膝假性滑囊炎的护理个案

膝假性滑囊炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，68岁，农民，因“右膝关节肿痛伴活动受限1月余，加重3天”于2025年9月10日入院。患者既往有“膝关节骨关节炎”病史5年，未规律治疗；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间平卧时疼痛评分约3-4分（NRS评分法），未予重视。自行外用“红花油”涂抹后症状无改善，逐渐出现膝关节活动受限，上下楼梯困难。3天前因田间劳作后症状明显加重，右膝关节肿胀显著，皮肤温度升高，疼痛剧烈，夜间无法入睡，疼痛评分达7-8分，行走需他人搀扶，遂来我院就诊。门诊行右膝关节超声检查提示：右膝关节腔及髌上囊积液，考虑假性滑囊炎，为进一步诊治收入我科。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重65kg，身高158-，BMI26.0kg/m²。2.专科检查：右膝关节明显肿胀，以髌上囊及内侧关节间隙为主，周径较左膝增宽4-（左膝周径32-，右膝36-）；皮肤温度较对侧升高约1.5℃，皮色潮红，无静脉曲张及皮肤破损；髌上囊处可触及波动感，压痛明显（+），麦氏征（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）；膝关节活动度受限：屈曲约80°，伸直-5°（左膝屈曲130°，伸直0°）；浮髌试验（+）。3.其他系统评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等；心肺腹查体未见明显异常；双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L；血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子阴性；血尿酸320μmol/L（正常参考值89-416μmol/L）；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：右膝关节X线片示：膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间隆起变尖，未见明显骨折及脱位；右膝关节超声示：髌上囊内可见范围约4.5-×2.0-的无回声区，内透声可，未见明显分隔，CDFI未见异常血流信号，提示右膝关节髌上囊积液（假性滑囊炎）；右膝关节MRI示：髌上囊及关节腔内见长T1长T2信号影，滑膜轻度增厚，关节软骨变薄，软骨下骨信号未见明显异常，内外侧半月板未见撕裂征象，前后交叉韧带及侧副韧带形态、信号正常。（五）护理评估1.疼痛评估：采用NRS评分法，患者入院时右膝疼痛评分8分，为重度疼痛，疼痛性质为胀痛，活动后加重，休息后稍缓解，影响睡眠及日常生活。2.肢体功能评估：膝关节活动度受限，屈曲80°，伸直-5°，行走需他人搀扶，日常生活活动能力（ADL）评分40分，属于中度功能障碍。3.心理状态评估：患者因疼痛剧烈、活动受限，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，SAS评分55分，为轻度焦虑。4.睡眠评估：患者夜间因疼痛难以入睡，睡眠时长约3-4小时/天，睡眠质量差，PSQI评分12分（正常≤7分）。5.知识缺乏评估：患者对膝假性滑囊炎的病因、治疗方法、康复锻炼及自我护理知识了解甚少，存在知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与膝关节积液、炎症刺激有关。2.肢体活动障碍：与膝关节疼痛、肿胀及活动受限有关。3.焦虑：与疼痛不适、担心疾病预后有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛干扰有关。5.知识缺乏：缺乏膝假性滑囊炎的疾病知识、治疗及康复护理知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与膝关节肿胀、*局部皮肤张力增高有关。（二）护理目标1.疼痛控制：患者入院3天内疼痛评分降至4分以下，出院前降至2分以下。2.肢体功能改善：入院1周内膝关节屈曲度达到100°，伸直0°；出院前膝关节屈曲度达到120°，伸直0°，可独立行走50米以上，ADL评分提高至80分以上。3.心理状态改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.睡眠改善：睡眠时长达到6-8小时/天，PSQI评分降至7分以下。5.知识掌握：患者及家属能复述膝假性滑囊炎的病因、治疗方法、康复锻炼要点及自我护理知识，掌握率达90%以上。6.皮肤完整：住院期间患者右膝关节皮肤保持完整，无破损、压疮等发生。（三）护理措施制定针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药口服，观察药物疗效及不良反应；给予膝关节冷敷、加压包扎、抬高患肢等物理措施；指导患者采用放松疗法缓解疼痛。