侧脑室腹腔内分流术个案护理

侧脑室腹腔内分流术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，65岁，因“间断头痛伴恶心呕吐2月，加重3天”于2025年10月12日入院。患者神志清楚，精神萎靡，步入病房。否认高血压、糖尿病病史，有“冠心病”病史5年，长期规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn），病情控制稳定。否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额顶部为主，伴恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。自行服用“布洛芬”后症状可稍缓解，但反复发作。3天前上述症状加重，头痛剧烈，呕吐频繁，每日3-4次，伴视物模糊，行走不稳，无肢体抽搐、意识障碍。为求进一步诊治来我院，门诊行头颅CT检查示：双侧侧脑室明显扩张，第三、四脑室扩张，脑沟脑回增宽，考虑交通性脑积水。门诊以“交通性脑积水”收入神经外科。（三）既往史既往“冠心病”病史5年，长期规律服药，病情稳定。否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史随当地。（四）身体评估T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，视物模糊。额顶部压痛明显，无脑膜刺激征。双侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。行走时步态不稳，Romberg征阳性。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。心肺腹查体未见明显异常。（五）辅助检查1.头颅CT（2025年10月12日，门诊）：双侧侧脑室额角、枕角明显扩张，脑室壁模糊，第三脑室扩张，第四脑室轻度扩张，脑沟脑回增宽，脑实质内未见明显出血灶及占位性病变。侧脑室前后径约45mm（正常成人一般不超过10mm），脑沟宽度约5mm（正常成人一般不超过3mm）。2.头颅MRI（2025年10月13日）：双侧侧脑室、第三、四脑室扩张，脑室系统内脑脊液信号均匀，未见明显占位性病变；脑实质内可见散在点片状T2WI及FLAIR高信号影，考虑脑白质疏松；脑干、小脑形态及信号未见明显异常；中线结构居中。3.腰椎穿刺（2025年10月13日）：测颅内压220mmH₂O（正常成人70-200mmH₂O），脑脊液外观清亮透明，压力增高；脑脊液常规：白细胞数3×10⁶/L（正常0-8×10⁶/L），红细胞数0×10⁶/L；脑脊液生化：蛋白0.45g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）；脑脊液病原学检查阴性。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（六）心理社会评估患者为退休教师，家庭经济状况良好，配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统完善。患者对疾病认知较少，担心手术风险及术后恢复情况，表现为焦虑不安，夜间睡眠质量差，常常询问医护人员手术相关问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与颅内压增高有关。2.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。4.焦虑：与对疾病及手术缺乏了解、担心预后有关。5.知识缺乏：缺乏侧脑室腹腔内分流术术前术后相关知识。6.有受伤的风险：与视物模糊、步态不稳有关。7.潜在并发症：分流管堵塞、分流过度或不足、颅内出血、腹腔感染等。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。2.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，伤口愈合良好。3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握侧脑室腹腔内分流术术前术后相关知识。6.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。7.患者术后无明显并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.疼痛护理：密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压治疗，记录用药后的效果及不良反应。保持病室安静、舒适，避免强光刺激，减少探视，指导患者采取舒适体位，放松心情，必要时遵医嘱给予镇痛药物。2.感染预防护理：术前做好皮肤准备，剃头范围包括整个头部及颈部，清洗干净，更换无菌手术衣。术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、渗血等情况，每日更换伤口敷料。严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素。保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质、量。3.皮肤护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。给予患者营养支持，增加蛋白质、维生素的摄入，增强皮肤的抵抗力。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。4.焦虑护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。向患者及家属详细介绍疾病的病因、治疗方法、手术过程、手术风险及术后恢复情况，发放健康宣教资料，让患者及家属对疾病有充分的认识。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。5.知识宣教：采用口头讲解、图文并茂、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教。术前宣教内容包括术前准备的目的、方法、注意事项，如禁食禁水时间、术前用药等；术后宣教内容包括术后体位、饮食、活动、伤口护理、引流管护理、并发症的观察及预防等。定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时解答疑问。6.安全护理：在患者床头放置“防跌倒”标识，告知患者及家属预防跌倒的重要性。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免患者独自活动。保持病室环境安全，地面保持干燥，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手。患者视物模糊时，避免强光刺激，给予适当的照明，指导患者佩戴眼镜。7.并发症观察与护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动等情况，及时发现颅内出血、分流管堵塞、分流过度或不足等并发症。若患者出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体肌力下降等颅内出血表现，应立即报告医生，做好抢救准备。观察患者头痛、头晕、恶心呕吐等症状是否缓解，若症状无缓解或加重，可能提示分流管堵塞，应及时报告医生进行检查处理。观察患者有无体位性低血压、头晕、乏力等分流过度表现，或头痛、呕吐等分流不足表现，及时调整分流管压力。观察患者有无腹痛、腹胀、发热等腹腔感染表现，及时给予抗感染治疗。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年10月12日入院后，护士立即为其安排床位，测量生命体征，进行入院评估，建立护理病历。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、头颅MRI、腰椎穿刺等。针对患者头痛症状，遵医嘱给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），q8h。用药后30分钟观察患者头痛症状是否缓解，患者诉头痛有所减轻，疼痛评分从6分降至4分。