医院感染管理制度

医院感染管理制度（医院原有制度，个感控科、临床、医技及相关科室参考）手卫生制度定义手卫生：为工作人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：指工作人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干型手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。设施1.全院各诊疗部门均应设有水龙头、皂液和干手设施（擦手纸、烘干器等）。2.重点部门如手术室、产房、新生儿室、消毒供应中心、发热肠道门诊等应安装非手触式水龙头。3.在各诊室内、病区病房门口、重症监护病床头、隔离病床头、治疗车上必须配速干型手消毒剂。4.各类手术间内应配备免洗外科手消毒剂。洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：(1)当工作人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后，必须用流动水洗手。(2)工作人员手无可见污物时，可用速干型手消毒剂擦手。医务人员在下列情况下应当进行手卫生：(1)直接接触患者前后（包括接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时）。(2)进行无菌操作前后（包括处理无菌物品之前；穿脱隔离衣前后；戴手套前和摘手套后）。(3)接触患者的血液、体液时，（包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后）。(4)处理污染物品、患者周边环境后（包括处理医疗废物、生活垃圾后；接触患者床单位、设备后）。医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒。(1)接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。手套的使用：(1)在接触患者血液、体液、敷料、粘膜及破损皮肤前戴手套。(2)一副手套只用于一个病人。(3)当从污染区转到清洁区域应更换手套。洗手方法1.六部洗手法（见附录A）。外科手消毒方法：(1)外科洗手方法与要求，具体步骤：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；取适量皂液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用干手设施擦干双手、前臂和上臂下1/3。(2)外科免洗手消毒方法：取适量免洗手消毒剂涂抹至双手的每一个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥；如有需要重复上述操作。医院感染病例监测报告制度1.医院感染科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3.诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4.医院感染科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5.确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。医院感染突发事件应急预案为贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理规范》的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，防范和控制感染突发事件，保护医患双方的身心健康，特制定本预案。组织领导成立“医院感染突发事件应急处理小组”。由分管领导，医院感染科、医务科、护理部、药械科等科室负责人组成。医院感染暴发疫情发生后，应根据疫情分级响应程序，应急处理领导小组负责医院感染暴发疫情应急处理工作的组织管理、指挥和协调。1.医院感染科职责：负责指导业务科室进行消毒隔离与个人防护，做好疫情控制和调查评估等相关工作；并向领导小组提出有关措施整改意见，经同意后下达相关部门。2.医务科职责：负责医疗救治，人员配备协调，积极实施对感染患者的医疗救治工作。3.护理部职责：做好人员安排，落实领导小组作出的各项应急措施，积极配合专家组开展感染患者的救治工作。4.设备科职责：各相关科室做好医疗器械、消毒药械、个人防护用品等方面工作，以满足患者救治和医务人员防护需要。5.后勤科职责：负责全院交通、通讯、水电、生活以及用房等方面工作，以保障应急处置工作的条件落实。6.药械科职责：负责抢救药品、特殊药品的采购和供应。疫情分级Ⅰ级：同一病区在7天内连续发生10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。Ⅱ级：同一病区7天内连续发生5例及以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。Ⅲ级：同一病区在7天内连续发生5例以上疑似感染暴发，3例以上确诊的感染暴发。报告程序1.当为Ⅰ级疫情时，微生物实验室、临床科室等电话报告（上报时间报感染控制科、下班及节假日报告医疗总值班），并同时向应急处理领导小组（医教科技部）汇报。2.当为Ⅱ级、Ⅲ级疫情时，临床科室应通过“不良事件上报平台”及时报告感染科。3.感染科组织人员到现场进行感染调查及监测工作，指导相应科室进行消毒隔离与个人防护，做好疫情的控制等工作。4.经调查并经应急领导小组确认为感染暴发流行时，应在12h内报告武隆县卫生计生委应急办。5.确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。应急措施1.在应急处理小组的领导下，各部门遵循各自职责开展工作，迅速、有效的控制感染的蔓延。2.医院感染专职人员积极开展调查，根据有关数据，分析可能的感染源和感染途径。3.临床科室先采取常规的预防控制措施，控制感染的蔓延；并根据调查结果，及时补充和修正措施。4.积极救治患者，将感染患者与未感染患者分开管理，对疑似患者及时确诊或排除。5.做好疫情区域的消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步的交叉感染和环境污染。6.如出现Ⅰ级疫情时，应及时向县疾控中心和县卫生计生委报告，并根据情况进行院内、县内会诊，帮助疫情得到有效控制。7.