下颌恶性肿瘤的护理个案

下颌恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，58岁，因“下颌部无痛性肿块进行性增大6月余，伴疼痛1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，饮酒25年，每日约半斤白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。（二）病史采集患者6个月前无意中发现下颌部右侧有一黄豆大小无痛性肿块，质地较硬，活动度差，当时未予重视。此后肿块逐渐增大，近1个月来出现肿块处持续性疼痛，呈钝痛，夜间明显，影响睡眠，伴张口困难，进食时疼痛加重，进食量较前减少约1/3。无发热、咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下颌部占位性病变”收入院。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/85mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧颈部及颌下可触及多个肿大淋巴结，最大约2.0-×1.5-，质地硬，活动度差，无压痛。下颌部右侧可触及一4.0-×3.5-大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。张口度约2.0-，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动。舌运动正常，伸舌居中。咽喉部无充血，扁桃体无肿大。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查未见阳性体征。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肝肾功能：ALT35U/L，AST32U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L。肿瘤标志物：CEA2.5ng/mL，AFP3.0ng/mL，CA19-918U/mL，均在正常范围。2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：下颌骨右侧体部可见一大小约4.2-×3.8-×3.0-的软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，下颌骨右侧体部骨质可见溶骨性破坏，骨皮质不连续，病变侵犯右侧咬肌、翼内肌，右侧颌下及颈部可见多个肿大淋巴结，最大约2.1-×1.6-，增强扫描呈环形强化。头颅MRI：未见颅内转移灶。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.病理检查：于门诊行下颌部肿块穿刺活检，病理结果回报：（下颌部）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(约60%+)，EGFR(+)，Vimentin(-)，LCA(-)。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术风险、术后恢复情况及疾病预后。夜间睡眠质量差，常常失眠。与家人沟通时情绪低落，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情非常担忧，积极寻求治疗方案，希望能为患者提供最好的护理和支持。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，生病后同事曾来探望，给予一定的心理安慰。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及术后外观改变有关。2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及骨质破坏有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食困难及疼痛影响进食有关。4.有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良及机体抵抗力下降有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与手术切口、引流管压迫及长期卧床有关。6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及术后康复知识不了解有关。7.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。2.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，BMI维持在正常范围。4.患者术后未发生感染，伤口愈合良好。5.患者皮肤保持完整，未发生压疮及皮肤破损。6.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及术后康复知识。7.患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间≥7小时。（三）护理措施计划1.心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细介绍疾病的治疗方案、手术过程、术后恢复情况及成功案例，减轻患者的焦虑、恐惧情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。指导患者采用非药物镇痛方法，如放松训练、听音乐、转移注意力等，缓解疼痛。3.营养支持护理：评估患者营养状况，与营养科医生协作，为患者制定个性化的营养支持方案。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，少食多餐。对于进食困难者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。