导线电极置换术个案护理

导线[电极]置换术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“起搏器植入术后8年，反复胸闷、头晕3月余”于2025年5月12日入院。患者8年前因“病态窦房结综合征”在外院行永久性单腔起搏器植入术（具体型号不详），术后规律随访，起搏器工作状态良好。3月前无明显诱因出现活动后胸闷，呈压榨样，伴头晕、乏力，无胸痛、黑矇、晕厥，休息5-10分钟后可缓解。近1周症状发作频率增加，每日发作2-3次，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P52次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，SpO₂97%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。起搏器囊袋位于左胸壁，*局部皮肤无红肿、渗液，囊袋无压痛，起搏器未触及移位。（四）辅助检查1.心电图（2025年5月12日）：窦性心动过缓，心率51次/分，起搏器感知及起搏功能未见明显异常，ST-T段未见动态改变。2.起搏器程控（2025年5月12日）：起搏器型号为MedtronicADDR01，心房导线阻抗1800Ω（正常范围200-1000Ω），心室导线阻抗2100Ω（正常范围200-1000Ω），起搏阈值3.5V（正常范围≤1.5V），感知灵敏度0.8mV（正常范围0.5-2.5mV）。提示导线阻抗明显增高，起搏阈值升高，考虑导线故障可能。3.心脏超声（2025年5月13日）：左房前后径38mm，左室舒张末期内径52mm，左室收缩末期内径35mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值58%。各房室内径正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。4.血常规（2025年5月12日）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L32%，Hb130g/L，PLT210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.凝血功能（2025年5月12日）：PT12.5s，INR1.05，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，凝血功能正常。6.生化检查（2025年5月12日）：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU6.8mmol/L，K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，肝肾功能、电解质及血糖基本正常。7.心肌酶谱（2025年5月12日）：CK65U/L，CK-MB8U/L，cTnI0.03ng/ml，排除急性心肌损伤。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前初步诊断为：1.永久性起搏器植入术后（导线故障）；2.病态窦房结综合征（起搏器依赖）；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。患者目前存在导线阻抗增高、起搏阈值升高，随时可能出现起搏器起搏失败，导致严重心动过缓，甚至晕厥、心源性休克等危及生命的情况，需尽快行导线[电极]置换术。同时，患者高龄，合并高血压、糖尿病等基础疾病，手术风险较高，围手术期护理需重点关注。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）有受伤的风险：与心动过缓导致头晕、乏力有关。（2）焦虑：与担心手术效果、疾病预后及陌生环境有关。（3）知识缺乏：缺乏导线置换术术前准备、术后护理及康复相关知识。（4）潜在并发症：严重心动过缓、心源性休克等。2.护理目标（1）术前患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（2）患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。患者及家属掌握导线置换术术前准备、术后护理及康复相关知识。（4）术前未发生严重心动过缓、心源性休克等并发症。3.护理措施（1）安全护理：①嘱患者卧床休息，减少活动量，避免突然改变体位，起床时遵循“三部曲”（先平卧30秒，再坐起30秒，再站立30秒），防止体位性低血压导致跌倒。②病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，床头呼叫器置于患者随手可及处，告知患者如需协助及时按呼叫器。③家属24小时陪护，加强巡视，每1-2小时巡视一次，密切观察患者意识、面色、生命体征及症状变化。（2）心理护理：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解患者焦虑的原因。②向患者及家属详细介绍导线置换术的目的、手术过程、成功率及科室的技术水平，展示同类手术成功案例，增强患者信心。③营造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰。（3）健康教育：①向患者及家属讲解导线故障的原因、临床表现及危害，强调手术的必要性。