细支气管恶性肿瘤的护理个案

细支气管恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”入院。患者既往有吸烟史20年，每日约10支，已戒烟10年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，体重52kg，身高160-，体重x（BMI）20.3kg/m²。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无发热、咯血、胸痛等不适。自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显改善。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为淡黄色黏痰，量增至20-30ml/日，稍活动即感胸闷气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查示：右肺下叶细支气管可见一大小约2.5-×3.0-占位性病变，伴阻塞性肺炎，纵隔淋巴结肿大。为进一步诊治收入呼吸内科。（三）既往史与个人史既往体健，否认手术、外伤史。无输血史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，否认粉尘、化学物质接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，50岁绝经，无异常阴道出血史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。（四）身体评估T37.2℃，P98次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO₂92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺下叶呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊可闻及湿性啰音；左肺呼吸动度正常，语颤正常，叩诊清音，听诊呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：右肺下叶细支气管开口处见一软组织密度肿块，大小约2.5-×3.0-，边界欠清，可见毛刺征，增强扫描呈不均匀强化；右肺下叶可见斑片状模糊影，考虑阻塞性肺炎；纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.5-；双侧胸腔未见积液。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI：未见明显占位性病变。全身骨扫描：未见骨转移征象。3.病理检查：纤维支气管镜检查示：右肺下叶细支气管黏膜充血、水肿，管腔内可见新生物，阻塞管腔约80%，取组织3块送病理检查。病理结果（2025年3月12日）：（右肺下叶细支气管）低分化腺癌，免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX2（-），Ki-67x约60%。（六）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，担心治疗效果及预后，夜间失眠。患者配偶及儿子对其病情较为关心，积极陪同就诊，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交范围较窄，退休后主要以家庭为中心，患病后更显孤独。（七）护理诊断1.气体交换受损与肿瘤阻塞细支气管导致肺通气及换气功能障碍、阻塞性肺炎有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。4.睡眠形态紊乱与焦虑、胸闷气促有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险与肿瘤消耗、食欲下降有关。6.知识缺乏与对细支气管恶性肿瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。7.潜在并发症：肺部感染加重、呼吸衰竭、化疗药物不良反应等。二、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者胸闷气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下）。2.患者能够有效咳嗽咳痰，呼吸道通畅，痰液量减少至10ml/日以下，颜色转为白色黏痰。3.患者焦虑情绪有所缓解，能够主动与医护人员沟通病情。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。5.患者食欲有所改善，能够摄入足够的热量和蛋白质，体重无明显下降。6.患者及家属能够了解细支气管恶性肿瘤的相关知识、治疗方案及基本护理要点。7.无肺部感染加重、呼吸衰竭等并发症发生。（二）长期护理目标（入院1个月至出院后）1.患者气体交换功能稳定，能够耐受日常活动，无明显胸闷气促。2.患者能够熟练掌握有效咳嗽咳痰技巧，呼吸道保持通畅。3.患者能够保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理。4.患者睡眠形态正常，精力充沛。5.患者营养状况良好，体重维持在50kg以上，BMI保持在正常范围。6.患者及家属能够熟练掌握疾病自我管理知识和技能，预防并发症的发生。7.患者能够顺利完成治疗计划，减少化疗药物不良反应的发生，提高生活质量。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、面色、呼吸频率、节律、深度及胸闷气促情况，每2小时监测T、P、R、BP、SpO₂一次，并做好记录。若患者出现呼吸急促（R＞30次/分）、SpO₂＜90%、心率＞120次/分、意识改变等情况，立即报告医生，并做好抢救准备。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。每日监测血常规、血生化、血气分析等指标，了解患者感染情况及肺功能变化。观察痰液的颜色、性质、量及气味，若痰液由白色黏痰转为黄色脓性痰，量明显增多，伴体温升高，提示肺部感染加重，及时报告医生并遵医嘱调整抗生素治疗方案。（二）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰指导：向患者讲解有效咳嗽咳痰的方法，即取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部或膝盖，深吸气后屏气2-3秒，然后用力咳嗽，将痰液从深部咳出。协助患者每2-3小时翻身拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，促进痰液排出。2.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，便于咳出。雾化吸入时指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物充分到达肺部。雾化结束后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。3.保持呼吸道通畅：若患者痰液黏稠难以咳出，可遵医嘱给予吸痰。吸痰前评估患者的病情、意识状态、呼吸情况及痰液位置，严格执行无菌操作，选择合适型号的吸痰管，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起缺氧或气道痉挛。吸痰后观察患者的呼吸、SpO₂及痰液情况，记录吸痰效果。（三）用药护理1.抗生素治疗护理：患者入院后遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注，每12小时一次，用于治疗阻塞性肺炎。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史，进行头孢类药物皮试，皮试阴性后方可使用。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷、气促等过敏反应，以及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。