2.肢体功能护理：协助患者进行膝关节被动及主动功能锻炼，循序渐进；指导患者正确使用助行器；保持患肢功能位，避免长时间屈曲或伸直。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其主诉，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予情感支持。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，进行放松训练；遵医嘱给予助眠药物（必要时）。5.健康指导：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式向患者及家属进行疾病知识宣教；指导患者正确进行康复锻炼、自我护理及病情观察。6.皮肤护理：密切观察膝关节皮肤情况，保持皮肤清洁干燥；避免*局部受压过久，定时更换体位；指导患者穿着宽松、柔软的衣物。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.病情观察与生命体征监测：入院后立即为患者测量生命体征，每4小时监测一次并记录；密切观察右膝关节肿胀、疼痛、皮肤温度变化，测量膝关节周径并记录；观察患肢感觉、血运情况，确保末梢循环良好。2.疼痛护理：给予右膝关节冷敷处理，用毛巾包裹冰袋敷于肿胀部位，每次20-30分钟，间隔1-2小时一次；抬高患肢，使膝关节高于心脏水平约15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀；遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，告知患者药物服用方法及注意事项（饭后服用，避免胃肠道刺激）。用药后1小时评估疼痛评分降至6分。3.体位与休息指导：协助患者取舒适卧位，避免右膝关节过度屈曲或伸直，可在膝下垫一软枕，保持膝关节微屈15-20°；告知患者减少活动，避免负重，防止肿胀加重。4.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，减轻其陌生感；简要讲解疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极治疗和康复锻炼可改善症状，缓解其焦虑情绪。5.睡眠护理：为患者调整病房温度至22-24℃，湿度50-60%，保持病房安静，拉上窗帘；指导患者睡前用温水泡脚15分钟，进行深呼吸放松训练；夜间巡视时动作轻柔，避免打扰患者休息。（二）入院第2-3天护理干预1.病情观察：患者生命体征平稳，右膝关节肿胀较前减轻，皮肤温度略有下降，膝关节周径35-；疼痛评分降至4分；复查血沉25mm/h，C反应蛋白12mg/L，较入院时略有下降。2.疼痛护理：继续给予抬高患肢，改为每日冷敷3次，每次30分钟；遵医嘱继续口服塞来昔布胶囊200mgbid；指导患者进行渐进式肌肉放松训练，即从脚开始，逐渐向上至膝关节、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、颈部、头部依次进行肌肉收缩-放松，每次训练20分钟，每日2次。训练后患者疼痛评分可降至3分。3.*局部护理：遵医嘱在无菌操作下行右膝关节穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮积液约30ml，术后给予膝关节加压包扎，告知患者穿刺部位保持清洁干燥，避免沾水，观察穿刺部位有无渗血、渗液。穿刺后患者膝关节肿胀明显减轻，疼痛评分降至3分。4.功能锻炼指导：开始进行膝关节被动功能锻炼，由护士协助患者进行膝关节屈伸训练，每次屈伸幅度以患者能耐受为宜，避免引起剧烈疼痛，每次训练10分钟，每日2次；指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，即患者取平卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，保持5-10秒，放松3-5秒，每次训练15-20组，每日3次。5.健康指导：向患者及家属发放膝假性滑囊炎疾病知识手册，详细讲解疾病的病因（如慢性劳损、骨关节炎继发等）、治疗方法（穿刺抽液、药物治疗、康复锻炼等）；告知患者避免长时间站立、行走及剧烈运动，减少膝关节负重。（三）入院第4-7天护理干预1.病情观察：患者右膝关节肿胀进一步减轻，膝关节周径33-，皮肤温度恢复正常，疼痛评分稳定在2-3分；复查血沉20mm/h，C反应蛋白8mg/L，恢复正常范围；膝关节穿刺部位无渗血、渗液，皮肤完整。2.疼痛护理：停止冷敷，改为膝关节热敷，用热毛巾敷于膝关节部位，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛；遵医嘱减少塞来昔布胶囊剂量至200mgqd；继续指导患者进行放松训练。3.