保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少探视人员，避免患者情绪激动。术前一日，护士为患者进行皮肤准备，剃头范围为整个头部及颈部，用肥皂水清洗干净，并用无菌纱布擦干。告知患者术前禁食禁水时间为术前8小时，术前晚给予肥皂水灌肠，以清洁肠道。遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。向患者及家属再次强调手术相关注意事项，缓解患者的焦虑情绪，患者表示愿意配合手术。术前当日晨，测量患者生命体征：T：36.7℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg。遵医嘱给予术前用药：苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射。协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等，护送患者至手术室。（二）术后护理过程患者于2025年10月14日在全麻下行“侧脑室腹腔内分流术”，手术历时2小时30分钟，术中顺利，术后于13：00返回病房。返回病房时，患者神志清楚，精神差，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头部伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液；腹部伤口敷料清洁干燥，引流管固定妥善，引流通畅，引流液为淡红色清亮液体，量约50ml。1.生命体征监测：术后给予持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂。术后1-2小时测量生命体征一次，平稳后改为每4小时测量一次。术后2小时患者体温37.8℃，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.3℃。术后6小时生命体征平稳：T：37.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg，SpO₂：98%。2.体位护理：术后患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时协助患者翻身，采取健侧卧位或平卧位，避免压迫伤口及引流管。术后24小时可协助患者床上坐起，逐渐增加活动量，避免剧烈活动。3.伤口及引流管护理：密切观察头部及腹部伤口敷料情况，每日更换伤口敷料，严格执行无菌操作。观察引流液的颜色、性质、量，术后第一天引流液为淡红色清亮液体，量约80ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第三天遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口有无渗液。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心呕吐，可给予少量温开水。术后第一天给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第二天给予半流质饮食，如面条、粥等；术后第三天给予软食，逐渐过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，避免辛辣刺激性食物。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者意识状态、瞳孔变化、肢体活动等情况。术后第一天患者诉轻微头痛，疼痛评分2分，考虑为术后正常反应，未给予特殊处理，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动。术后第二天患者头痛症状缓解，无恶心呕吐。术后第三天患者出现轻微腹胀，给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日3次，腹胀症状逐渐缓解。6.用药护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，预防感染；给予维生素C注射液2.0g静脉滴注，qd，促进伤口愈合；给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，q12h，降低颅内压。观察用药后的效果及不良反应，患者无药物不良反应发生。（三）出院指导患者于2025年10月21日病情稳定，伤口愈合良好，无并发症发生，准予出院。出院时给予详细的出院指导：1.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。逐渐增加活动量，避免剧烈运动、重体力劳动，避免头部剧烈撞击。术后1个月内避免弯腰、低头、用力咳嗽等增加颅内压的动作。2.饮食指导：保持饮食清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘。戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。3.伤口护理：保持头部及腹部伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，伤口完全愈合前避免洗澡。如发现伤口有红肿、渗液、渗血等情况，应及时就医。4.分流管护理：告知患者及家属分流管的位置及注意事项，避免压迫、扭曲、牵拉分流管。如出现头痛、头晕、恶心呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等症状，可能提示分流管堵塞或分流异常，应及时就医。5.用药指导：遵医嘱继续服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，不可自行停药或调整剂量。如有其他不适，及时就医。6.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅CT，观察分流管位置及脑室大小情况。如有特殊情况，随时就诊。7.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪激动，积极乐观面对生活。家属应多关心陪伴患者，给予心理支持。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前评估全面：对患者的病情、心理状态、社会支持系统等进行了全面评估，为制定个性化的护理计划提供了依据。针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，帮助患者树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。2.术后护理到位：术后密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、伤口及引流管情况，及时发现并处理了患者术后轻微腹胀等问题。严格执行无菌操作，预防了感染的发生。饮食护理循序渐进，满足了患者的营养需求，促进了患者的恢复。3.健康宣教细致：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容全面、具体，包括术前术后注意事项、分流管护理、出院指导等。定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时解答疑问，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：虽然术后对患者的头痛症状进行了观察和处理，但在疼痛评估工具的使用上不够规范，只是采用了数字评分法，没有结合面部表情评分法等其他评估方法，可能导致疼痛评估结果不够精准。2.康复训练介入较晚：术后患者卧床时间较长，康复训练介入相对较晚，术后24小时才开始协助患者床上坐起，没有尽早开展早期康复训练，可能影响患者的肢体功能恢复速度。3.与患者沟通的深度不够：虽然与患者进行了沟通交流，但沟通的深度不够，没有充分了解患者内心的真实感受和需求，对患者的心理支持还可以进一步加强。（三）改进措施1.规范疼痛评估方法：采用数字评分法、面部表情评分法、主诉疼痛程度分级法等多种疼痛评估方法相结合的方式，对患者的疼痛进行全面、精准的评估，根据评估结果及时调整护理措施，更好地缓解患者的疼痛。2.尽早开展康复训练：在患者病情允许的情况下，尽早开展早期康复训练。术后6小时可协助患者进行床上翻身、四肢活动等，逐渐增加活动量，促进患者的肢体功能恢复，减少并发症的发