②指导患者术前准备事项，包括术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（左胸壁及双侧腹gu沟区备皮）、药物准备（停用抗凝药物的时间及注意事项，患者无抗凝药物使用史，无需停药）等。③告知患者术后体位要求、伤口护理方法、活动注意事项及并发症的观察要点。（4）病情观察与并发症预防：①持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每30分钟记录一次生命体征，如心率低于50次/分或出现头晕、黑矇等症状，及时报告医生处理。②备好急救药品及器械，如阿托品、肾上腺素、临时起搏器等，确保急救设备处于备用状态。③遵医嘱完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保手术安全。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）有出血的风险：与手术创伤、抗凝药物使用（术后可能使用）有关。（2）有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。（3）舒适度改变：与术后体位限制、伤口疼痛有关。（4）潜在并发症：电极脱位、心包填塞、气胸等。2.护理目标（1）术后未发生切口出血、血肿等出血性并发症。（2）术后切口愈合良好，无红肿、渗液、感染迹象。患者术后舒适度得到改善，疼痛评分≤3分。（4）术后未发生电极脱位、心包填塞、气胸等严重并发症。3.护理措施（1）出血护理：①术后患者取平卧位，左上肢制动24小时，避免过度活动，防止电极移位及切口出血。②密切观察切口敷料有无渗血、渗液，每小时查看一次，记录渗血渗液的颜色、量及性质。如敷料渗血较多，及时报告医生更换敷料，并加压包扎。③观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等全身出血倾向，遵医嘱监测凝血功能。（2）感染护理：①保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套、铺无菌巾。②遵医嘱术后静脉滴注抗生素（如头孢曲松钠2.0gqd）预防感染，观察用药后反应。③监测患者体温变化，每日测体温4次，连续监测3天，如体温超过38.5℃，及时报告医生查找原因并处理。（3）舒适度护理：①术后协助患者调整舒适体位，在病情允许的情况下，可适当抬高床头15-30°，减轻切口张力，缓解疼痛。②对于伤口疼痛明显者，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn），评估疼痛缓解情况。③保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，保证患者充足睡眠。（4）病情观察与并发症预防：①持续心电监护24-48小时，密切观察心率、心律、血压、呼吸及SpO₂变化，每小时记录一次。注意观察起搏器起搏信号、感知信号是否正常，有无起搏失败、感知异常等情况。②观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、烦躁不安等症状，警惕心包填塞、气胸等并发症。如出现血压下降、心率增快、呼吸困难等心包填塞表现，立即报告医生，配合抢救。③术后24小时内避免剧烈咳嗽、打喷嚏，指导患者咳嗽时用手按压切口，防止腹压增加导致电极脱位。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏出院后起搏器维护、药物服用及自我监测相关知识。（2）潜在并发症：起搏器功能异常、切口愈合不良等。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后起搏器维护、药物服用及自我监测相关知识。（2）患者出院时切口愈合良好，无并发症迹象，了解出院后随访时间及注意事项。3.护理措施（1）出院健康教育：①起搏器维护：告知患者出院后避免靠近强磁场（如磁共振成像仪、大型发电机、微波炉等），避免剧烈运动及左上肢过度用力，如提重物、剧烈甩臂等，防止电极脱位。指导患者正确佩戴起搏器识别ka，注明起搏器型号、植入时间、医院联系x等信息。②药物服用：强调遵医嘱按时按量服用高血压、糖尿病药物，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛，二甲双胍可能引起胃肠道不适等，出现不适及时就医。③自我监测：指导患者每日自测心率、血压、血糖，记录监测结果。告知患者如出现头晕、乏力、黑矇、胸闷、胸痛等症状，或心率明显异常（低于起搏器设定频率5次/分以上），应及时就医。（2）出院指导：①切口护理：出院后保持切口清洁干燥，避免摩擦、抓挠，术后7-10天拆线，拆线前避免洗澡，可擦浴。如切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。②随访安排：告知患者出院后1个月、3个月、6个月及1年各随访一次，以后每年随访一次，如有特殊情况随时就诊。随访内容包括起搏器程控、心电图、心脏超声等检查。③生活指导：鼓励患者保持规律作息，避免过度劳累，合理饮食，低盐低脂糖尿病饮食，戒烟限酒，保持心情舒畅。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施过程患者于2025年5月12日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，建立护理病历，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度。