护理观察护理观察操作方案

护理观察护理观察操作方案一、概述

护理观察是临床护理工作中的核心环节，旨在通过系统性的监测和评估，及时发现患者病情变化，为治疗决策提供依据。本方案旨在规范护理观察操作流程，提高护理质量与效率，确保患者安全。护理观察主要包括生命体征监测、症状观察、病情记录及沟通反馈等方面。

二、操作准备

（一）环境准备

1.确保观察环境安静、整洁，光线充足，避免干扰因素。

2.温度与湿度适宜，维持在22-24℃和50%-60%之间。

3.检查观察设备（如监护仪、血压计等）是否完好，功能正常。

（二）物品准备

1.监护仪、血压计、听诊器、体温计、血糖仪等监测工具。

2.记录表格、笔、消毒用品（如酒精棉片）。

3.必要时准备急救药品及设备（如氧气袋、吸氧管等）。

（三）人员准备

1.护士需熟悉观察流程及应急预案，具备敏锐的观察力。

2.确保观察者与患者之间保持良好沟通，建立信任关系。

三、操作步骤

（一）生命体征监测

1.**体温监测**

(1)使用电子体温计或水银体温计，测量患者口腔、腋窝或直肠温度。

(2)成人正常体温范围为36.1-37.2℃，儿童略高。

(3)记录体温值及变化趋势，异常情况及时报告医生。

2.**脉搏监测**

(1)用示指和中指轻触患者手腕桡动脉或颈动脉。

(2)成人正常脉搏60-100次/分钟，儿童较快。

(3)注意脉搏强弱、节律，异常情况如过速、过缓或脉搏消失需立即处理。

3.**呼吸监测**

(1)观察患者胸廓起伏，计数呼吸频率。

(2)成人正常呼吸12-20次/分钟，注意呼吸节律及深度。

(3)异常呼吸（如浅快、潮式呼吸）需密切监测并报告。

4.**血压监测**

(1)使用标准血压计，袖带松紧适宜，血压计与心脏齐平。

(2)成人收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg。

(3)记录血压值，动态监测波动情况。

（二）症状观察

1.**疼痛评估**

(1)采用VAS评分法或NRS评分法评估疼痛程度。

(2)记录疼痛性质（如锐痛、钝痛）、部位及缓解措施效果。

2.**意识状态观察**

(1)使用Glasgow昏迷评分法评估患者意识水平。

(2)注意有无烦躁、嗜睡、昏迷等变化，及时报告。

3.**皮肤黏膜观察**

(1)检查皮肤颜色、湿度、有无压疮或破损。

(2)口腔黏膜需观察有无干燥、溃疡或感染迹象。

（三）病情记录与沟通

1.**记录要点**

(1)及时、准确记录生命体征、症状变化及处理措施。

(2)使用标准化术语，避免主观臆断。

2.**沟通反馈**

(1)定期向医生汇报病情变化，必要时参与多学科讨论。

(2)向患者及家属解释病情及注意事项，提供心理支持。

四、注意事项

（一）监测频率

1.重症患者需每30-60分钟监测一次，稳定患者可延长至2小时一次。

2.夜间监测频率较白天适当增加，确保病情动态掌握。

（二）异常处理

1.如发现生命体征剧烈波动（如血压下降、心率过速），立即启动应急流程。

2.做好急救准备，如吸氧、建立静脉通路等。

（三）质量控制

1.定期进行操作考核，确保护士熟练掌握观察技能。

2.交接班时需重点交接病情变化及未完成事项。

五、总结

护理观察是保障患者安全的重要环节，需严格按照规范流程执行。通过系统监测、准确记录和及时沟通，可有效预防并发症，提高护理质量。持续优化观察方案，结合临床反馈不断完善操作细节，是提升护理水平的关键。