做好病例分析总结，积累诊断、治疗和预防的经验。医院感染暴发报告与控制制度1.临床科室发现本科室7天内发生3例或3例以上疑似感染暴发病例时，应通过“不良事件”上报给医院感染科。2.临床科室应积极采取有效的控制措施，包括对病人的隔离、积极治疗，环境的消毒处理等措施，防止感染的继续蔓延。3.微生物室发现同一病区送检标本的病原体有聚集现象时，应在12h内报告医院感染科。4.医院感染科接到报告后与临床科室的感染控制小组成员一起，立即开展现场流行病学调查和环境微生物学检测，通过根原分析等方法查找医院感染的危险因素。5.相关临床科室应保留感染暴发疑似病人的所有治疗相关的物品（如药品、留置针等），供医院感染科进行细菌培养查找感染源。6.微生物室应保留感染暴发疑似病人的所有细菌标本，并进行分子生物学同源性分型。7.医院感染科通过分析流行病学调查资料，结合细菌分子生物学同源性分型结果做出最终判断。8.当明确感染源和感染途径后，医院感染科应及时指导临床采取针对性控制措施。9.调查结束后，医院感染科应完成“不良事件”上报调查报告，并向医院感染管理委员会汇报。消毒灭菌制度1.医院工作人员应掌握消毒灭菌知识，接受相应的消毒技术培训，严格遵守无菌操作规程。2.使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性医疗用品。3.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤与粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤与粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。4.耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，油剂类等首选干热灭菌，不耐热、不耐湿，以及贵重物品如各种导管、精密仪器、内镜等可选用低温灭菌法（环氧乙烷、等离子体灭菌）；消毒的内镜可选用化学消毒剂浸泡。5.光滑的物体表面应采用液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒方法。6.干热高风险的部门（手术室、新生儿室等）环境应保持清洁、干燥，每天进行消毒。7.当环境受到血液、体液等污染时，应及时去除污染，再清洁和消毒。8.特殊感染（朊毒体、气性坏疽和不明原因传染病）病人用过的医疗器械和物品，应先消毒彻底清洗消毒或灭菌。9.医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。10.使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素，配制时注意有效浓度，并定期监测。含氯消毒剂应每日配制、监测并有记录，2%戊二醛应每周监测、更换。更换灭菌剂时，对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。11.消毒供应中心应建立可重复使用医疗器械（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等）的消毒或灭菌流程，并负责统一消毒灭菌。消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度1.医院感染科负责临床各科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测，并做好记录。2.临床科室对使用中消毒剂进行浓度监测并做好记录。3.消毒供应室、手术室必须按国家相关规范，对所用灭菌设备进行各种监测，并详细记录。4.紫外线消毒应进行日常照度监测。日常照度包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测。使用中灯管不得低于70uW/cm2。紫外线照射强度每半年监测一次。5.每季度由各科室感控护士负责空气采样，并及时送检（不能及时送检的，应在温室下保存）。6.每季度由临床感控护士对临床各科室进行物体表面（配液台、治疗车）、手卫生的微生物学采样并送检。7.有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行微生物学检测。医务人员职业安全与标准预防制度1.医务人员预防感染的防护措施应对遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，应采取防护措施。2.医院为各科室配置了个人防护箱（如防护眼镜或面罩、隔离衣、防水围裙等），供医务人员使用，科室应及时添加。医用防护用品使用方法参见《医用防护用品使用操作规程》。3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充分的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。4.医护人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时应做手卫生，并戴手套。当医务人员手部皮肤发生破损时，应戴双层手套。5.在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，并穿防水围裙，预防医务人员皮肤、粘膜和衣服被污染。6.使用后的利器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内，以防刺伤；利器盒不得重复使用。7.禁止用双手进行针头帽回套；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片；使用后的空针和针头不能折断或弯曲。8.医务人员发生职业暴露后，应当立即实施局部处理，先在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部按压，再用流水冲洗；最后用75%酒精或碘类消毒剂等进行消毒。9.被暴露的粘膜（如眼睛），应当用生理盐水或无菌水反复冲洗后到眼科处置。10.局部处理后，立即向医院感染科报告并填写《职业暴露医务人员锐器伤登记表》或《医务人员血液体液职业暴露登记表》。11.保健科负责对暴露者进行本底检测和实施预防性用药方案。12.医务人员发生职业暴露后，医院感染科对职业暴露人员给予随访和咨询，并为当事人严格保密。13.感染科每季度对职业暴露情况进行分析汇总，并向科室反馈。隔离预防制度1.