遵医嘱给予持续心电监护，监测心率52次/分，血压135/82mmHg，SpO₂97%，患者无头晕、胸闷等不适。向患者及家属详细讲解病情及手术的必要性，患者表现出明显焦虑，担心手术风险，责任护士耐心倾听其顾虑，介绍科室导线置换术的成功案例及手术医生的经验，患者焦虑情绪逐渐缓解。5月12日14:00，协助患者完成各项术前检查，如心脏超声、血常规、凝血功能等，检查结果回报后及时报告医生。指导患者术前禁食禁水，告知患者术前8小时禁食，4小时禁水。5月13日上午，为患者进行左胸壁及双侧腹gu沟区备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚，患者睡眠欠佳，责任护士给予心理疏导，营造安静的睡眠环境，患者于22:00入睡，睡眠质量良好。5月14日6:00，测量患者生命体征：T36.4℃，P50次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，患者无头晕、黑矇等症状。遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim），协助患者更换手术衣，准备好病历、影像学资料等，等待手术。术前30分钟，再次核对患者信息，确保手术安全。（二）术中配合与病情观察患者于2025年5月14日8:00接入介入手术室，责任护士与手术室护士进行交接班，详细交代患者病情、过敏史、术前准备情况等。术中患者取平卧位，常规消毒铺巾，*局部麻醉后行左侧腋静脉穿刺，置入导丝及鞘管，拔除原有故障导线，过程顺利。随后植入新的心房、心室导线，测试导线阻抗、起搏阈值及感知灵敏度，结果显示：心房导线阻抗550Ω，心室导线阻抗620Ω，起搏阈值0.8V，感知灵敏度1.2mV，均在正常范围。起搏器程控调试正常后，缝合切口，无菌敷料覆盖。术中密切观察患者生命体征，心率维持在60-65次/分，血压125-135/75-85mmHg，SpO₂98-99%，患者意识清楚，无明显不适。手术历时1小时30分钟，于9:30结束，患者安返病房。（三）术后护理实施过程患者术后返回病房，责任护士立即给予平卧位，左上肢制动，告知患者及家属制动的目的及时间（24小时）。连接心电监护仪，监测心率62次/分，心律齐，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，SpO₂98%。观察切口敷料有无渗血，敷料干燥，无渗血渗液。遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染，补液治疗。术后1小时，患者诉切口疼痛，评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，评分2分。术后2小时，查看切口敷料，仍无渗血，左上肢末梢血液循环良好，皮肤温度正常，感觉无异常。术后6小时，协助患者适当翻身，避免压迫切口，保持舒适体位。5月15日8:00，术后24小时，解除左上肢制动，指导患者进行左上肢轻微活动，如握拳、屈伸肘关节等，避免过度用力。复查心电图，显示起搏器起搏及感知功能正常，心率65次/分。检查切口敷料，无渗血渗液，切口周围无红肿。遵医嘱停用心电监护，改为每日测生命体征4次。5月16日，患者生命体征平稳，T36.5℃，P64次/分，R18次/分，BP132/81mmHg。切口愈合良好，无红肿、渗液。患者精神状态良好，食欲恢复，可自主进行日常活动，但左上肢活动仍避免过度用力。遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服抗生素（头孢克洛缓释片0.3gbid）继续抗感染治疗。（四）出院前护理实施过程5月18日，患者术后第4天，切口无红肿、渗液，愈合良好，已达到出院标准。责任护士对患者及家属进行出院健康教育，详细讲解起搏器维护、药物服用、自我监测等知识，通过提问的方式了解患者及家属的掌握情况，患者及家属均能正确回答相关问题。为患者发放出院指导手册，注明出院后随访时间（1个月后门诊随访）、联系x及注意事项。协助患者办理出院手续，告知患者出院后如有不适及时就医。患者及家属对本次住院期间的护理服务表示满意，于当日10:00顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前安全护理到位：针对患者心动过缓可能导致的跌倒风险，采取了卧床休息、家属陪护、加强巡视等措施，术前患者未发生任何意外伤害，保障了患者的安全。2.心理护理个性化：根据患者的焦虑原因，采取了沟通交流、案例分享、环境营造等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合手术治疗。3.术后并发症预防及时：术后密切观察患者生命体征、切口情况及起搏器工作状态，严格执行体位限制、无菌操作等护理措施，患者未发生出血、感染、电极脱位等并发症，术后恢复顺利。4.健康教育系统化：从入院到出院，对患者及家属进行了分阶段、系统化的健康教育，包括术前准备、术后护理、出院康复等内容，通过口头讲解、手册发放、提问反馈等方式，确保患者及家属掌握相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.术前健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行