若出现不良反应，立即停止输液，报告医生并给予相应处理。2.止咳化痰药物护理：遵医嘱给予氨溴索口服液30mg口服，每日3次，协助患者按时服药，观察药物疗效及不良反应。告知患者服药后可能出现轻微胃肠道不适，如恶心、腹胀等，一般无需特殊处理，若症状明显及时告知医护人员。3.化疗药物护理：患者于2025年3月15日开始行第一周期化疗，化疗方案为培美曲塞二钠500mg/m²+顺铂75mg/m²，每21天为一周期。（1）化疗前护理：向患者及家属详细讲解化疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。化疗前一天遵医嘱给予地塞米松片4mg口服，每日2次，连续3天，预防培美曲塞引起的皮疹反应。化疗前6小时禁食禁水，遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射，预防恶心呕吐。（2）化疗中护理：严格按照医嘱配置化疗药物，在生物安全柜内进行操作，做好自我防护。化疗药物输注时选择粗直、弹性好的静脉，采用中心静脉置管（PICC）输注，防止药物外渗。输注过程中密切观察患者的生命体征及有无不良反应，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、皮疹等。若出现药物外渗，立即停止输液，更换输液部位，给予*局部冷敷，并遵医嘱使用解毒药物。（3）化疗后护理：化疗后密切观察患者的血常规变化，尤其是白细胞计数和中性粒细胞比例，每周复查血常规2次。若白细胞计数＜3.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射，同时做好保护性隔离，保持病室清洁通风，限制探视人员，指导患者注意个人卫生，预防感染。观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜炎等胃肠道反应，给予清淡、易消化的饮食，少食多餐。若出现口腔黏膜炎，指导患者保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口，遵医嘱给予口腔溃疡凝胶涂抹。观察患者有无肝肾功能损害，每周复查肝肾功能一次，若出现异常及时报告医生并给予相应处理。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求，给予关心和安慰。尊重患者的隐私和权利，对患者的病情和治疗方案x（除家属外），增强患者对医护人员的信任。2.心理疏导：向患者讲解细支气管恶性肿瘤的治疗x和成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、恐惧等情绪，给予理解和接纳，采用倾听、解释、安慰等方法进行心理疏导。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松、冥想等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，帮助患者缓解孤独感。向家属讲解疾病的相关知识和护理要点，指导家属如何关心和照顾患者，共同参与患者的治疗和护理过程，增强患者的归属感和安全感。（五）营养支持护理1.营养评估：入院后采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者营养状况为B级（轻中度营养不良风险）。每日监测患者的体重、食欲及进食量，记录24小时出入量，评估患者的营养状况变化。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。化疗期间患者可能出现恶心呕吐，指导患者在化疗前2小时进食清淡易消化的食物，化疗后避免立即进食，待恶心呕吐症状缓解后再逐渐进食。若患者食欲明显下降，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服或鼻饲，保证患者的营养摄入。3.静脉营养支持：若患者经口进食无法满足营养需求，出现体重明显下降、白蛋白降低等情况，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，维持患者的营养平衡。（六）睡眠护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。减少夜间不必要的操作和探视，避免打扰患者睡眠。2.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间和起床时间，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。3.对症处理：若患者因胸闷气促影响睡眠，遵医嘱调整吸氧流量和体位，如采取半坐卧位或端坐位，缓解胸闷气促症状。若患者因焦虑失眠，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg口服，睡前30分钟服用，并观察药物疗效及不良反应。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解细支气管恶性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，让患者及家属对疾病有全面的了解，积极配合治疗和护理。2.治疗知识教育：向患者及家属讲解化疗的作用、疗程、药物的用法用量及不良反应的预防和处理措施，告知患者化疗期间的注意事项，如定期复查血常规、肝肾功能等。讲解PICC置管的护理方法，如保持穿刺部位清洁干燥，避免剧烈运动，防止导管脱出或堵塞，定期更换敷料和肝素帽等。3.自我护理知识教育：指导患者掌握有效咳嗽咳痰、雾化吸入的方法，学会自我监测生命体征和病情变化，如出现咳嗽加重、痰液增多、胸闷气促、发热等情况及时就医。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，预防感染。鼓励患者适当进行活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免过度劳累。4.饮食与营养教育：向患者及家属强调饮食营养的重要性，指导患者合理搭配饮食，保证营养摄入。告知患者化疗期间的饮食禁忌和注意事项，如避免食用生冷、不洁食物，防止胃肠道感染。（八）并发症的预防与护理1.肺部感染加重：密切观察患者的体温、痰液情况及肺部体征，遵医嘱按时使用抗生素，加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。鼓励患者多饮水，促进痰液稀释排出。若患者出现高热、咳嗽剧烈、痰液脓性、肺部啰音增多等情况，及时报告医生，调整治疗方案。2.呼吸衰竭：密切监测患者的呼吸功能和血气分析指标，若患者出现呼吸困难加重、发绀、意识障碍、PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg等呼吸衰竭表现，立即给予高流量吸氧，建立人工气道，行机械通气治疗，并做好相应的护理。3.化疗药物不良反应：如前所述，做好化疗前、中、后的护理，密切观察患者的不良反应，及时给予相应处理，预防严重不良反应的发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸道护理措施到位：通过有效的咳嗽咳痰指导、雾化吸入、翻身拍背等措施，患者呼吸道通畅，痰液量逐渐减少，胸闷气促症状得到明显缓解，SpO₂维持在95%以上，未发生肺部感染加重的情况。2.化疗护理规范：严格按照化疗护理流程进行操作，做好化疗前的准备工作、化疗中的不良反应观察及化疗后的护理，患者在第一周期化疗过程中未出现严重的化疗药物不良反应，如过敏反应、严重的胃肠道反应、骨髓抑制等，保证了化疗的顺利进行。3.心理护理效果显著：通过建立良好的护患关系、心理疏导和家庭支持等措施，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量也得到了改善。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在教育内容的深度和广度上还存在不足，如对患者化疗后的长期康复管理知识讲解不够详细，患者及家属对疾病的自我管理能力还有待提高。2.营养支持的个体化程度不高：在营养支持方面，虽然制定了饮食计划，但缺乏对患者个体差异的充分考虑，如患者化疗期间出现恶心呕吐时，饮食调整的及时性和有效性还有待加强。3.病情观察的