医务人员在所有诊疗活动中，均应穿着制式工作服，工作服应定期统一清洗消毒。在院内清洁区域的公共场所（如会议室、食堂等）禁止穿着工作服。2.医务人员应在遵循标准预防的基础上，按照疾病传播方式采取有效的隔离措施。3.临床科室应在病区末端按情况设置一间或多间隔离病房，所用的一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应做到专用。4.接触传播的传染性疾病（包括艾滋病、病毒性肝炎、感染性腹泻、病毒性出血热、淋病、梅毒等）的患者应按同类疾病患者集中收治的原则，进行隔离。5.临床科室多重耐药菌感染患者的隔离参见《多重耐药菌感染管理制度》。6.在对飞沫传播疾病的患者治疗、护理过程中，医护人员和患者都应戴外科口罩，进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防水隔离衣。7.如遇空气传播疾病的患者，医务人员应佩戴N95医用口罩，并及时转入指定医院救治。8.感染患者所产生的医疗废物应使用双层黄色医疗袋盛装，并密封、标识。多重耐药菌感染管理制度多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌包括：MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）、CRE（耐碳氢霉烯类的肠杆菌细菌）、多重耐药（泛耐药）的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。1.对临床上疑似细菌感染的患者应及时送病原学检验。2.微生物实验室应使用标准的实验室方法进行微生物检验，当监测到多重耐药模式时（如CRE、MRSA、VRE、PRAb等）应在微生物检验报告单中注明“多重耐药菌，建议执行接触隔离”。3.医生根据微生物检验报告单的提示，应及时下达“实施接触隔离”的长期医嘱。4.护士应立即根据医嘱采取接触隔离措施，并在护理记录单中记录。5.实施接触隔离后，所有医疗护理操作必须遵循接触隔离原则：(1)有条件应单间隔离，条件不允许时可床旁隔离，同种多重耐药菌感染患者可同室安置；(2)在患者床单位显眼处悬挂蓝色“标准预防”警示牌；(3)医护人员严格执行手卫生制度，床单位放置速干型手消毒剂。(4)用于隔离患者的非急诊仪器设备如听诊器、体温表、血压计、便器等应专人专用。若无充足的器械设备（如心电监护仪、轮椅、担架）时，应保证充分清洁和消毒后再给其他患者使用。(5)医务人员实施诊疗、护理操作中，当有可能接触多重耐药菌感染病人以及定植者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套、穿隔离衣或围裙。(6)连续3次培养阴性（每次时间间隔＞24h），并经过主管医生与感染监控专职人员讨论同意后，方可接触隔离。6.多重耐药菌患者转科时，向接收科室说明对该病人应实施接触隔离预防措施。接收科室在接受该患者后立即实施接触隔离措施。7.感染科应及时了解微生物实验室多重耐药菌分离情况，并督查临床科室接触隔离的实施。8.多重耐药菌感染患者转科或出院后，应对床单位及病房所有物品进行终末消毒。9.微生物实验室应保存上述多重耐药菌株，以便提供给医院感染科进行分子生物学分析。10.微生物实验室每季度统计耐药菌的相关信息，并向全院公布。围手术期预防性抗菌药物使用制度1.围手术期合理的预防使用抗菌药物，可有效控制手术部位的感染。2.清洁手术（Ⅰ类）：通常不需要预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药，同时在病程记录中进行说明。(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；(3)异物植入手术，如人工新瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等；(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。3.清洁-污染手术（Ⅱ类）：包括上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术、或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术，由于手术部位存在大量的人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野造成感染，故此类手术需预防性应用抗菌药物。4.污染手术（Ⅲ类）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经清创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防性应用抗菌药物。5.预防性应用抗菌药物的选择：常规选择头孢唑啉或头孢呋辛，颅脑手术可选择头孢曲松。单次剂量为：头孢唑林1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g。涉及口咽部、阴道、结肠或直肠可加用甲硝唑，单次给药剂量为：甲硝唑0.5g。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素或氨曲南。6.给药方法：术前30min~1h内给药，如果手术时间超过3h，或失血量＞1500ml，可在术中追加第2剂。Ⅰ类切口手术总的预防用药时间不超过24h。Ⅱ类切口手术总的预防用药时间不超过48h。无菌物品管理制度1.应加强对一次性无菌医疗器械、灭菌器械等无菌物品的管理，确保在有效期内使用。2.无菌物品应包装完整，无破损；在放入无菌区之前应除去外包装，专柜存放。保持柜内清洁、干燥、整齐，避免污染。3.经过灭菌的物品应标有物品名称、灭菌日期、灭菌指示胶带、失效日期，并按失效日期的先后顺序进行排列。4.定期对购买的无菌物品进行随机抽查，抽查内容包括合格证、注册及生产许可证，包装是否破损、产品有无不洁净、消毒灭菌标识、生产批号、厂址、消毒日期及有效期等。5.所有的医疗用品必须常规检查有效期并登记，已过期的应重新处理；医院感染科随机抽查各临床部门无菌物品管理情况。6.使用无菌物品之前，均应检查有无潮湿、破损和污染，并确认外部和内部化学指示物合格。7.接触无菌物品前应洗手或手消毒。突发公共卫生事件和传染病报告制度1.认真执行《突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告管理办法》规定，更好地监控各类突发公共卫生事件和传染病，是每位医务人员应尽的职责。