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**（接续原有内容）**

四、操作步骤**（续）**

（一）生命体征监测**（续）**

1.**体温监测****（续）**

(1)**测量方法选择与规范**：

***口腔测温**：适用于意识清醒、配合度好的患者。将体温计水银端（或电子体温计感应头）置于患者舌下热窝，紧闭口唇，用手指按住体温计防止脱落，持续3-5分钟（电子体温计根据型号指示）。注意测量前避免进食冷热食物、吸烟、漱口，以免影响结果。

***腋下测温**：适用于婴幼儿、意识不清或躁动不安的患者。将体温计水银端放入患者腋窝深处，用棉被或手紧贴体温计两侧，夹紧腋窝，持续5-10分钟。确保腋窝无汗，清洁干燥。

***直肠测温（肛门测温）**：精度最高，适用于婴幼儿、意识障碍及无法配合的患者。润滑体温计前端，轻轻插入肛门约2-3厘米（婴幼儿1-1.5厘米），持续3-5分钟。注意插入深度和方向，避免损伤。

***额温/耳温测温（非接触式/接触式）**：作为快速筛查方法，尤其适用于儿科门诊或急诊。遵循设备说明书操作，确保传感器与皮肤充分接触或距离准确。注意避免测量时患者有剧烈运动，结果可能需参照水银体温计进行校准。

(2)**正常范围与异常判断**：

***口温**：36.3℃-37.2℃。超过37.3℃考虑发热。

***腋温**：36.0℃-37.0℃。较口温低0.3℃-0.5℃。超过37.2℃考虑发热。

***肛温**：36.5℃-37.7℃。较口温高0.3℃-0.5℃。超过37.8℃考虑发热。

***额温/耳温**：通常作为参考，需了解与标准体温的差值或参照医院校准标准。一般认为37.5℃以上可能提示发热。

***发热分级**：可根据体温水平进行初步分级，如低热（37.3℃-38℃）、中度发热（38.1℃-39℃）、高热（39.1℃-41℃）、超高热（>41℃）。但需结合患者基础体温和全身症状综合判断。

(3)**记录与报告**：

*准确记录体温数值、测量时间、测量部位及患者当时的基础状态（如安静、活动、进食后等）。

*观察发热的热型（如稽留热、弛张热、间歇热、波状热），并记录。

*对于体温骤升或骤降、持续高热不退、体温不升（<35℃）等情况，需立即报告医生并采取相应措施（如物理降温、药物降温、查找原因等）。

2.**脉搏监测****（续）**

(1)**测量部位选择**：

***桡动脉**：最常用，位于手腕背部桡骨茎突上方动脉搏动处。用示指和中指指腹轻触。

***颈动脉**：适用于休克或外周循环不良患者。位于颈部甲状软骨旁软组织内，用示指和拇指指腹向后向下触摸。

***股动脉**：适用于上肢循环障碍或婴幼儿。位于大腿内侧腹股沟韧带下方，用示指和中指指腹沿股动脉搏动方向触摸。

***其他**：如颞浅动脉、腘动脉、足背动脉、桡动脉、尺动脉等，根据临床情况选择。

(2)**测量方法与要点**：

*患者取舒适体位，放松手臂。

*测量者用示指、中指、无名指的指腹轻按在选定的动脉搏动处，避免用拇指（因拇指自身也有脉搏）。

*评估脉搏的**速率**（每分钟搏动次数）、**节律**（搏动是否规律）、**强弱**（有力、无力、细弱、消失）和**波形**（如有无交替脉等）。

*观察脉搏与呼吸的关系（如奇脉、脉搏短绌等）。

(3)**正常范围与异常判断**：

***速率**：成人静息状态下60-100次/分钟。儿童年龄越小，心率越快。心动过速（Tachycardia）通常指成人>100次/分钟，儿童>相应年龄正常范围。心动过缓（Bradycardia）通常指成人<60次/分钟，儿童<相应年龄正常范围。

***节律**：规律性是常态。不规则节律（如脉搏短绌）需特别记录并报告。

***强弱**：正常脉搏应清晰有力。脉搏细弱可能与血容量不足、心功能不全、休克等有关。脉搏消失则提示严重问题。

(4)**记录与报告**：

*准确记录脉搏数值、测量时间、测量部位、速率、节律及强弱。

*特别注意异常脉搏（过速、过缓、细弱、不规则）的出现时间、持续时间及伴随症状。

*对于新出现的脉搏异常、进行性变化的脉搏异常，或脉搏细弱/消失，需立即通知医生并配合处理（如建立静脉通路、吸氧、准备急救设备等）。

3.**呼吸监测****（续）**

(1)**观察方法**：

*观察患者胸廓起伏次数和幅度。

*对于声音嘶哑或呼吸困难患者，可通过听诊器在患者背部或胸前听呼吸音。

*注意呼吸的**频率**、**节律**、**深度**、**呼吸运动**（双侧是否对称）、**有无紫绀**（口唇、指甲床）、**有无呼吸困难**（如三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。

(2)**正常范围与异常判断**：

***频率**：成人静息状态下12-20次/分钟。儿童频率高于成人。呼吸过速（Tachypnea）通常指成人>24次/分钟，儿童>相应年龄正常范围。呼吸过缓（Bradypnea）通常指成人<10次/分钟，新生儿<40次/分钟。

***节律**：成人多为规律性呼吸。异常节律包括潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）、间停呼吸（Apneicspells）等，多见于脑部疾病或呼吸衰竭。

***深度**：正常呼吸深度适中。浅快呼吸可能见于情绪紧张、疼痛或肺功能不全。深大呼吸可能见于代谢性酸中毒或癔症。

***其他**：紫绀提示氧合不足，呼吸困难提示呼吸功增加或气体交换障碍。

(3)**记录与报告**：

*记录呼吸频率、节律、深度，有无紫绀、呼吸困难及其程度。

*注意呼吸与脉搏的比例（成人常为1:4）。

*对于呼吸频率异常、节律改变、出现紫绀或呼吸困难，需立即评估氧气供应（如调整氧流量、给予吸氧面罩/鼻导管），并迅速报告医生。

4.**血压监测****（续）**

(1)**测量前准备**：

*患者需安静休息5-10分钟，排空膀胱，避免饱餐、饮酒、剧烈活动或情绪激动。

*测量环境安静，避免噪音干扰。

*选择合适尺寸的袖带，松紧适度（能插入1-2指为宜），下缘位于肘窝上2-3厘米，肱动脉与心脏处于同一水平（坐位平第4肋间，卧位平腋中线）。

*检查血压计水银柱有无破损、零点是否准确，血压计是否竖直。

(2)**测量步骤**：

***卷袖带**：松紧适宜，位于上臂中部。

***充气**：快速充气至肱动脉搏动消失以上，再升高20-30mmHg。

***听诊**：将听诊器探头置于肱动脉搏动最清晰处（肘窝内侧）。

***放气**：缓慢放气（约2-3mmHg/秒），同时仔细听诊并读取：

***第一声柯氏音（Korotkoff音）**：为收缩压（SystolicBloodPressure,SBP）。音调清脆。

***最后一声柯氏音**：为舒张压（DiastolicBloodPressure,DBP）。音调变低沉或消失。

***重复**：放气至零，稍等片刻后重复测量1-2次，取稳定值。

***必要时加压**：对于肥胖或手臂过粗患者，可能需使用较大袖带，或先测肱动脉血压后，加压至肱动脉搏动消失再缓慢放气至正常血压水平，读取此时水银柱高度，即为血压值。

(3)**正常范围与异常判断**：

***成人**：收缩压通常<120mmHg，舒张压<80mmHg为理想血压；收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg为正常高值；收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg为高血压。