4.感染预防护理：保持口腔清洁，指导患者术前术后正确刷牙、漱口。术前做好皮肤准备，术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。遵医嘱合理使用抗生素。鼓励患者多饮水，加强营养，提高机体抵抗力。5.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，避免*局部皮肤长期受压。对于手术切口周围皮肤，加强护理，避免摩擦、刺激。观察皮肤有无红肿、破损等情况，及时处理。6.健康教育：向患者及家属发放健康教育资料，讲解疾病的相关知识、治疗过程中的注意事项、术后康复训练方法等。定期组织健康讲座，解答患者及家属的疑问。7.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调整室内温度、湿度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。对于失眠患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士第一时间与患者进行沟通，建立良好的护患关系。通过与患者的交谈，了解到患者主要担心手术风险和术后外观改变。针对患者的顾虑，责任护士向患者详细介绍了下颌恶性肿瘤的手术治疗方法、手术团队的经验及技术水平，展示了类似患者术后康复的图片和视频，让患者看到治疗的希望。同时，鼓励患者家属多与患者沟通，给予患者情感上的支持和安慰。每天安排一定的时间与患者交流，了解其情绪变化，及时给予心理疏导。经过一周的心理护理，患者的焦虑、恐惧情绪明显缓解，能够主动与医护人员交流，对手术治疗表现出一定的信心。2.疼痛护理干预：患者入院时疼痛评分为6分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，效果欠佳。医生调整治疗方案，给予肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，每6小时一次。用药后疼痛评分降至2分，患者疼痛得到明显缓解。同时，指导患者采用听音乐、深呼吸等放松训练方法，转移注意力，进一步减轻疼痛。3.营养支持护理干预：患者入院时BMI为20.2kg/m²，略低于正常范围。责任护士与营养科医生协作，为患者制定了营养支持方案。指导患者进食鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等富含营养的食物，每日5-6餐，每餐食量适中。同时，给予口服肠内营养制剂（安素）20g，每日3次，用温开水冲服。护士每天评估患者的进食情况和体重变化，每周测量体重一次。经过两周的营养支持，患者体重增加至64kg，BMI升至20.9kg/m²，营养状况得到改善。4.术前准备干预：①口腔准备：指导患者术前3天用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，保持口腔清洁。术前一天请口腔科医生进行口腔检查，去除牙结石，对于龋齿进行对症处理。②皮肤准备：术前一天剃除患者颌面部及颈部的毛发，包括胡须、耳后毛发等，用肥皂水清洗皮肤，再用75%酒精消毒。③胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠一次，清洁肠道。④药物准备：遵医嘱术前30分钟给予肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，以镇静、抗胆碱能作用，减少呼吸道分泌物。⑤其他准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、术前用药目的等，取得患者及家属的配合。（二）术后护理干预1.病情观察干预：患者于2025年3月25日在全麻下行“下颌骨右侧体部恶性肿瘤切除术+右侧颈淋巴结清扫术+下颌骨缺损钛板修复术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，术后安返ICU监护。术后给予心电监护，监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，转回普通病房。回病房后继续给予心电监护，每小时记录一次生命体征，直至生命体征稳定。同时，观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，引流管的引流情况，包括引流液的颜色、性质、量等，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约100ml；术后第三天引流液量约50ml，遵医嘱拔除引流管。2.呼吸道护理干预：术后保持患者呼吸道通畅，患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时为患者翻身拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入，每日2-3次，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，以稀释痰液。观察患者呼吸频率、节律及呼吸音情况，有无呼吸困难、发绀等症状。术后患者未发生肺部感染及呼吸道梗阻等并发症。3.伤口护理干预：术后保持伤口敷料清洁干燥，避免敷料浸湿。每日观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，遵医嘱给予伤口换药，换药时严格执行无菌操作。术后第一天伤口敷料有少量渗血，给予更换敷料后加压包扎；术后第三天伤口无渗血渗液，伤口周围皮肤无红肿。指导患者避免碰撞、挤压伤口，保持头部制动，减少伤口张力，促进伤口愈合。4.疼痛护理干预：术后患者伤口疼痛明显，疼痛评分为7分，遵医嘱给予静脉泵入芬太尼注射液，初始剂量为2ml/h，根据患者疼痛评分调整剂量。用药后30分钟评估疼痛评分降至3分，患者疼痛得到缓解。之后每4小时评估一次疼痛评分，根据评分调整芬太尼泵入剂量，维持疼痛评分在2-3分。同时，指导患者采用放松训练、听音乐等方法缓解疼痛。