二期人工晶体植入术个案护理

二期人工晶体植入术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“左眼白内障术后3月，视力下降伴视物模糊1月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。患者育有1子2女，均体健，家庭支持系统良好，患者本人对疾病认知程度中等，情绪稳定，积极配合治疗。（二）病史采集患者3月前因“左眼年龄相关性白内障”在外院行“左眼白内障囊外摘除术”，术后予抗生素眼膏及糖皮质激素滴眼液点眼，术后1周复查视力为左眼0.3，眼压15mmHg，角膜透明，前房深度正常，眼底未见明显异常。1月前患者无明显诱因出现左眼视力逐渐下降，伴视物模糊，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适，未予特殊处理。为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左眼白内障术后无晶体眼、左眼人工晶体植入术后待查、高血压2级（很高危组）”收入院。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.08，矫正视力0.1（无法矫正至更高）。（2）眼压检查：右眼眼压14mmHg，左眼眼压16mmHg（非接触式眼压计测量）。（3）裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，人工晶体位置正，眼底未见明显异常。左眼结膜轻度充血（+），角膜透明，前房深度正常（轴深约3.5mm），房水Tyndall征（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，虹膜纹理清，晶状体缺如，玻璃体轻度混浊，眼底可见视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反光可见。（4）眼底检查：左眼眼底镜下可见视盘色泽正常，边界清晰，视网膜动脉反光略增强，A/V=1/2，黄斑区中心凹反光存在，周边视网膜未见裂孔及脱离。（5）眼轴长度测量：左眼眼轴长度23.5mm。（6）角膜内皮细胞计数：左眼角膜内皮细胞密度2200个/mm²，六边形细胞比例65%。（7）光学相干断层扫描（OCT）检查：左眼黄斑区厚度正常（260μm），未见水肿、出血及裂孔等异常改变。（四）心理社会评估患者因左眼视力下降明显，日常生活受到一定影响，如阅读、看电视困难，担心手术效果及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。通过与患者沟通了解到，其家属对患者病情较为关心，愿意提供照顾和支持，但患者本人对手术相关知识了解较少，渴望获得更多关于手术过程、术后护理及康复注意事项的信息。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理计划：（1）完善术前相关检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、心电图、胸部X线片等，评估患者全身情况，排除手术禁忌证。（2）眼部准备：术前3天遵医嘱予左眼滴用左氧氟沙星滴眼液（qid）预防感染，妥布霉素地塞米松滴眼液（qid）减轻眼部炎症反应；术前1天予左眼冲洗结膜囊及泪道，术晨再次冲洗结膜囊，消毒眼睑周围皮肤。（3）血压监测与控制：每日定时测量血压4次（6:00、12:00、18:00、22:00），密切观察血压变化，及时与医生沟通，确保手术前血压控制在140/90mmHg以下。（4）心理护理：主动与患者及家属沟通，向其详细介绍二期人工晶体植入术的手术目的、方法、过程、优点及术后注意事项，展示成功案例，缓解患者焦虑情绪，增强其手术信心。（5）健康宣教：指导患者术前注意休息，避免感冒、咳嗽；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；训练患者术中配合动作，如眼球固视、避免头部移动等；告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）。2.护理目标：（1）术前相关检查结果正常，无手术禁忌证。（2）患者左眼眼部炎症得到控制，结膜囊清洁，无感染迹象。（3）患者术前血压稳定在140/90mmHg以下。（4）患者焦虑情绪缓解，对手术有正确认识，主动配合治疗护理。（5）患者及家属掌握术前相关注意事项及术中配合方法。（二）术后护理计划与目标1.护理计划：（1）病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压；观察左眼视力、眼压、眼部症状（如眼痛、眼胀、畏光、流泪等）及伤口情况，及时发现并发症。（2）眼部护理：术后予左眼敷料包扎，指导患者避免碰撞、揉搓左眼；遵医嘱按时滴用抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液及非甾体类抗炎滴眼液，注意观察药物不良反应；每日更换敷料，观察伤口愈合情况，保持眼部清洁。