***儿童**：血压值随年龄、性别、身高增长而变化，需参照相应标准。

***异常情况**：

***体位性血压变化**：直立位>180/110mmHg，或卧位<90/60mmHg，可能与体位性低血压有关。

***血压波动大**：短时间内血压出现显著起伏。

***脉压差异常**：收缩压与舒张压之差>60mmHg（脉压差增大）常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢；<30mmHg（脉压差减小）常见于心包积液、主动脉瓣狭窄。

(4)**记录与报告**：

*准确记录收缩压、舒张压、测量时间、测量部位、患者体位、袖带尺寸及血压计类型。

*注意记录血压变化趋势及与治疗、活动、情绪等因素的关系。

*对于血压过高（如>180/110mmHg）或过低（如<90/60mmHg）且出现相关症状（如头晕、视力模糊、乏力、晕厥等），需立即报告医生并采取相应措施（如调整体位、遵医嘱用药、吸氧等）。

（二）症状观察**（续）**

1.**疼痛评估****（续）**

(1)**评估工具与方法**：

***主观疼痛评分法（PainRatingScale,PRS）**：

***数字评定量表（NRS）**：患者选择0（无痛）至10（最剧烈的疼痛）之间的数字来描述疼痛程度。适用于所有年龄段患者，简洁易用。

***语言描述评定量表（VRS）**：让患者用词语描述疼痛（如：无痛、轻微、中等、严重、剧痛）。

***面部表情量表（FPS）**：主要用于儿童，通过不同表情图（如微笑、不悦、痛苦、哭泣）选择最能代表疼痛程度的表情。

***行为疼痛评估法（适用于无法口头表达者，如昏迷、意识障碍、语言障碍患者）**：观察患者的面部表情、身体姿态、呼吸模式、保护性动作、生理指标变化（心率、血压、呼吸、出汗）等。可参考BPSI（行为疼痛量表）、CAMPS（疼痛评估工具）、ABCD疼痛量表等。