2.报告病种(1)甲类传染病：鼠疫、霍乱。(2)乙类传染病：甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。(3)丙类传染病：手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的。(4)其他法定管理重点监测传染病；尖锐湿疣、生殖道沙眼衣原体感染、生殖器疱疹、水痘。3.报告程序(1)传染病报告实行首诊医生负责制。首诊医生发现法定传染病，或法定管理重点监测的传染病，必须逐项填写《传染病报告卡》，及时报送保健科。(2)甲类传染病，乙类传染病中的肺炭疽、不明原因肺炎或SARS疑似病人，人禽流感疑似病人应同时电话向医务科报告。(3)保健科负责传染疫情网络直报，并做好记录备案。4.报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感或疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2h内报告。对其他乙、丙类传染病应于24h内将传染病报告卡通过网络报告。5.突发公共卫生时间的报告(1)突发公共卫生时间是指突然发生，造成或可能造成社会工总健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。(2)各科室发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即电话报告医教部医疗值班员、保健室疫情管理人员。疫情管理人员核实后向疾病预防控制机构进行报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统进行网络直报。(3)报告内容包括突发公共卫生事件发生时间、地点、信息来源、危害范围。6.处罚规定凡科室或医生个人漏报、缓报传染病疫情或突发公共卫生事件的，根据要求进行相应的处罚。传染病疫情登记制度1.保健科按要求建立《网络疫情报告登记本》，并详细填写相关信息内容。2.临床科室和门诊诊室建立传染病上报登记本。按要求登记包括病人姓名、性别、年龄、诊断及实验室依据，疫情报告时间、责任医生等信息。3.检验科、放射科对所有传染病检测诊断工作均进行登记。对传染病阳性结果及时反馈临床，并登记。4.检验科对检测出的疑似霍乱弧菌、沙门菌等重点传染病阳性菌株必须按相关规定保存，并送渝中区疾病控制中心。5.传染病相关的各项登记项资料保存时间不少于3年。传染病医源性感染管理制度1.基本要求(1)在传染病流行期间，应积极加强医务人员对相应传染病防控知识的培训，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。(2)设立发热门诊、肠道门诊，所有疑似呼吸道、消化道病患者只能到发热门诊或肠道门诊就诊。(3)重视和加强消毒隔离和防护工作，采取确实可行的措施，确保消毒隔离和个人防护等措施落实到位，严格杜绝院内感染的发生。(4)原则上，我院暂无条件收治呼吸道传染病确诊病例和疑似病例，但当首诊医生接诊到疑似病例时，仍应及时采取隔离措施，专科医生会诊后认为必须转专科医院治疗的病例需上报医务科，由医务科联系专科医院医生进行相应会诊，根据需要决定是否转诊，根据需要决定是否转诊，需转院的患者按照《转院制度》执行。2.消毒隔离：严格按照《消毒灭菌制度》、《隔离预防制度》执行。3.个人防护(1)医务人员在收治患者及医疗操作过程中，严格按照《医务人员职业安全与标准预防制度》执行。(2)常用的防护用品：口罩（包括外科口罩和医用防护口罩）、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣、防护服、鞋套等，应当按照《医疗机构隔离技术规范》要求，正确使用防护用品。(3)具体措施严格遵守标准预防的原则。工作时应穿隔离衣与防护服、戴外科口罩。认真执行手卫生，即先用流动水洗手再进行速干型手消毒剂擦拭。(4)注意事项口罩可以持续用6-8h，遇污染或潮湿，应及时更换。护目镜或面罩使用后应清洗、消毒。离开诊疗区域后，应按照标准操作规程脱隔离衣并放入黄色医疗垃圾袋，再进行手卫生。4.医疗废物的管理在诊疗传染病患者过程中产生的生活垃圾和医疗垃圾，均按医疗废物处理，并用双层黄色垃圾袋盛装，密封并标识。医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。1.院内医疗废物由院后勤科与各临床科室负责统一收集、管理存储和移交登记工作；感染控制科进行监督、指导和人员培训。2.分类收集：(1)感染性废物和病理性废物应丢弃至黄色医疗垃圾桶；损伤性医疗废物丢弃至利器盒内。(2)盛装医疗垃圾前应对医疗垃圾桶或利器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏等缺陷。(3)病原体培养基、微生物标本和菌种等高危废物，应先高压消毒后再按照感染性废物进行收集处理。(4)患者的体液（如胸水、腹水）及其他排泄物倒入下水管道，由医院统一进行污水处理。(4)所有放入医疗垃圾桶或利器盒的物品禁止再次取出。3.盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，应扎紧袋口放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的包装物应防渗漏，外表面粘贴有明显的警示标识和警示说明的标签。4.感控护士负责督促各类垃圾的准确分类放置，并做好交接记录，保存3年。5.废物收集人员应做好必要的防护，如工作衣、手套等。按规定的时间和路线送至指定暂存地。6.任何人不得将医疗垃圾自行外运、外卖，医疗垃圾每天由指定公司回收、处置，并做好详细记录，登记资料至少保存3年。7.发生医疗废物处理事故后，按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置有关的规定进行处置，在48h内上报县卫计委和环保局；导致1人以上死亡或者3人以上健康损害的，应当在24h内报告，并采取相应紧急处理措施；导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施医疗废物分类表类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的废物1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：①棉球、棉签、纱布及其他各种敷料；②一次性使用卫生用品；③废弃的被服；④其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；3.