功能锻炼进阶：增加膝关节主动屈伸训练，指导患者自主进行膝关节屈伸，逐渐增大活动幅度，每次训练15分钟，每日3次；gu四头肌等长收缩训练增加至每次25-30组；开始进行直腿抬高训练，患者取平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°，保持5-10秒，缓慢放下，每次训练15-20组，每日2次；指导患者使用助行器辅助行走，每次行走10-15分钟，每日2次。4.心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，主动与护士交流康复x，SAS评分降至45分；鼓励患者坚持康复锻炼，告知其目前恢复情况良好，增强其信心；指导家属多陪伴患者，给予鼓励和支持。5.睡眠护理：患者睡眠质量明显改善，睡眠时长达到6-7小时/天，PSQI评分降至6分；指导患者保持规律作息，睡前避免情绪激动。6.皮肤护理：每日观察膝关节皮肤情况，皮肤完整，无红肿、破损；指导患者穿着宽松的棉质衣物，避免摩擦膝关节皮肤。（四）入院第8-14天护理干预1.病情观察：患者右膝关节肿胀基本消退，膝关节周径32.5-，与左膝基本一致；疼痛评分降至1-2分，无明显疼痛；膝关节活动度：屈曲110°，伸直0°；可独立使用助行器行走30米以上。2.疼痛护理：遵医嘱停用塞来昔布胶囊；继续给予膝关节热敷，每日1次；告知患者如出现疼痛加重及时告知医护人员。3.功能锻炼强化：膝关节主动屈伸训练每次训练20分钟，每日3次，屈曲幅度逐渐达到120°；直腿抬高训练增加至每次30组，可在踝部绑500g沙袋增加训练强度；指导患者进行靠墙静蹲训练，患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲45-60°，保持10-15秒，缓慢站起，每次训练10-15组，每日2次；逐渐减少助行器使用，尝试独立行走，每次行走20-30分钟，每日2次。4.健康指导强化：指导患者掌握膝关节自我按摩方法，用手掌顺时针按摩膝关节周围肌肉，每次10-15分钟，每日2次；告知患者出院后避免剧烈运动、长时间负重及蹲跪动作，选择合适的鞋子（软底、舒适）；指导患者进行家庭康复锻炼计划，制定详细的锻炼时间表及强度；告知患者定期复查（出院后1周、1个月、3个月），如出现膝关节肿胀、疼痛加重、活动受限等情况及时就诊。5.出院准备：评估患者出院前情况，膝关节活动度屈曲120°，伸直0°，可独立行走50米以上，ADL评分85分；患者及家属能复述疾病知识、康复锻炼要点及自我护理方法，掌握率达95%；为患者办理出院手续，告知出院后用药注意事项（如无特殊情况无需继续服药），留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施系统、全面的护理干预，取得了较好的护理效果。患者入院时疼痛评分8分，出院时降至1-2分，疼痛得到有效控制；膝关节肿胀明显消退，周径从36-降至32.5-；膝关节活动度从屈曲80°、伸直-5°改善至屈曲120°、伸直0°；可独立行走50米以上，ADL评分从40分提高至85分；焦虑情绪缓解，SAS评分从55分降至45分；睡眠质量改善，PSQI评分从12分降至6分；患者及家属掌握了疾病知识及康复护理方法，掌握率达95%；住院期间皮肤保持完整，无并发症发生。患者对护理工作满意度较高，出院时给予好评。（二）护理过程中的优点1.疼痛护理措施多样化：采用药物镇痛、冷敷、热敷、抬高患肢、放松训练等多种方法相结合，根据患者病情变化及时调整护理措施，有效控制了患者的疼痛。例如，入院初期给予冷敷减轻肿胀疼痛，穿刺抽液后改为热敷促进血液循环，体现了护理的个体化和针对性。2.功能锻炼循序渐进：根据患者膝关节恢复情况，分阶段制定并调整功能锻炼计划，从被动锻炼到主动锻炼，从简单动作到复杂动作，逐渐增加锻炼强度和时间，避免因锻炼不当导致病情加重，促进了患者肢体功能的恢复。3.心理护理及时有效：入院初期即发现患者存在焦虑情绪，通过沟通交流、疾病宣教、成功案例分享等方式进行心理疏导，同时鼓励家属参与，给予患者情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。4.健康指导全面细致：采用多种宣教方式（口头讲解、图文资料、视频演示等）向患者及家属进行疾病知识、康复锻炼、自我护理等方面的指导，并在出院前进行强化和考核，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能，为患者出院后的康复奠定了基础。（三）护理过程中存在的不足1.疼痛评估不够频繁：在患者入院初期疼痛较为剧烈时，每4小时评估一次疼痛评分，可能无法及时捕捉患者疼痛的动态变化。例如，患者在夜间疼痛可能会加重，但未进行夜间疼痛评估，导致对疼痛变化的掌握不够及时。2.功能锻炼的x力度有待加强：虽然制定了详细的功能锻炼计划，但由于护士工作繁忙，有时无法全程x患者的锻炼过程，导致部分患者在锻炼时可能存在动作不标准或强度不足的情况，影响锻炼效果。3.对患者出院后的延续性护理关注不足：出院时虽为患者制定了家庭康复锻炼计划，但未建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况，不能根据患者的实际情况调整康复计划，可能影响患者的长期康复效果