(2)**评估内容**：

***疼痛性质**：锐痛、钝痛、烧灼痛、刺痛、胀痛、搏动痛等。

***疼痛部位**：精确的解剖位置。

***疼痛强度**：使用选定的评分量表进行量化。

***疼痛时间模式**：持续性、间歇性、爆发性、与活动/体位的关系。

***影响因素**：疼痛在一天中的变化规律，哪些因素会加重或缓解疼痛（如活动、休息、药物、体位）。

***伴随症状**：有无恶心、呕吐、出汗、发热、肌紧张等。

(3)**记录与处理**：

*详细记录疼痛评估结果（评分、性质、部位、时间、影响因素等）。

*根据疼痛评估结果和医嘱，采取非药物干预（如舒适体位、放松技巧、分散注意力）和药物干预（遵医嘱给药，并观察疗效及不良反应）。

*持续监测疼痛变化，定期复评。对于疼痛难以控制或加剧，及时与医生沟通调整治疗方案。

2.**意识状态观察****（续）**

(1)**评估方法**：

***Glasgow昏迷评分法（GCS）**：是目前最常用的意识状态评估工具，包括三个部分：

***格拉斯哥睁眼反应（GlasgowEyeResponse,GOR）**：观察患者睁眼反应（自发睁眼、呼唤睁眼、刺痛睁眼、无睁眼反应）。

***格拉斯哥言语反应（GlasgowVerbalResponse,GVR）**：询问患者简单问题（如“你叫什么名字？”“现在在哪里？”），观察其回答内容（回答正确、回答错误、含糊不清、无法言语、无反应）。

***格拉斯哥运动反应（GlasgowMotorResponse,GMR）**：对痛刺激（如压迫眶上神经、指甲床）观察患者肢体运动情况（有定向运动、有屈曲反应、有伸展反应、无运动反应）。

***评分标准**：将GOR、GVR、GMR得分相加，总分范围为3-15分。评分越高，意识状态越好。总分≤8分通常提示意识障碍，总分≤7分提示重度意识障碍。

(2)**观察要点**：

***反应性**：患者对光线、声音、疼痛刺激的反应程度。

***眼球活动**：有无眼睑闭合、眼球震颤、凝视等。

***言语内容与连贯性**：能否进行清晰对话，回答问题是否切题。

***肢体活动**：有无自主活动，对刺激的反应是屈曲、伸展还是无反应。

***生命体征**：意识状态与生命体征（尤其是瞳孔、血压、呼吸）密切相关，需同步监测。

(3)**记录与报告**：

*准确记录GCS总分及各单项得分。

*记录患者的具体表现（如“呼唤能睁眼，回答问题错误，对痛刺激有屈曲反应，GCS评分8分”）。

*动态监测意识状态变化，记录变化时间、程度及可能原因。

*对于意识状态突然恶化或持续恶化，需立即报告医生并准备急救。

3.**皮肤黏膜观察****（续）**

(1)**观察内容**：

***颜色**：有无苍白、发绀（紫绀）、潮红、黄疸、色素沉着等。注意观察皮肤颜色均匀性。

***温度**：皮温是否正常，有无局部或全身皮温升高（发热、炎症）或降低（休克、循环不良）。

***湿度**：皮肤是否干燥、潮湿、出汗。

***完整性**：有无皮疹、红斑、水疱、丘疹、结节、溃疡、破溃、疤痕、压疮（特别是骨突部位、受压处）、昆虫叮咬痕迹等。

***弹性**：轻轻捏起皮肤，观察其回缩速度。弹性下降常见于脱水、营养不良。

***毛发**：有无脱落（如放射性脱发、早衰性脱发）。

***趾（指）甲**：有无光泽、增厚、变脆、凹陷（如匙状甲）、甲下出血。

***口腔黏膜**：黏膜是否光滑、湿润，有无充血、水肿、溃疡、白斑、出血点、假膜（如念珠菌感染）、干燥（裂纹）。

(2)**观察部位**：

***全身**：重点观察躯干、四肢、背部（压疮易发区）、会阴部。

***特殊部位**：面部（潮红、苍白、紫绀）、颈部（水肿）、四肢末端（苍白、发绀、皮温）、口腔黏膜、鼻腔黏膜、外阴黏膜。

(3)**记录与处理**：

*详细记录观察到的异常表现，包括部位、范围、颜色、形态、性质等。

*定期（尤其对高危人群）进行体位变换，预防压疮。

*保持皮肤清洁干燥，必要时使用皮肤保护膜或敷料。

*对异常情况进行评估，查找原因（如感染、过敏、循环障碍、营养问题、药物反应等），并采取相应措施（如遵医嘱使用药物、改善循环、补充营养、加强护理等）。

*对特殊皮肤问题（如压疮、感染性皮疹）需特别记录，并遵医嘱进行处理和上报。

（三）病情记录与沟通**（续）**

1.**记录要点**（续）

(1)**记录系统与方法**：

***护理记录单**：按照医院规定格式，及时、准确、完整、清晰地记录所有观察到的病情变化、生命体征数据、采取的护理措施及患者反应。

***电子病历系统**：如使用，需在相应模块内规范录入信息，确保信息可追溯。

(2)**记录内容**：

***基本信息**：患者姓名、住院号、床号、日期、时间。

***生命体征**：按时间顺序记录体温、脉搏、呼吸、血压等数值及变化趋势。

***症状与体征**：详细记录疼痛、意识状态、皮肤黏膜、呕吐物、排泄物、出入量等变化。

***护理措施**：记录执行的具体措施（如吸氧、给药、翻身、基础护理）、时间、剂量、患者反应。

***医嘱执行情况**：记录医嘱的执行时间、执行者、患者执行情况或未执行原因。

***患者情况与反应**：记录患者的情绪、合作程度、对病情的understanding、提出的诉求等。

***特殊事件**：记录任何紧急情况处理过程、患者突发状况、异常反应等。

***交接班记录**：重点记录需要交接的病情变化、未完成事项、特殊注意事项。

(3)**记录要求**：

***及时性**：重要变化需立即记录，日常观察也需按规定时间记录。

***准确性**：数据准确，描述客观，避免主观臆断和模糊不清的词语。

***完整性**：不遗漏重要信息，记录要素齐全。

***规范性**：使用医学术语，书写工整，签名清晰。

***法律意识**：记录内容需客观真实，避免记录不利于患者的信息或带有个人情绪的表述。

(4)**签名与审核**：记录者需签名，值班护士长或护理组长需按规定进行审核。

2.**沟通反馈****（续）**

(1)**内部沟通**：

***床边交接班**：接班护士需与交班护士在床旁共同评估患者，核对记录，沟通病情变化、护理要点、特殊注意事项。使用SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）沟通模式可提高效率。

***小组交班/晨会**：集中汇报危重患者病情变化、护理难点、需要协调解决的问题。

***与医生沟通**：通过当面交流、电话或护理信息系统，及时向医生汇报重要病情变化、观察发现、护理过程中遇到的问题，特别是需要紧急处理的情况。沟通时需重点突出、条理清晰。

(2)**外部沟通**：

***与患者及家属沟通**：用通俗易懂的语言解释病情观察的目的、内容、配合要点，告知注意事项。耐心解答疑问，提供心理支持，建立良好的护患关系。解释时注意保护患者隐私，避免使用专业术语过多。

***与其他部门沟通**：如需治疗、检查、康复指导等，与相关科室（如检验科、影像科、康复科）保持良好沟通，确保患者转运和治疗的顺利衔接。

(3)**沟通技巧**：

***倾听**：耐心倾听患者及家属的诉说。

***确认**：使用复述、澄清等方式确认信息理解无误。

***非语言沟通**：注意语气、语调、表情、姿态，保持专业、友善的态度。

***书面沟通**：重要沟通内容（如紧急情况处理、重要治疗决策）需有书面记录。

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**（新增部分）**

五、不同患者群体的观察要点**（新增）**

（一）老年患者

1.**生理特点**：基础代谢率降低，体温调节能力下降（常表现为低温），感知能力减弱（痛觉、视觉、听觉），合并症多，药物副作用风险高。

2.**观察重点**：

***生命体征**：更关注体温偏低、心率增快、呼吸变浅慢。

***意识状态**：警惕谵妄的发生，注意定向力、认知功能变化。

***跌倒风险**：评估肌力、平衡能力、视力、步态，环境安全性。

***皮肤黏膜**：皮肤脆弱，易受伤、压疮、失水、真菌感染。

***用药安全**：注意多药并用可能导致的相互作用和不良反应。

***营养状况**：关注食欲、进食量、体重变化、有无脱水或水肿。

3.**护理措施**：加强巡视，预防跌倒，注意保暖，皮肤护理，合理用药指导，营养支持。

（二）婴幼儿患者

1.**生理特点**：体温调节中枢不完善，易发热或体温不升；呼吸频率快，节律不规整；心率快；疼痛耐受差；表达能力缺乏。

2.**观察重点**：

***生命体征**：体温（尤其注意低体温）、呼吸、心率、血氧饱和度。

***意识状态**：通过哭声、反应性、肌张力评估。

***喂养与排泄**：喂养情况、哭声（饥饿、疼痛、不适）、尿量、大便性状。

***皮肤黏膜**：黄疸程度、有无皮疹、臀红、感染。

***安全**：防坠床、防误吸、防烫伤。

3.**护理措施**：创造适宜环境温度，密切监测生命体征，按需安抚，观察喂养与排泄情况，加强皮肤护理，确保安全。

（三）危重患者（如休克、心力衰竭、呼吸衰竭、昏迷等）

1.**生理特点**：生命体征不稳定，病情变化迅速，代偿能力差，并发症风险高。

2.**观察重点**：

***生命体征**：分钟监测（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），注意波动趋势和异常模式。

***意识状态**：密切观察意识变化，必要时持续GCS评分。

***尿量与出入量**：精确记录出入量，监测尿比重。

***肤色与末梢循环**：观察有无苍白、发绀、湿冷、花斑。

***呼吸形态**：观察呼吸频率、节律、深度、有无呼吸困难、紫绀。

***心音与肺部啰音**：听诊心音强弱、有无杂音，肺部啰音变化。

***呕吐物与引流液**：观察颜色、性质、量。

3.**护理措施**：密切监护，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，准备急救物品，严格记录出入量，配合医生进行抢救。