各种废弃的医学标本、废弃的血液、血清；4.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病例切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1.医用针头、缝合针。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品1.废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：①致癌性药物：如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧胺、硫替派等；②可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿奇霉素、苯巴比妥等；③免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂3.废弃的汞血压计、汞温度计。说明：1.一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并未达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。2.一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。3.一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。重点部门感染控制换药室感染管理制度1.工作人员操作时应严格遵守无菌操作规程，必须戴好手套、帽子、口罩、穿工作服，不留长指甲、不戴戒指、手镯等。2.换药室应专人负责，无关人员不得入内，布局合理，清洁区，污染区分区明确。3.每天检查无菌物品标识的有效日期，按有效日期的先后排定物品使用顺序，超过有效日期者，应重新包装灭菌。室内禁止放置其他无关物品。4.换药室环境应保持清洁干燥，有专用清扫工具，每天使用前后用500ml/L含氯消毒剂拖地。5.每日用紫外线照射消毒30min,并做登记。照射完毕后开窗通风。6.根据各科室情况，每天操作前后用75%酒精（或250mg/L含氯消毒剂）擦拭操作台、柜、椅、车等物品的表面。如有脓、血、体液污染应及时用500ml/L含氯消毒剂进行消毒。7.每天清洁换药车，车上物品应摆放有序，并挂有速干型手消毒剂，上层为清洁区，下层为污染区。8.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口分区域进行，无菌物品必须一人一用一灭菌。9.每次操作前后应用流动水清洁洗手，换药时戴手套，摘除手套后进行手卫生。10.炭疽、气性坏疽、破伤风等应到专用换药室处置，严格隔离，使用一次性器具换药，敷料及换药器具应放入带有警示标识的双层黄色垃圾袋内，扎紧袋口。地面和墙面用200ml/L含氯消毒剂进行消毒。11.抽出的药液和开启的静脉输注无菌液体应注明启用时间，超过2h后不得使用；启封抽吸的各种溶媒应使用小包装，超过24h不得使用。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。12.使用后的复用器械、盆、碗、镊子等物品，统一送至消毒供应中心处理，置于无菌罐中的消毒物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24h。13.使用后的锐利器械，如针头、刀片等，应放入利器盒中，由专人收集处理。手术室感染管理制度1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌区，各区域标识明确。2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3.手术室内应设一般手术间、无菌手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每间手术室放置一张手术台。4.手术器具及物品必须一人一用一灭菌。5.手术器具、物品的清洁和消毒灭菌符合要求，并进行质量监测。6.麻醉用具应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一人一用一消毒。7.严格遵守一次性医疗用品的管理规定。8.工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，设置非手触式洗手设施，严格执行手卫生；工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。9.严格执行环境卫生消毒制度，采用湿式清洁，每周一次大清洁。10.严格限制手术室内人员数量，包括术者、护士与参观人员。11.隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格执行隔离制度；术后器械及物品进行双消毒或按照规定销毁处理；标本按隔离要求处置，手术间严格终末消毒。12.接送病人的平车每天清洁消毒（500ml/L含氯消毒剂）并更换被服，车轮应每次清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。13.手术后的医疗废物严格分类放置，封闭运送。14.每周对高压灭菌锅进行生物学监测；每月对灭菌内镜进行微生物学监测；每季度对使用中的消毒剂、物体表面、工作人员手卫生、手术间空气进行微生物生物学监测；有空气净化装置的手术室定期对空气净化装置进行保养和净化效果监测。特殊感染手术管理制度特殊感染手术是指气性坏疽、破伤风及突发原因不明的传染病病原体感染的手术。应实行严密隔离，其手术配合人如下：术前准备1.手术间的准备(1)原则上在急诊科手术间进行手术。(2)若在手术室进行的手术，必须安排到正负压切换的手术间，挂上感染隔离标识牌，提前30min开启洁净化空调系统，将层流清洁系统切换为负压运行模式。2.手术物品的准备(1)手术间力求简单，将与手术无关的用物移出手术间。(2)备一次性手术包。(3)配备合适的手术器械、耗材、药物。(4)配备必须的仪器设备。(5)准备1000mg/L含氯制剂、0.5%过氧乙酸溶液、1mol/L氢氧化钠溶液或3%过氧化氢。