明，早期营养干预可显著降低并发症发生率，缩短住院时间，减少医疗费用。一项针对外科患者的研究显示，接受早期营养支持的患者术后感染发生率降低40%，住院时间平均缩短3.5天。营养风险筛查有助于优化医疗资源配置。通过筛查，医护人员可以将有限的营养支持资源集中用于最需要的患者，提高医疗资源利用效率。同时，营养风险筛查结果可作为制定个体化营养支持方案的依据，避免过度营养支持或营养支持不足的情况发生。第三，营养风险筛查是医院质量管理的重要组成部分。许多国家和地区已将营养风险筛查纳入医院质量评价体系。例如，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）将营养筛查列为医院评审标准之一；我国《三级医院评审标准》也明确要求医疗机构对住院患者进行营养风险筛查。营养风险筛查对于特定患者群体尤为重要。老年患者、恶性肿瘤患者、消化系统疾病患者、重症患者等是营养不良的高危人群，这些患者往往存在食欲减退、消化吸收障碍、代谢异常等问题，更易发生营养不良。针对这些高危人群进行常规营养风险筛查，可显著改善其临床结局。值得注意的是，营养风险筛查不仅适用于住院患者，对于门诊患者、长期护理机构患者以及社区人群同样具有重要意义。随着医疗模式的转变，营养风险筛查正逐渐从医院向社区延伸，成为全程健康管理的重要环节。3.常用营养风险筛查工具及其应用3.1NRS2002筛查工具营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）是由欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推荐的营养风险筛查工具，是目前国际上应用最广泛的住院患者营养风险筛查工具。NRS2002通过评估患者的体重指数（BMI）、近期体重变化、饮食摄入情况以及疾病严重程度等方面，综合判断患者的营养风险。评分≥3分提示患者存在高营养风险，需要进行营养支持；评分<3分提示患者营养风险较低，但需每周重复筛查。3.2主观全面评定（SGA）主观全面评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）是由Detsky等于1987年提出的营养评估工具，虽然名为"评定"，但因其操作简便，常被用作营养风险筛查。SGA通过评估患者的体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、功能状态以及代谢需求等方面，将患者分为营养良好（A级）、轻中度营养不良（B级）和重度营养不良（C级）。SGA的优点在于不需要复杂的实验室检查，主要依靠病史询问和体格检查，适用于各种临床环境。研究表明，SGA与患者临床结局密切相关，能够有效预测并发症发生率和住院时间。然而，SGA主要依赖评估者的主观判断，不同评估者之间可能存在差异，且对于早期或轻度营养不良的敏感性较低。3.3微型营养评定（MNA）微型营养评定（MiniNutritionalAssessment，MNA）是专门为老年患者设计的营养筛查工具，由Guigoz等于1994年提出。MNA包括18项评估内容，涵盖整体评估、人体测量、饮食评估和主观评估四个方面，总分30分，≥24分表示营养良好，1723.5分表示存在营养不良风险，<17分表示营养不良。3.4其他筛查工具除上述工具外，临床上还有其他一些营养风险筛查工具，如营养不良通用筛查工具（MUST）、简易营养评估（SNAQ）等。MUST主要适用于社区和医院环境，通过评估体重指数、体重减轻和急性疾病影响三个方面进行筛查；SNAQ则是一种更为简化的筛查工具，仅通过34个问题快速识别营养风险。4.营养风险筛查流程及结果解读4.1筛查时机住院患者营养风险筛查应在入院2448小时内完成，以便及早识别营养风险并制定干预计划。对于病情稳定的患者，建议每周重复筛查一次；对于病情变化或接受重大治疗（如手术、化疗）的患者，应根据临床需要增加筛查频率。出院前也应进行营养风险筛查，为出院后的营养管理提供依据。4.2筛查流程1.筛查前准备：确认患者身份，解释筛查目的，获取患者配合。