六、质量与安全管理**（新增）**

（一）操作规范执行

1.**核对制度**：严格执行“三查七对”或“三查十对”制度，确保患者信息、用药、治疗准确无误。

2.**无菌操作**：所有侵入性操作（如吸痰、注射、伤口护理）严格遵守无菌技术原则。

3.**仪器管理**：定期检查、校准监护仪等设备，确保功能正常。掌握基本故障排除方法。

（二）风险防范

1.**跌倒预防**：评估跌倒风险，采取防跌措施（如使用床栏、地面干燥、穿防滑鞋、加强巡视）。

2.**压疮预防**：定时翻身、减压，保持皮肤清洁干燥，使用保护性敷料。

3.**用药错误预防**：核对医嘱、药品、患者信息，实施用药安全核对制度。

4.**感染控制**：严格执行手卫生，遵循标准预防原则，做好消毒隔离。

（三）持续改进

1.**不良事件上报**：建立不良事件上报系统，鼓励主动报告，分析原因，制定改进措施。

2.**护理查房与案例讨论**：定期进行护理查房，对疑难病例、复杂情况进行讨论，总结经验教训。

3.**培训与考核**：定期组织护理观察相关知识和技能培训，并进行考核，确保护理人员能力持续提升。

4.**患者反馈**：关注患者及家属对护理观察服务的反馈，作为改进工作的参考。

七、总结**（新增）**

护理观察是临床护理工作的基础和核心，贯穿于患者整个诊疗过程。本方案通过规范操作流程、细化观察要点、强调记录与沟通，旨在提升护理观察的专业性和规范性。护士应具备敏锐的观察力、准确的判断力、及时的反应能力和有效的沟通能力，结合患者个体情况，灵活运用观察方法，动态评估病情变化。同时，加强质量安全管理，持续改进护理实践，最终目标是保障患者安全，提高护理质量，促进患者康复。护理观察不仅是技术操作，更是一种专业责任和人文关怀的体现。

一、概述

护理观察是临床护理工作中的核心环节，旨在通过系统性的监测和评估，及时发现患者病情变化，为治疗决策提供依据。本方案旨在规范护理观察操作流程，提高护理质量与效率，确保患者安全。护理观察主要包括生命体征监测、症状观察、病情记录及沟通反馈等方面。

二、操作准备

（一）环境准备

1.确保观察环境安静、整洁，光线充足，避免干扰因素。

2.温度与湿度适宜，维持在22-24℃和50%-60%之间。

3.检查观察设备（如监护仪、血压计等）是否完好，功能正常。

（二）物品准备

1.监护仪、血压计、听诊器、体温计、血糖仪等监测工具。

2.记录表格、笔、消毒用品（如酒精棉片）。

3.必要时准备急救药品及设备（如氧气袋、吸氧管等）。

（三）人员准备

1.护士需熟悉观察流程及应急预案，具备敏锐的观察力。

2.确保观察者与患者之间保持良好沟通，建立信任关系。

三、操作步骤

（一）生命体征监测

1.**体温监测**

(1)使用电子体温计或水银体温计，测量患者口腔、腋窝或直肠温度。

(2)成人正常体温范围为36.1-37.2℃，儿童略高。

(3)记录体温值及变化趋势，异常情况及时报告医生。

2.**脉搏监测**

(1)用示指和中指轻触患者手腕桡动脉或颈动脉。

(2)成人正常脉搏60-100次/分钟，儿童较快。

(3)注意脉搏强弱、节律，异常情况如过速、过缓或脉搏消失需立即处理。

3.**呼吸监测**

(1)观察患者胸廓起伏，计数呼吸频率。

(2)成人正常呼吸12-20次/分钟，注意呼吸节律及深度。

(3)异常呼吸（如浅快、潮式呼吸）需密切监测并报告。

4.**血压监测**

(1)使用标准血压计，袖带松紧适宜，血压计与心脏齐平。

(2)成人收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg。

(3)记录血压值，动态监测波动情况。

（二）症状观察

1.**疼痛评估**

(1)采用VAS评分法或NRS评分法评估疼痛程度。

(2)记录疼痛性质（如锐痛、钝痛）、部位及缓解措施效果。

2.**意识状态观察**

(1)使用Glasgow昏迷评分法评估患者意识水平。

(2)注意有无烦躁、嗜睡、昏迷等变化，及时报告。

3.**皮肤黏膜观察**

(1)检查皮肤颜色、湿度、有无压疮或破损。

(2)口腔黏膜需观察有无干燥、溃疡或感染迹象。

（三）病情记录与沟通

1.**记录要点**

(1)及时、准确记录生命体征、症状变化及处理措施。

(2)使用标准化术语，避免主观臆断。

2.**沟通反馈**

(1)定期向医生汇报病情变化，必要时参与多学科讨论。

(2)向患者及家属解释病情及注意事项，提供心理支持。

四、注意事项

（一）监测频率

1.重症患者需每30-60分钟监测一次，稳定患者可延长至2小时一次。

2.夜间监测频率较白天适当增加，确保病情动态掌握。

（二）异常处理

1.如发现生命体征剧烈波动（如血压下降、心率过速），立即启动应急流程。

2.做好急救准备，如吸氧、建立静脉通路等。

（三）质量控制

1.定期进行操作考核，确保护士熟练掌握观察技能。

2.交接班时需重点交接病情变化及未完成事项。

五、总结

护理观察是保障患者安全的重要环节，需严格按照规范流程执行。通过系统监测、准确记录和及时沟通，可有效预防并发症，提高护理质量。持续优化观察方案，结合临床反馈不断完善操作细节，是提升护理水平的关键。