(6)准备医疗垃圾袋、防渗漏袋、标本袋、感染手术标识牌、含氯制剂喷雾器。(7)接送车：铺一次性床罩与中单。3.手术人员准备(1)手术护士安排：根据需要安排1名洗手护士、室内外各1名巡回护士。(2)手术的人员应无皮肤破损和创伤。(3)手术人员需戴防护镜、穿一次性手术衣、鞋套、戴双层无菌手套。(4)巡回护士与麻醉医生均需戴防护镜、穿一次性防护衣、鞋套、戴手套进行操作。术中配合1.内巡回护士担任手术间内巡回工作，密切配合手术。2.外巡回护士担任手术间外巡回工作，传递内巡回护士所需物品，并执行必要的隔离措施。3.手术人员术中不能离开手术间，禁止参观手术及工作人员乱串手术间。4.术中有血液、分泌物污染物体表面和地面时应及时进行消毒处理。5.洗手护士按工作要求做好术中配合，特别注意正确传递手术器械，用弯盘传递锐利的器械，防锐器伤。术后处理1.人员(1)手术结束后，所有室内工作人员应脱下手套、手术衣、鞋套，将手消毒后处手术间，经淋浴更衣后，方可参加其他工作。(2)室外人员穿一次性防护衣，戴手套护送病人回病房。2.一次性物品使用后的一次性物品，如空针、输血器、纱布、手套、鞋套、一次性床罩等用黄色塑料袋双层密闭封装，标明感染类型，及时收集并按医疗废物处理。3.手术器械、弯盘等(1)用黄色塑料袋、密封箱双层封闭封装，并标明感染类型，送消毒供应中心按规范清洗、灭菌。(2)气性坏疽感染手术的器械浸泡与5000mg/L~10000mg/L含氯消毒剂内作用60min，再按规范进行清洗、灭菌。(3)突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家规定要求。没有要求时，其消毒的原则未：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀光芽孢的剂量确定）医务人员应做好职业防护。4.布类气性坏疽患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需专包密封，标识清晰，先做压力蒸汽灭菌后再清洗。5.吸引袋废液吸引袋放入黄色垃圾袋统一回收处理。6.手术间墙面（2~2.5m高度）、地面、物体表面（手术床、无影灯、器械台）(1)物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。(2)气性坏疽患者手术间地面有血迹及分泌物的，应立即用1000mg/L含氯消毒剂喷洒，15min后再用清水擦拭。(3)拖布使用后用1000mg/L含氯消毒剂（气性坏疽患者）作用60min后清水洗净、晾干、备用。7.麻醉用品(1)喉镜用5000mg/L~1000mg/L含氯消毒剂浸泡60min后清洗、灭菌。(2)管道、面罩一次性使用，呼吸皮囊、听诊器、袖带等用1000mg/L（气性坏疽患者）含氯消毒剂擦拭。8.手术间空气气性坏疽患者术毕用3%过氧化氢按照20ml/m3喷洒，过氧乙酸1mg/m3加热熏蒸，密闭24h；或5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3喷雾。洁净手术间启动净化系统，挂上隔离标识，注明隔离时间，持续净化6h。消毒供应中心感染管理制度1.合理布局，严格区分去污染区、检查包装清洁区、无菌物品存放区。工作区域划分应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流原则。2.无菌物品应遵循先进先出的原则，设单独窗口发放，严格控制无关人员入内。3.严格掌握各种医疗器械、器具以及物品的洗涤、包装、消毒、灭菌操作规程，职业安全防护原则和方法以及医院感染预防与控制的相关知识。4.应根据《医院消毒供应中心管理规范》的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法，清洗、消毒、灭菌小朵的监测应符合《医院感染消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的规定。5.纺织品包装材料保持清洁、干燥、完整、一用一洗。6.各种灭菌包应有明显灭菌标识，如物品名称、灭菌日期、灭菌有效期、打包者、锅次、锅号、灭菌者，标识不清，记录不全均不得发放。7.一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放区。8.对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应中心，9.外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。10.对消毒剂的浓度和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度、和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量监测，并登记保存。11.严格掌握压力灭菌器的操作技能，每个高压灭菌器，每日空锅做B-D试验；高压干热灭菌器每周一次生物监测；环氧乙烷灭菌器每锅做生物监测，过氧化氢灭菌器每日至少一次生物监测。12.每季度进行一次空气、手卫生、物体表面微生物学监测，每半年进行紫外线强度监测。五、母婴室感染管理制度1.室温22-24℃，湿度55-65%，沐浴室室温28-30℃。2.母婴室保持空气流通，沐浴室、治疗室、换药室、处置室紫外线空气消毒1次/日，并记录。3.铺床湿扫，一床一套，床头柜等物体表面每天用250mg/L含氯消毒剂一柜一巾擦拭，用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒、清洗、晾干后备用，500mg/L含氯消毒剂拖地2次/日。4.严格探视制度，控制探视人员及陪护，病室门口及婴儿床尾配备速干型手消毒剂，任何人接触婴儿前，应用速干型手消毒剂消毒双手。5.产妇用后的检查床垫每日用250mg/L含氯消毒剂擦拭一次，检查均使用一次性物品，用后按照医疗废物处理。6.产妇哺乳前应洗手、温热水清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒。7.婴儿所用被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染，遇有医院感染流行时，必须严格执行隔离技术。8.正常新生儿沐浴1次/日，婴儿沐浴应为流动水，沐浴用具、粉扑一婴一用一消毒，常规消毒脐带，清洁眼部和耳部、滴眼液。9.母婴一方有感染性疾病时，应隔离、所用用具、物品、被服单独放置，单独处理。