准备必要的工具，如体重秤、身高计、筛查表格等。2.信息收集：收集患者的基本信息、病史、用药史、饮食习惯等。测量身高、体重，计算BMI。如患者无法测量，应记录原因。3.筛查实施：根据选用的筛查工具，逐项评估并记录结果。评估过程中应注意观察患者的精神状态、皮肤状况、肌肉脂肪情况等。4.结果判定：根据筛查工具的评分标准，判断患者的营养风险等级。记录筛查结果和评分。5.结果处理：根据筛查结果，决定是否需要进一步营养评估或营养支持。将筛查结果告知相关医护人员，并记录在病历中。4.3结果解读与处理高营养风险：对于筛查结果提示高营养风险的患者，应在2448小时内由专业营养师进行全面营养评估，制定个体化营养支持方案，并密切监测营养支持效果。中等营养风险：对于存在中等营养风险的患者，应每周重复筛查，同时关注患者的饮食摄入情况，提供基础营养指导，必要时咨询营养师。低营养风险：对于营养风险较低的患者，应保持常规饮食，每周重复筛查，如病情变化或出现新的风险因素，应及时重新评估。5.营养风险筛查后的干预措施5.1营养支持方式根据营养风险筛查和评估结果，可选择不同的营养支持方式：1.饮食指导：对于营养风险较低或存在轻度营养问题的患者，可通过调整饮食结构、增加营养密度食物摄入、少量多餐等方式改善营养状况。2.口服营养补充（ONS）：对于饮食摄入不足或存在中度营养风险的患者，可在常规饮食基础上添加口服营养补充剂。ONS具有使用方便、符合生理特点、并发症少等优点，是首选的营养支持方式。3.肠内营养（EN）：对于胃肠道功能基本正常但无法经口摄入足够营养的患者，可采用肠内营养支持。肠内营养可通过鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘等途径给予。4.肠外营养（PN）：对于胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足需求的患者，可采用肠外营养支持。肠外营养通过静脉途径提供营养素，但并发症风险较高，应严格掌握适应症。5.2个体化营养支持方案制定1.营养需求评估：根据患者的年龄、性别、体重、身高、疾病状态、活动水平等因素，计算患者的能量和蛋白质需求。一般住院患者能量需求为2530kcal/kg/d，蛋白质需求为1.21.5g/kg/d，重症患者可能需要更高的能量和蛋白质供给。2.疾病特点：不同疾病对营养代谢的影响不同，营养支持方案应考虑疾病特点。如糖尿病患者需控制碳水化合物摄入，肝病患者需调整氨基酸比例，肾病患者需限制蛋白质和电解质摄入等。3.胃肠道功能：根据患者胃肠道功能状况选择合适的营养支持途径和配方。胃肠道功能部分障碍者可选择短肽或氨基酸配方；完全障碍者则需考虑肠外营养。4.治疗目标：明确营养支持的目标是维持营养状况、改善营养状况还是支持特殊治疗，根据不同目标调整营养支持方案。5.3监测与调整营养支持过程中应密切监测患者的临床反应和营养指标，及时调整营养支持方案：1.临床监测：观察患者的生命体征、胃肠道症状、精神状态、活动能力等，评估营养支持的耐受性和效果。2.生化指标监测：定期检测血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养状况和代谢状态。3.人体测量：定期测量体重、BMI、上臂围、三头肌皮褶厚度等，评估体成分变化。4.摄入量监测：记录实际营养摄入量，与目标摄入量比较，评估营养支持是否充足。根据监测结果，及时调整营养支持方案，包括能量和蛋白质供给量、营养支持途径、营养配方等，确保营养支持的安全性和有效性。住院病人营养风险筛查是临床营养管理的重要环节，对于改善患者临床结局、降低医疗费用具有重要意义。通过规范化的营养风险筛查，可以早期识别存在营养风险的患者，为及时干预提供依据。目前，NRS2002、SGA、MNA等筛查工具各有特点，临床应用时应根据患者人群和实际情况选择合适的工具。然而，当前营养风险筛查仍面临一些挑战。筛查工具的标准化和规范化应用有待加强，不同医疗机构和医护人员对筛查工具的理解和使用存在差异。筛查后的营养干预措施不够规范，缺乏统一的操作指南和质量控制标准。营养风险筛查