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**（接续原有内容）**

四、操作步骤**（续）**

（一）生命体征监测**（续）**

1.**体温监测****（续）**

(1)**测量方法选择与规范**：

***口腔测温**：适用于意识清醒、配合度好的患者。将体温计水银端（或电子体温计感应头）置于患者舌下热窝，紧闭口唇，用手指按住体温计防止脱落，持续3-5分钟（电子体温计根据型号指示）。注意测量前避免进食冷热食物、吸烟、漱口，以免影响结果。

***腋下测温**：适用于婴幼儿、意识不清或躁动不安的患者。将体温计水银端放入患者腋窝深处，用棉被或手紧贴体温计两侧，夹紧腋窝，持续5-10分钟。确保腋窝无汗，清洁干燥。

***直肠测温（肛门测温）**：精度最高，适用于婴幼儿、意识障碍及无法配合的患者。润滑体温计前端，轻轻插入肛门约2-3厘米（婴幼儿1-1.5厘米），持续3-5分钟。注意插入深度和方向，避免损伤。

***额温/耳温测温（非接触式/接触式）**：作为快速筛查方法，尤其适用于儿科门诊或急诊。遵循设备说明书操作，确保传感器与皮肤充分接触或距离准确。注意避免测量时患者有剧烈运动，结果可能需参照水银体温计进行校准。

(2)**正常范围与异常判断**：

***口温**：36.3℃-37.2℃。超过37.3℃考虑发热。

***腋温**：36.0℃-37.0℃。较口温低0.3℃-0.5℃。超过37.2℃考虑发热。

***肛温**：36.5℃-37.7℃。较口温高0.3℃-0.5℃。超过37.8℃考虑发热。

***额温/耳温**：通常作为参考，需了解与标准体温的差值或参照医院校准标准。一般认为37.5℃以上可能提示发热。

***发热分级**：可根据体温水平进行初步分级，如低热（37.3℃-38℃）、中度发热（38.1℃-39℃）、高热（39.1℃-41℃）、超高热（>41℃）。但需结合患者基础体温和全身症状综合判断。

(3)**记录与报告**：

*准确记录体温数值、测量时间、测量部位及患者当时的基础状态（如安静、活动、进食后等）。

*观察发热的热型（如稽留热、弛张热、间歇热、波状热），并记录。

*对于体温骤升或骤降、持续高热不退、体温不升（<35℃）等情况，需立即报告医生并采取相应措施（如物理降温、药物降温、查找原因等）。

2.**脉搏监测****（续）**

(1)**测量部位选择**：

***桡动脉**：最常用，位于手腕背部桡骨茎突上方动脉搏动处。用示指和中指指腹轻触。

***颈动脉**：适用于休克或外周循环不良患者。位于颈部甲状软骨旁软组织内，用示指和拇指指腹向后向下触摸。

***股动脉**：适用于上肢循环障碍或婴幼儿。位于大腿内侧腹股沟韧带下方，用示指和中指指腹沿股动脉搏动方向触摸。

***其他**：如颞浅动脉、腘动脉、足背动脉、桡动脉、尺动脉等，根据临床情况选择。

(2)**测量方法与要点**：

*患者取舒适体位，放松手臂。

*测量者用示指、中指、无名指的指腹轻按在选定的动脉搏动处，避免用拇指（因拇指自身也有脉搏）。

*评估脉搏的**速率**（每分钟搏动次数）、**节律**（搏动是否规律）、**强弱**（有力、无力、细弱、消失）和**波形**（如有无交替脉等）。

*观察脉搏与呼吸的关系（如奇脉、脉搏短绌等）。

(3)**正常范围与异常判断**：

***速率**：成人静息状态下60-100次/分钟。儿童年龄越小，心率越快。心动过速（Tachycardia）通常指成人>100次/分钟，儿童>相应年龄正常范围。心动过缓（Bradycardia）通常指成人<60次/分钟，儿童<相应年龄正常范围。

***节律**：规律性是常态。不规则节律（如脉搏短绌）需特别记录并报告。

***强弱**：正常脉搏应清晰有力。脉搏细弱可能与血容量不足、心功能不全、休克等有关。脉搏消失则提示严重问题。

(4)**记录与报告**：

*准确记录脉搏数值、测量时间、测量部位、速率、节律及强弱。

*特别注意异常脉搏（过速、过缓、细弱、不规则）的出现时间、持续时间及伴随症状。

*对于新出现的脉搏异常、进行性变化的脉搏异常，或脉搏细弱/消失，需立即通知医生并配合处理（如建立静脉通路、吸氧、准备急救设备等）。

3.**呼吸监测****（续）**

(1)**观察方法**：

*观察患者胸廓起伏次数和幅度。

*对于声音嘶哑或呼吸困难患者，可通过听诊器在患者背部或胸前听呼吸音。

*注意呼吸的**频率**、**节律**、**深度**、**呼吸运动**（双侧是否对称）、**有无紫绀**（口唇、指甲床）、**有无呼吸困难**（如三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。