（3）体位护理：术后当日嘱患者取平卧位或半坐卧位，避免低头、弯腰、剧烈活动及用力咳嗽、打喷嚏，防止人工晶体移位及伤口出血。（4）饮食护理：指导患者术后饮食清淡、易消化，富含维生素及蛋白质，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘引起眼压升高。（5）并发症预防与护理：密切观察有无角膜水肿、前房出血、人工晶体移位、眼压升高等并发症，一旦发生及时报告医生并配合处理。2.护理目标：（1）患者生命体征稳定，血压控制在正常范围。（2）患者左眼视力逐渐提高，眼压正常，无明显眼部不适症状。（3）患者左眼伤口愈合良好，无感染及出血。（4）患者掌握术后眼部护理及体位、饮食等注意事项。（5）无严重并发症发生，或并发症得到及时有效处理。（三）出院指导计划与目标1.护理计划：（1）用药指导：详细告知患者出院后滴眼液的种类、用法、用量及注意事项，指导患者正确滴药方法，强调按时按量用药的重要性。（2）生活指导：指导患者出院后注意休息，避免过度用眼；避免剧烈运动、重体力劳动及眼部外伤；保持眼部清洁，避免脏水进入眼内；饮食规律，保持大便通畅。（3）复查指导：告知患者出院后复查时间（术后1天、3天、1周、1个月、3个月），如出现视力突然下降、眼痛、眼胀、畏光、流泪等不适症状，应及时来院就诊。（4）心理支持：鼓励患者保持乐观心态，逐渐适应视力变化，恢复正常生活。2.护理目标：（1）患者及家属掌握出院后用药方法及注意事项。（2）患者了解出院后生活注意事项，能够自我护理。（3）患者知道复查时间及紧急情况处理方法，按时复查。（4）患者心态良好，能够顺利恢复正常生活。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即为其办理入院手续，进行入院评估，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者完成各项术前检查，3月11日检查结果回报：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；传染病筛查均为阴性；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常。各项检查结果无手术禁忌证。眼部准备方面，从3月10日入院当日起，遵医嘱予左眼滴用左氧氟沙星滴眼液（qid）和妥布霉素地塞米松滴眼液（qid），责任护士每次滴药前均向患者讲解滴药目的和方法，确保患者正确配合。3月12日术前1天，予左眼冲洗结膜囊及泪道，操作时动作轻柔，患者无不适反应，泪道冲洗通畅，无脓性分泌物。术晨7:00，再次为患者冲洗左眼结膜囊，并用聚维酮碘溶液消毒眼睑周围皮肤。血压监测方面，入院后每日定时测量血压4次，3月10日血压分别为135/82mmHg、1x/80mmHg、136/85mmHg、134/83mmHg；3月11日血压为132/81mmHg、135/80mmHg、133/82mmHg、131/80mmHg，血压控制稳定，均在140/90mmHg以下。心理护理过程中，责任护士发现患者对手术存在焦虑情绪，主动与患者沟通，详细介绍二期人工晶体植入术的特点，说明该手术创伤小、恢复快、效果好，并向患者展示了类似病例的手术前后视力对比情况。同时，鼓励患者表达自己的担忧，耐心解答其疑问，告知患者手术医生经验丰富，手术室设备先进，让患者放心。经过多次沟通，患者焦虑情绪明显缓解，对手术充满信心，表示愿意积极配合。健康宣教时，责任护士采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属介绍术前注意事项，如术前8小时禁食、4小时禁水，术前避免感冒咳嗽，训练患者术中保持头部不动、眼球向上固视等配合动作。患者及家属认真倾听，提问积极，能够复述宣教内容，掌握了术前相关知识和配合方法。（二）术中护理配合患者于2025年3月13日上午9:00在*局部麻醉下行“左眼二期人工晶体植入术”。术前30分钟，责任护士遵医嘱予患者左眼滴用复方托吡ka胺滴眼液散瞳，共滴3次，每次间隔5分钟，散瞳后检查瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，符合手术要求。协助患者更换手术衣、戴手术帽，护送患者至手术室。术中，责任护士协助患者取平卧位，调整手术床高度，使患者舒适。密切观察患者生命体征变化，尤其是血压，每15分钟测量1次，血压维持在130-135/75-80mmHg。与手术医生、麻醉师密切配合，及时传递手术器械和物品。鼓励患者放松，告知患者手术x情况，指导患者术中保持头部不动，根据医生指令转动眼球。手术过程顺利，历时约25分钟，于9:25术毕。术毕协助医生为患者左眼包扎敷料，护送患者返回病房，告知患者及家属手术顺利完成，交代术后注意事项。（三）术后护理过程与干预1.病情观察：术后返回病房后，责任护士立即为患者测量生命体征，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg，生命体征稳定。