产妇在传染性急性期，应暂停哺乳。若产妇疑似或确诊患有呼吸道感染时，须戴口罩。若婴儿发生脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮时应及时隔离。10.每季度对空气、物体表面、消毒剂和工作人员手进行微生物学监测，结果应符合要求，并保存好检测记录。11.患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。12.母婴出院后，其床单位、保温箱等应行终末消毒。六、产房感染管理制度1.布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标识明确。2.使用专用工作服及拖鞋，外出时更换，并定期刷洗。非本科室工作人员未经允许不得入内。3.产房要求无尘，环境清洁、空气新鲜。产房每日用紫外线或静电吸附式空气消毒器进行空气消毒，登记消毒方式及时间，每日用500mg/L含氯消毒剂消毒地面。每季度多空气、物品表面环境监测，每半年对紫外线强度进行监测。4.拖把、抹布分区专用，设有标识。每日用500mg/L含氯消毒剂浸湿的抹布擦拭全部用具。5.产床每次使用后，应用500mg/L含氯消毒剂擦拭，然后才能再次使用。6.接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用后应用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，刷洗晾干备用。7.敷料罐开启后应注明日期和时间，24h后应重新消毒灭菌。无菌持物钳干式保存，每4h更换1次，并注明起始日期和时间。8.接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒灭菌。9.在进行助产、妇科手术等操作时，严格执行无菌操作原则，遵循外科洗手步骤。10.产妇产前应做HCV、HBV、HIV、TPPA的相关检查，阳性者按消毒隔离原则处理，对患有或疑似传染病的孕产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后一次性物品及胎盘用双层黄色医疗废物袋封袋，并按医疗废物处置。房间进行终末消毒处理。七、检验科感染管理制度1.医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。2.科室必须成立临床医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长、监控技师一人共计2人组成。3.微生物室设有医院感染控制员，发现多重耐药菌时，应在检验报告单上注明“多重耐药菌，建议执行接触隔离”；当出现罕见耐药模式细菌（VRE、CRE等）、某病区有同种菌出现聚集情况时，应立即报告院感科。4.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，每季度向医院感染科、药械科反馈，并向全院临床科室公布，为合理使用抗感染药物提供依据。5.指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作，根据细菌培养和药敏试验结果，指导医师合理选药。6.工作人员工作时须穿工作服，戴手套，必要时穿隔离衣，戴口罩、帽子、护目镜。7.使用合格的一次性检验用品，用后应清洗、消毒，再按医疗废物处理。8.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。9.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h。10.接种器具应及时消毒、清洗。11.检验人员结束操作后应做手卫生。12.每天对空气、物表及地面常规消毒。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。13.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。14.各种废弃标本及使用后废弃物品应经高压蒸汽灭菌后，再按医疗废物有关规定处理，不得随意丢弃。八、放射科感染管理制度1.环境(1)空气：检查后及时采用消毒剂湿式拖地减少尘埃飞扬，各检查室定时开门通风、保持室内空气流通和新鲜，减少空气污染，CT、普放检查室每晚紫外线消毒，并建立消毒登记本。(2)桌面、地面：每天检查后应清洁桌面和地面，如有血液、粪便、体液污染应用500mg/L含氯消毒剂擦拭或拖地。2.设备(1)检查床：及时更换CT、MRI等检查用床单，每天擦拭检查床；如遇病人的血液、体液、排泄物污染，应先用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭干净后行下一位病人的检查。(2)线圈：应定期对检查线圈进行保养及消毒处理，每天检查病人后75%酒精擦拭线圈，放置交叉感染。3.一次性耗材：高压连接管应一人一管，禁止一管多用。高压注射装置每天用50-60℃热水擦拭；如被血渍污染应用500mg/L含氯消毒剂擦拭。4.正确处理医疗废物，医用垃圾和生活垃圾应分类放置，医疗锐器放入利器盒内；空针、高压注射器、高压连接管应放入医用垃圾袋内；建立一次性医疗耗材回收登记本，标明时间、耗材种类、数量、回收人员签字、当班护士签字。5.手部卫生：接触患者前后应彻底洗手；或用速干型手消毒剂擦手。6.静脉穿刺压脉带一次性使用。7.无菌溶液标注开瓶时间，使用不超过24h。8.每周一、四更换碘酒、酒精瓶。9.隔离病人检查时，必须在申请单上注明隔离种类，受污染的检查床或其他器械用相应方法进行消毒灭菌。九、操作规程手术部位感染预防与标准操作规程手术前1.择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2.充分控制糖尿病患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3.尽可能缩短术前住院时间。4.若无禁忌症，术前患者应使用抗菌皂或皂液洗澡。5.避免不必要的术前备皮，如需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法，如剪毛或脱毛。手术中1.有预防用药指征者，应切皮前30min-1h或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h或失血量＞1500ml，术中应追加一剂。2.严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。