(2)**正常范围与异常判断**：

***频率**：成人静息状态下12-20次/分钟。儿童频率高于成人。呼吸过速（Tachypnea）通常指成人>24次/分钟，儿童>相应年龄正常范围。呼吸过缓（Bradypnea）通常指成人<10次/分钟，新生儿<40次/分钟。

***节律**：成人多为规律性呼吸。异常节律包括潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）、间停呼吸（Apneicspells）等，多见于脑部疾病或呼吸衰竭。

***深度**：正常呼吸深度适中。浅快呼吸可能见于情绪紧张、疼痛或肺功能不全。深大呼吸可能见于代谢性酸中毒或癔症。

***其他**：紫绀提示氧合不足，呼吸困难提示呼吸功增加或气体交换障碍。

(3)**记录与报告**：

*记录呼吸频率、节律、深度，有无紫绀、呼吸困难及其程度。

*注意呼吸与脉搏的比例（成人常为1:4）。

*对于呼吸频率异常、节律改变、出现紫绀或呼吸困难，需立即评估氧气供应（如调整氧流量、给予吸氧面罩/鼻导管），并迅速报告医生。

4.**血压监测****（续）**

(1)**测量前准备**：

*患者需安静休息5-10分钟，排空膀胱，避免饱餐、饮酒、剧烈活动或情绪激动。

*测量环境安静，避免噪音干扰。

*选择合适尺寸的袖带，松紧适度（能插入1-2指为宜），下缘位于肘窝上2-3厘米，肱动脉与心脏处于同一水平（坐位平第4肋间，卧位平腋中线）。

*检查血压计水银柱有无破损、零点是否准确，血压计是否竖直。

(2)**测量步骤**：

***卷袖带**：松紧适宜，位于上臂中部。

***充气**：快速充气至肱动脉搏动消失以上，再升高20-30mmHg。

***听诊**：将听诊器探头置于肱动脉搏动最清晰处（肘窝内侧）。

***放气**：缓慢放气（约2-3mmHg/秒），同时仔细听诊并读取：

***第一声柯氏音（Korotkoff音）**：为收缩压（SystolicBloodPressure,SBP）。音调清脆。

***最后一声柯氏音**：为舒张压（DiastolicBloodPressure,DBP）。音调变低沉或消失。

***重复**：放气至零，稍等片刻后重复测量1-2次，取稳定值。

***必要时加压**：对于肥胖或手臂过粗患者，可能需使用较大袖带，或先测肱动脉血压后，加压至肱动脉搏动消失再缓慢放气至正常血压水平，读取此时水银柱高度，即为血压值。

(3)**正常范围与异常判断**：

***成人**：收缩压通常<120mmHg，舒张压<80mmHg为理想血压；收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg为正常高值；收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg为高血压。

***儿童**：血压值随年龄、性别、身高增长而变化，需参照相应标准。

***异常情况**：

***体位性血压变化**：直立位>180/110mmHg，或卧位<90/60mmHg，可能与体位性低血压有关。

***血压波动大**：短时间内血压出现显著起伏。

***脉压差异常**：收缩压与舒张压之差>60mmHg（脉压差增大）常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢；<30mmHg（脉压差减小）常见于心包积液、主动脉瓣狭窄。

(4)**记录与报告**：

*准确记录收缩压、舒张压、测量时间、测量部位、患者体位、袖带尺寸及血压计类型。

*注意记录血压变化趋势及与治疗、活动、情绪等因素的关系。

*对于血压过高（如>180/110mmHg）或过低（如<90/60mmHg）且出现相关症状（如头晕、视力模糊、乏力、晕厥等），需立即报告医生并采取相应措施（如调整体位、遵医嘱用药、吸氧等）。

（二）症状观察**（续）**

1.**疼痛评估****（续）**

(1)**评估工具与方法**：

***主观疼痛评分法（PainRatingScale,PRS）**：

***数字评定量表（NRS）**：患者选择0（无痛）至10（最剧烈的疼痛）之间的数字来描述疼痛程度。适用于所有年龄段患者，简洁易用。

***语言描述评定量表（VRS）**：让患者用词语描述疼痛（如：无痛、轻微、中等、严重、剧痛）。

***面部表情量表（FPS）**：主要用于儿童，通过不同表情图（如微笑、不悦、痛苦、哭泣）选择最能代表疼痛程度的表情。

***行为疼痛评估法（适用于无法口头表达者，如昏迷、意识障碍、语言障碍患者）**：观察患者的面部表情、身体姿态、呼吸模式、保护性动作、生理指标变化（心率、血压、呼吸、出汗）等。可参考BPSI（行为疼痛量表）、CAMPS（疼痛评估工具）、ABCD疼痛量表等。