每2小时观察患者左眼视力、眼压及眼部症状，术后2小时患者左眼视力为0.2，眼压17mmHg，无明显眼痛、眼胀等不适；术后4小时视力0.3，眼压16mmHg；术后6小时视力0.3，眼压15mmHg。密切观察左眼敷料情况，敷料干燥，无渗血渗液。2.眼部护理：术后当日嘱患者左眼敷料包扎，告知患者避免碰撞、揉搓左眼，睡觉时取健侧卧位，防止压迫术眼。术后第1天早晨，协助医生拆除左眼敷料，检查左眼情况：结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，人工晶体位置正，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。遵医嘱予左眼滴用左氧氟沙星滴眼液（qid）、妥布霉素地塞米松滴眼液（qid）、普拉洛芬滴眼液（tid），责任护士示范正确的滴药方法：患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，避免药液流出。指导患者及家属掌握滴药方法，并强调滴药前要洗手，避免瓶口接触眼部，防止感染。每日观察患者眼部情况，术后第2天左眼结膜充血减轻，视力提高至0.4，眼压14mmHg；术后第3天结膜充血基本消退，视力0.5，眼压13mmHg。3.体位护理：术后当日嘱患者取平卧位或半坐卧位，床头抬高30°，避免低头、弯腰、剧烈活动及用力咳嗽、打喷嚏。责任护士经常巡视病房，观察患者体位是否正确，及时给予纠正。患者能够积极配合，未出现体位不当的情况。4.饮食护理：术后指导患者饮食清淡、易消化，给予富含维生素A、维生素C及蛋白质的食物，如胡萝卜、菠菜、鸡蛋、牛奶、鱼肉等，避免辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等。鼓励患者多饮温开水，保持大便通畅。患者饮食规律，食欲良好，未出现便秘情况。5.并发症预防与护理：术后密切观察有无角膜水肿、前房出血、人工晶体移位、眼压升高等并发症。每日检查角膜情况，未见角膜水肿；观察前房情况，未见前房出血；通过裂隙灯检查人工晶体位置，始终保持正常；监测眼压，均在正常范围。患者未出现任何并发症。（四）出院指导过程与干预患者术后恢复良好，于2025年3月16日出院。出院前，责任护士对患者及家属进行详细的出院指导：1.用药指导：告知患者出院后继续使用左氧氟沙星滴眼液（qid，使用1周后停药）、妥布霉素地塞米松滴眼液（qid，使用1周后改为tid，再使用1周后改为bid，最后改为qd，总疗程4周）、普拉洛芬滴眼液（tid，使用2周后停药）。为患者发放用药时间表，详细标注每种药物的用法、用量及停药时间，并示范正确的滴药方法，让患者及家属进行操作练习，直至掌握。2.生活指导：指导患者出院后注意休息，避免长时间看电视、看书、看手机等过度用眼行为；1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及眼部外伤，避免揉眼；洗脸、洗头时避免脏水进入左眼；饮食规律，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘。3.复查指导：告知患者出院后复查时间为术后1天、3天、1周、1个月、3个月，为患者发放复查预约ka。强调如出现视力突然下降、眼痛、眼胀、畏光、流泪、分泌物增多等不适症状，应立即来院就诊，不可自行处理。4.心理支持：鼓励患者保持乐观心态，告知患者随着术后恢复，视力还会进一步提高，让患者对未来生活充满信心。患者及家属对出院指导内容表示理解和掌握，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者存在的焦虑情绪，责任护士通过详细讲解手术知识、展示成功案例、耐心解答疑问等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的手术信心，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.术前准备充分：严格按照医嘱完成各项术前检查和眼部准备工作，尤其是眼部用药和结膜囊冲洗，操作规范，确保了手术区域的清洁和无菌，降低了术后感染的风险。同时，对患者进行了全面的术前健康宣教和术中配合训练，提高了患者的依从性，使患者在术中能够积极配合医生操作。3.术后病情观察细致：术后密切观察患者生命体征、眼部视力、眼压、伤口情况及并发症，做到了早发现、早处理。通过及时准确的病情观察，确保了患者术后恢复顺利，未出现任何并发症。4.出院指导具体全面：出院指导时，采用口头讲解、图文资料、操作示范等多种方式，向患者及家属详细介绍了用药、生活、复查等方面的注意事项，并为患者发放了用药时间表和复查预约ka，确保患者出院后能够正确用药和按时复查，促进患者术后康复。（二）护理不足1.健康宣教方式不够多样化：在术前和术后的健康宣教中，虽然采用了口头讲解和图文资料相结合的方式，但缺乏视频、动画等更直观生动的宣教形式，可能导致部分老年患者对宣教内容的理解和记忆不够深刻。2.术后康复训练指导不够具体：在术后护理中，虽然指导了患者避免过度用眼和剧烈运动，但对于术后眼部功能康复训练的指导不够具体，如如何进行适当的眼球运动训练，以促进眼部功能恢复，没有给予详细的说