术后第三天患者疼痛评分降至2分，遵医嘱停用芬太尼静脉泵，改为口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次。5.营养支持护理干预：术后患者禁食禁饮，给予静脉营养支持，遵医嘱给予复方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日一次，以补充能量和营养。术后第三天患者肠道功能恢复，开始给予流质饮食，如米汤、菜汤等，少量多次喂食。术后第五天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后一周逐渐过渡到软食，如鸡蛋羹、鱼肉泥等。护士每天评估患者的进食情况，观察有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应。术后两周患者进食情况良好，每日进食量能够满足机体需要，体重维持在63kg。6.口腔护理干预：术后保持口腔清洁，防止口腔感染。患者术后因张口困难，无法自行刷牙，护士每日用生理盐水棉球为患者擦拭口腔黏膜、牙龈及牙齿，每日4-6次。术后一周患者张口度逐渐改善，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4次。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等情况，术后患者口腔黏膜保持清洁，未发生口腔感染。7.皮肤护理干预：术后患者卧床时间较长，为防止压疮发生，护士每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。在患者骨隆突处，如骶尾部、肩胛部等，垫上软枕，减轻*局部皮肤压力。术后患者皮肤保持完整，未发生压疮。8.康复训练干预：术后一周开始指导患者进行康复训练。①张口训练：指导患者逐渐增大张口度，先用手指或张口器辅助张口，每次训练10-15分钟，每日3-4次。②颈部功能训练：指导患者进行颈部左右旋转、前后屈伸等运动，每次训练10分钟，每日2-3次，避免过度运动导致伤口裂开。③语言训练：术后患者因口腔结构改变，可能出现语言不清，指导患者进行发音训练，从简单的单音节开始，逐渐过渡到单词、句子，每日训练20-30分钟，提高患者的语言表达能力。护士每天指导患者进行康复训练，观察患者训练效果，及时调整训练方案。术后两周患者张口度恢复至3.0-，颈部活动自如，语言表达基本清晰。（三）出院前护理干预1.健康教育：责任护士向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括伤口护理、饮食指导、康复训练、药物服用、复查时间等。①伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免碰撞、挤压伤口，术后一个月内避免剧烈运动。如伤口出现红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时来院就诊。②饮食指导：继续进食软食，逐渐过渡到普通饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，避免过硬、过冷的食物，少食多餐，保证营养均衡。③康复训练：坚持进行张口训练、颈部功能训练和语言训练，逐渐增加训练强度和时间，术后3个月内每周来院复查一次康复情况。④药物服用：遵医嘱按时服用药物，不可自行增减药量或停药。⑤复查时间：术后第一个月每周复查一次，术后第二个月每两周复查一次，术后第三个月至半年每月复查一次，半年后每三个月复查一次，一年后每半年复查一次。如有不适，及时就诊。2.心理支持：出院前，责任护士与患者及家属进行沟通，了解患者的心理状态。患者对术后恢复情况较为满意，情绪良好，但仍担心疾病复发。护士给予患者心理疏导，鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持康复训练和定期复查，告知患者只要积极配合治疗和护理，疾病复发的几率会降低。同时，鼓励患者家属继续给予患者支持和关心，帮助患者顺利度过康复期。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.心理护理到位：在患者入院后，责任护士及时发现患者的焦虑、恐惧情绪，通过详细的沟通和讲解，结合成功案例的展示，有效缓解了患者的不良情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。家属的积极参与也为患者提供了有力的情感支持，促进了患者心理状态的改善。2.疼痛管理有效：针对患者术前术后的疼痛，护理人员及时评估疼痛程度，遵医嘱给予有效的镇痛药物，并结合非药物镇痛方法，使患者的疼痛得到了良好控制，提高了患者的舒适度。在疼痛管理过程中，密切观察药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案，确保了疼痛管理的安全性和有效性。3.营养支持及时：患者术前存在营养失调的风险，术后又因禁食禁饮导致营养摄入不足。护理人员与营养科医生密切协作，为患者制定了个性化的营养支持方案，从术前的口服营养制剂到术后的静脉营养支持和逐步过渡饮食，保证了患者的营养需求，促进了患者的康复。4.并发症预防得当：在术后护理过程中，护理人员加强了病情观察、呼吸道护理、伤口护理、皮肤护理等措施，有效预防了肺部感染、伤口感染、压疮等并发症的发生。康复训练的早期介入，也促进了患者张口度、颈部功能和语言功能的恢复。（二）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然在出院前对患者及家属进行了健康教育，但在住院期间的健康教育不够系统和全面，对患者及家属提出的一些细节问题解答不够深入。例如，在康复训练过程中，患者对训练的力度和频率掌握不够准确，护士的指导不够具体。2.对患者术后心理变化的关注不够：术后患者虽然疼痛得到控制，病情逐渐稳定，但在康复过程中仍可能出现心理波动，如对外观改变的担忧、对康复进度的焦虑等。护理人员在术后护理中，更多地关注患者的生理状况，对患者的心理变化观察不够细致，未能及时给予针对性的心理疏导。