(2)**评估内容**：

***疼痛性质**：锐痛、钝痛、烧灼痛、刺痛、胀痛、搏动痛等。

***疼痛部位**：精确的解剖位置。

***疼痛强度**：使用选定的评分量表进行量化。

***疼痛时间模式**：持续性、间歇性、爆发性、与活动/体位的关系。

***影响因素**：疼痛在一天中的变化规律，哪些因素会加重或缓解疼痛（如活动、休息、药物、体位）。

***伴随症状**：有无恶心、呕吐、出汗、发热、肌紧张等。

(3)**记录与处理**：

*详细记录疼痛评估结果（评分、性质、部位、时间、影响因素等）。

*根据疼痛评估结果和医嘱，采取非药物干预（如舒适体位、放松技巧、分散注意力）和药物干预（遵医嘱给药，并观察疗效及不良反应）。

*持续监测疼痛变化，定期复评。对于疼痛难以控制或加剧，及时与医生沟通调整治疗方案。

2.**意识状态观察****（续）**

(1)**评估方法**：

***Glasgow昏迷评分法（GCS）**：是目前最常用的意识状态评估工具，包括三个部分：

***格拉斯哥睁眼反应（GlasgowEyeResponse,GOR）**：观察患者睁眼反应（自发睁眼、呼唤睁眼、刺痛睁眼、无睁眼反应）。

***格拉斯哥言语反应（GlasgowVerbalResponse,GVR）**：询问患者简单问题（如“你叫什么名字？”“现在在哪里？”），观察其回答内容（回答正确、回答错误、含糊不清、无法言语、无反应）。

***格拉斯哥运动反应（GlasgowMotorResponse,GMR）**：对痛刺激（如压迫眶上神经、指甲床）观察患者肢体运动情况（有定向运动、有屈曲反应、有伸展反应、无运动反应）。

***评分标准**：将GOR、GVR、GMR得分相加，总分范围为3-15分。评分越高，意识状态越好。总分≤8分通常提示意识障碍，总分≤7分提示重度意识障碍。

(2)**观察要点**：

***反应性**：患者对光线、声音、疼痛刺激的反应程度。

***眼球活动**：有无眼睑闭合、眼球震颤、凝视等。

***言语内容与连贯性**：能否进行清晰对话，回答问题是否切题。

***肢体活动**：有无自主活动，对刺激的反应是屈曲、伸展还是无反应。

***生命体征**：意识状态与生命体征（尤其是瞳孔、血压、呼吸）密切相关，需同步监测。

(3)**记录与报告**：

*准确记录GCS总分及各单项得分。

*记录患者的具体表现（如“呼唤能睁眼，回答问题错误，对痛刺激有屈曲反应，GCS评分8分”）。

*动态监测意识状态变化，记录变化时间、程度及可能原因。

*对于意识状态突然恶化或持续恶化，需立即报告医生并准备急救。

3.**皮肤黏膜观察****（续）**

(1)**观察内容**：

***颜色**：有无苍白、发绀（紫绀）、潮红、黄疸、色素沉着等。注意观察皮肤颜色均匀性。

***温度**：皮温是否正常，有无局部或全身皮温升高（发热、炎症）或降低（休克、循环不良）。

***湿度**：皮肤是否干燥、潮湿、出汗。

***完整性**：有无皮疹、红斑、水疱、丘疹、结节、溃疡、破溃、疤痕、压疮（特别是骨突部位、受压处）、昆虫叮咬痕迹等。

***弹性**：轻轻捏起皮肤，观察其回缩速度。弹性下降常见于脱水、营养不良。

***毛发**：有无脱落（如放射性脱发、早衰性脱发）。

***趾（指）甲**：有无光泽、增厚、变脆、凹陷（如匙状甲）、甲下出血。

***口腔黏膜**：黏膜是否光滑、湿润，有无充血、水肿、溃疡、白斑、出血点、假膜（如念珠菌感染）、干燥（裂纹）。

(2)**观察部位**：

***全身**：重点观察躯干、四肢、背部（压疮易发区）、会阴部。

***特殊部位**：面部（潮红、苍白、紫绀）、颈部（水肿）、四肢末端（苍白、发绀、皮温）、口腔黏膜、鼻腔黏膜、外阴黏膜。

(3)**记录与处理**：

*详细记录观察到的异常表现，包括部位、范围、颜色、形态、性质等。

*定期（尤其对高危人群）进行体位变换，预防压疮。

*保持皮肤清洁干燥，必要时使用皮肤保护膜或敷料。

*对异常情况进行评估，查找原因（如感染、过敏、循环障碍、营养问题、药物反应等），并采取相应措施（如遵医嘱使用药物、改善循环、补充营养、加强护理等）。

*对特殊皮肤问题（如压疮、感染性皮疹）需特别记录，并遵医嘱进行处理和上报。

（三）病情记录与沟通**（续）**

1.**记录要点**（续）

(1)**记录系统与方法**：

***护理记录单**：按照医院规定格式，及时、准确、完整、清晰地记录所有观察到的病情变化、生命体征数据、采取的护理措施及患者反应。

***电子病历系统**：如使用，需在相应模块内规范录入信息，确保信息可追溯。

(2)**记录内容**：

***基本信息**：患者姓名、住院号、床号、日期、时间。

***生命体征**：按时间顺序记录体温、脉搏、呼吸、血压等数值及变化趋势。

***症状与体征**：详细记录疼痛、意识状态、皮肤黏膜、呕吐物、排泄物、出入量等变化。

***护理措施**：记录执行的具体措施（如吸氧、给药、翻身、基础护理）、时间、剂量、患者反应。

***医嘱执行情况**：记录医嘱的执行时间、执行者、患者执行情况或未执行原因。

***患者情况与反应**：记录患者的情绪、合作程度、对病情的understanding、提出的诉求等。

***特殊事件**：记录任何紧急情况处理过程、患者突发状况、异常反应等。

***交接班记录**：重点记录需要交接的病情变化、未完成事项、特殊注意事项。

(3)**记录要求**：

***及时性**：重要变化需立即记录，日常观察也需按规定时间记录。

***准确性**：数据准确，描述客观，避免主观臆断和模糊不清的词语。

***完整性**：不遗漏重要信息，记录要素齐全。

***规范性**：使用医学术语，书写工整，签名清晰。

***法律意识**：记录内容需客观真实，避免记录不利于患者的信息或带有个人情绪的表述。

(4)**签名与审核**：记录者需签名，值班护士长或护理组长需按规定进行审核。

2.**沟通反馈****（续）**

(1)**内部沟通**：

***床边交接班**：接班护士需与交班护士在床旁共同评估患者，核对记录，沟通病情变化、护理要点、特殊注意事项。使用SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）沟通模式可提高效率。

***小组交班/晨会**：集中汇报危重患者病情变化、护理难点、需要协调解决的问题。

***与医生沟通**：通过当面交流、电话或护理信息系统，及时向医生汇报重要病情变化、观察发现、护理过程中遇到的问题，特别是需要紧急处理的情况。沟通时需重点突出、条理清晰。

(2)**外部沟通**：

***与患者及家属沟通**：用通俗易懂的语言解释病情观察的目的、内容、配合要