大肠内镜下氩离子凝固术个案护理

大肠内镜下氩离子凝固术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“反复便血3个月，加重1周”于2025年5月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，与大便不相混，每次量约5-10ml，伴轻微腹胀，无腹痛、腹泻、便秘等不适，未予重视。1周前便血次数增多，每日1-2次，量约15-20ml，伴排便不尽感，遂来我院就诊。门诊行肠镜检查提示：距肛门15-乙状结肠可见2枚直径约0.8-、1.0-扁平息肉，表面充血水肿，活检病理示：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。门诊以“乙状结肠息肉”收入院，拟行大肠内镜下氩离子凝固术（APC）治疗。（二）既往史与个人史既往高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，子女均健康。父亲患有“结肠癌”，于65岁时去世。（三）入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠指检：肛周皮肤无异常，直肠空虚，未触及肿块，指套退出时无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L。2.影像学检查：腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.内镜检查：门诊肠镜（2025年5月10日）：肠道准备良好，进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。距肛门15-乙状结肠可见2枚扁平息肉，分别为0.8-×0.8-、1.0-×1.0-，表面充血水肿，边界清，予活检2块，病理提示管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。余结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、出血及新生物。（五）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，血红蛋白较正常下限略低，考虑与反复便血有关。肠道准备良好，无明显腹痛、腹胀等不适。高血压病史控制尚可，无严重并发症表现。2.心理评估：患者因反复便血及息肉病理结果，担心病情恶变，存在焦虑情绪，对内镜下治疗的过程、效果及术后恢复情况缺乏了解，表现为频繁向医护人员询问病情。3.营养评估：患者营养中等，BMI在正常范围，饮食规律，无进食障碍，近期体重无明显变化。4.认知评估：患者小学文化程度，对疾病相关知识了解较少，需加强健康宣教。5.风险评估：存在出血风险（与息肉活检及APC治疗有关）、感染风险（内镜操作相关）、肠道穿孔风险（虽APC为非接触性治疗，但仍有极低概率）、高血压波动风险（手术应激可能导致血压升高）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病恶变及内镜治疗效果有关。2.知识缺乏：缺乏大肠息肉及内镜下氩离子凝固术的相关知识。3.有出血的风险：与息肉活检、氩离子凝固术治疗损伤肠黏膜有关。4.有感染的风险：与内镜操作及肠道黏膜损伤有关。5.有肠道穿孔的风险：与氩离子凝固术治疗深度控制不当有关。6.血压过高的风险：与手术应激及高血压病史有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者及家属能掌握大肠息肉及APC治疗的相关知识，包括术前准备、术中配合、术后注意事项等。3.患者术后未发生明显出血，或出血能得到及时发现与处理。4.患者术后未发生感染，体温及血常规指标正常。5.患者术后未发生肠道穿孔，无剧烈腹痛、腹胀等并发症。患者手术前后血压维持在140/90mmHg以下，无血压剧烈波动。（三）护理措施计划1.心理护理：术前与患者及家属充分沟通，讲解疾病的性质、APC治疗的原理、过程、安全性及预期效果，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。2.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属普及大肠息肉的相关知识、APC治疗的术前准备（肠道准备、饮食控制、药物停用等）、术中配合要点、术后饮食、活动、并发症观察等知识。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查；指导患者进行肠道准备，包括饮食控制（术前1天流质饮食，术前8小时禁食禁饮）、服用泻药（聚乙二醇电解质散）的方法及注意事项；监测血压，确保血压控制在合适范围；术前遵医嘱给予解痉、镇静药物。4.术中护理：协助患者采取左侧卧位，建立静脉通路，监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）；配合医生进行内镜操作，及时传递器械，观察患者反应，出现异常及时报告医生。5.术后护理：密切观察患者生命体征、腹痛、腹胀、便血等情况；指导患者术后饮食（术后6小时流质饮食，逐渐过渡至半流质、软食）；告知患者术后避免剧烈活动，卧床休息1-2天；遵医嘱给予止血、抗感染、抑酸等药物；做好并发症的观察与护理。6.血压管理：术后继续监测血压，每4小时测量1次，直至血压平稳；指导患者按时服用降压药物，避免情绪激动，保持大便通畅，防止血压升高。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求。患者表示“担心息肉是癌症，做手术会不会很痛，术后恢复不好怎么办”。护士向患者解释：“您的息肉病理结果是管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，属于癌前病变，但还不是癌症，通过APC治疗可以有效切除，预防恶变。这种治疗是内镜下微创操作，创伤小、痛苦少、恢复快，我们科室已经做过很多例这样的手术，都很成功。”同时，邀请同病房术后恢复良好的患者与他交流，分享治疗经历，患者焦虑情绪明显缓解，情绪评分从入院时的8分（10分制）降至4分。2.健康宣教干预：责任护士向患者及家属发放大肠息肉及APC治疗的健康宣教手册，结合图片和视频，详细讲解术前准备要点。告知患者术前1天需进食流质饮食，如米汤、藕粉、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物；术前1天下午15:00开始服用聚乙二醇电解质散，将药物溶于2000ml温开水中，2小时内匀速服完，服药后适当走动，促进排便，直至排出大便为清水样无渣便。同时，告知患者术前需停用阿司匹林等抗凝药物5-7天（患者未服用此类药物），高血压药物可正常服用。患者及家属认真倾听，提问“喝泻药会不会很难受”，护士解释“泻药可能会引起轻微腹胀、腹泻，但一般都能耐受，若出现严重腹痛、恶心呕吐及时告知我们”，患者及家属表示理解并愿意配合。3.肠道准备干预：术前1天下午，责任护士指导患者服用聚乙二醇电解质散，患者严格按照要求服用，服药1小时后开始排便，共排便8次，末次大便为清水样无渣便，肠道准备效果良好（波士顿肠道准备评分8分，满分10分）。4.其他术前准备：协助患者完成心电图、胸片等术前检查，结果均正常。术前监测血压4次，分别为135/85mmHg、1x/82mmHg、132/80mmHg、136/83mmHg，血压控制平稳。术前30分钟，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，以解痉、减少肠道蠕动；地西泮5mg静脉注射，以镇静。（二）术中护理干预患者于2025年5月14日上午9:00进入内镜中心，责任护士协助患者采取左侧卧位，双腿屈膝，头偏向一侧，建立静脉通路（手背静脉），连接心电监护仪，监测血压135/80mmHg、心率75次/分、呼吸18次/分、血氧饱和度99%。医生开始进镜，护士密切观察患者反应，患者出现轻微腹胀，护士告知其“深呼吸，放松，很快就好”，患者逐渐放松。当内镜到达乙状结肠息肉位置时，护士协助医生调整患者体位至仰卧位，以便更好地暴露息肉。医生设定APC治疗参数（功率60W，氩气流量1.5L/min），护士递上氩离子凝固导管，医生将导管通过内镜活检孔道送至息肉表面，距离息肉约0.5-1-处开始治疗，分别对2枚息肉进行氩离子凝固，每处凝固时间约3-5秒，直至息肉表面呈灰白色。治疗过程中，患者生命体征平稳，无明显不适。手术于10:15结束，历时75分钟，患者安返病房。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回病房，责任护士立即为患者监测血压132/80mmHg、心率72次/分、呼吸18次/分、体温36.6℃，之后每2小时监测1次生命体征，直至术后6小时，生命体征均平稳。术后24小时内每4小时监测血压1次，血压维持在130-140/80-85mmHg之间。2.病情观察：密切观察患者腹痛、腹胀情况，患者术后出现轻微腹胀，告知其“术后肠道内有少量气体，会逐渐排出，可适当床上活动，顺时针按摩腹部”，患者腹胀症状于术后2小时缓解。观察患者大便颜色、性质及量，术后6小时患者排出少量暗红色便，量约5ml，立即报告医生，医生查看后考虑为治疗部位少量渗血，遵医嘱给予血凝酶1kU静脉注射，之后患者未再出现便血。术后24小时内共排便3次，均为黄色软便。3.饮食护理：术后6小时，患者无腹痛、腹胀、便血等不适，指导其进食流质饮食，如米汤、温开水，每次50-100ml，少量多次。术后第1天，患者进食流质饮食后无不适，过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，避免进食辛辣、油腻、生冷、粗纤维食物。术后第2天，过渡至软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等。患者严格按照饮食指导进食，无恶心、呕吐、腹痛等不适。4.活动护理：术后告知患者卧床休息1-2天，避免剧烈活动、弯腰、用力排便等增加腹压的动作。术后6小时协助患者床上翻身，术后第1天协助患者床边站立、缓慢行走，活动量逐渐增加，患者无头晕、乏力等不适。5.药物护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注（每日1次，共2天）预防感染；奥美拉唑40mg静脉滴注（每日1次，共3天）抑酸保护黏膜；云南白药胶囊0.5g口服（每日3次，共3天）止血。护士严格按照医嘱给药，观察药物不良反应，患者未出现药物过敏、恶心、呕吐等不良反应。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无肠道穿孔迹象，如剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张、反跳痛、发热等，患者术后未出现上述症状。观察患者有无感染迹象，如体温升高、白细胞计数增高等，术后每日监测体温4次，均在36.2-36.8℃之间，术后第2天复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，无感染迹象。（四）出院前护理干预患者术后恢复良好，于2025年5月17日（术后第3天）出院。出院前，责任护士对患者及家属进行出院指导：①饮食：继续进食软食1周，逐渐过渡至普通饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；②活动：术后1周内避免剧烈运动、重体力劳动，可适当散步，逐渐增加活动量；③用药：继续口服云南白药胶囊0.5g，每日3次，共2天；按时服用降压药物，监测血压；④复查：术后1个月复查肠镜，观察治疗部位恢复情况，如有便血、腹痛、腹胀等不适，及时就诊；⑤生活习惯：养成良好的排便习惯，避免便秘，保持心情舒畅。患者及家属表示已掌握出院指导内容，并留下科室联系电化，以便随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，不仅进行了口头解释和安慰，还邀请同病房术后恢复良好的患者进行经验分享，增强了患者的信心，有效缓解了焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理。2.肠道准备细致：严格按照肠道准备流程指导患者服用泻药，密切观察排便情况，确保肠道准备效果良好，为手术的顺利进行提供了保障。3.并发症观察及时：术后密切观察患者的生命体征、腹痛、腹胀、便血等情况，对术后出现的少量便血能及时发现并报告医生，给予相应的止血治疗，避免了出血加重。4.健康宣教多样化：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教，满足了不同文化程度患者的需求，提高了患者及家属对疾病和治疗的认知度，增强了其自我护理能力。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在术后饮食的具体种类和量的指导上还不够细致，如半流质饮食中可具体列举更多适合的食物及每次的进食量，让患者更易掌握。2.心理需求关注不够全面：术后患者虽然焦虑情绪缓解，但可能存在对疾病复发的担忧，护士未对此进行进一步的评估和沟通，对患者的心理需求关注还可更加全面。3.术后活动指导不够具体：术后告知患者避免剧烈活动，但对于具体的活动强度和范围没有进行更详细的说明，如散步的时间、速度等，患者可能存在活动不当的风险。（三）改进措施1.优化健康宣教内容