3.手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4.术前皮肤消毒，2%氯已定乙醇或碘伏、聚维酮碘。5.术中应主动加温，保持患者正常体温。6.手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。7.需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。手术后1.接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生并戴无菌手套。2.换药操作应严格遵守无菌操作原则。3.除非必要，尽早拔出引流管。床单元终末消毒标准操作规程普通区域1.保洁员洗手，戴口罩，着装整齐，将用物按要求放置于清洁车上，推至床旁。2.打开病室门窗通风换气。3.首选将床单元上的床单、枕套和被套撒下，放入黄色污衣袋内。当床单、被服被血液、体液、排泄物等明显污染时，必须放入红色被服袋中，并及时密封送至洗衣房处置。4.将擦布在配有含氯消毒剂的清洁桶内充分浸湿、拧干，依照床头柜桌面、抽屉、四壁、床头、床身、床架以及陪伴椅的顺序，依次擦抹。5.擦拭完毕后，工作人员应做手卫生。6.管好门窗。7.将清洁车推回综合处理间，及时用含氯消毒剂擦拭车身；并用500mg/L含氯消毒剂浸泡擦布30min后，清水冲洗晾干备用。8.医护人员将清洁车上的干净被单、被套、枕套等物铺床备用。注意事项1.各护理单元的清洁车由医院统一配置。2.终末处理过程中必须注意手卫生。3.擦布必须一床一巾一用一消毒。4.医疗废物的处理必须按照《医疗废物管理制度》的相关规定执行。5.终末处理过程中必须避免动作过大，防止产生大量浮尘；同时注意避开同室的治疗、换药或进餐等活动。6.用于擦拭的消毒剂必须现配现用，浓度必须符合要求。7.传染病人出院后，必须进行病室空气的终末消毒。消毒灭菌效果与环境卫生监测标准操作规程一、使用中的消毒剂、灭菌剂染菌量监测1.碘酒、酒精(1)生物监测：每季度由感染控制科专职人员进行采样。(2)判断标准：使用中的碘酒、酒精细菌含量＜10cfu/ml，不得检出致病性微生物。2.戊二醛：(1)生物监测：每季度由感染控制科专职人员进行采样。(2)判断标准：使用中的戊二醛应无菌生长，浓度监测不得低于2%。(3)化学监测：各使用科室浓度监测每周不少于2次并记录。二、压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测1.监测方法：(1)物理监测。(2)化学监测(3)B-D测试。(4)生物监测2.监测频率：(1)物理监测每锅次进行。(2)化学监测每包进行。(3)生物监测每周一次。3.物理监测：监测灭菌的锅次、物品类别、灭菌时的压力、灭菌温度和灭菌持续时间、灭菌日期，操作者姓名及工号（消毒员）。4.化学监测：适用范围(1)压力蒸汽灭菌化学指示卡，放于大包或难以消毒部位的物品包中央，经过一个灭菌周期后，取出指示卡观察其颜色及其形状的改变，判定是否达到灭菌条件，此卡既能指示蒸汽温度又能指示温度持续时间。(2)压力蒸汽灭菌化学指示胶带，将指示胶带外贴每一待灭菌物品包外，经过一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。(3)脉动蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前需做B-D测试（注：快速压力蒸汽灭菌器有真空检测功能，无需做B-D试验）。5.生物监测：(1)标准菌株：嗜热脂肪肝菌芽孢（ATCC7953）。(2)使用方法和结果判断：脉动蒸汽灭菌器：选择生物PCD（灭菌过程验证装置）置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。快速压力蒸汽灭菌器：直接将一支生物指示管置于空载的灭菌器内。监测：经一个灭菌周期之后，取出生物指示管在管壁标注科室、锅次、消毒日期、负载情况，立即送至感染控制科检测。要求：新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；新包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺、灭菌器移位及检修后，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。三、紫外线辐射强度监测1.由感染控制科专职人员进行监测。2.监测频率：强度监测频率应每半年一次。3.判断标准：使用中紫外线灯管≥70uw/cm2为合格，30W高强度紫外线灯的辐射≥180uw/cm2为合格。四、环境卫生学监测1.空气消毒效果监测每季度由各临床科室感控兼职护士完成空气采样和送检。2.物体表面、手卫生监测每季度由感染控制中心专职人员进行采样监测。3.医院感染暴发监测当有医院感染暴发，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行环境卫生学监测。4.酸化水质量定期抽查监测，如不合格立即通知临床停用。隔离预防措施标准操作规程一、隔离接触：此方式主要用于防止经由直接接触途径传播的下列各种感染。1.适用疾病种类：气性坏疽、多重耐药菌株（MRSA、VRSA、VRE、泛耐药革兰阴性菌）感染、肠道感染、HIV、流行性出血热、狂犬病、皮肤感染等。2.隔离措施要求：(1)在病房门口或床头显眼处挂蓝色接触隔离标识。(2)单间隔离或病原体相同的病人同室或床旁隔离，物品专人专用。(3)转运病人时，应用清洁被单覆盖病人，并由工作人员陪同，向接收方说明该病人隔离方式。(4)进入隔离病房，应穿隔离衣，戴手套；手上有伤口时应戴双层手套。离开隔离病房后应摘除手套并做手卫生。(5)医务人员治疗每个病人前后应做手卫生并更换手套。(6)对于已被血液、体液、分泌物和排泄物污染的可复用物品，应用贴有警示标识的专用包装箱运送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌处理。(7)每日对病房地面、物体表面用1000mg/L含氯消毒剂消毒至少2次。(8)各种标本应装入防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋运送。(9)病员的生活用品及其他物品应消毒后带出病房。(10)病人出院后，床单元应终末消毒。(11)医疗废弃物品应装入双层黄色垃圾袋，贴上“感染性废弃物”标记，扎紧袋口，按医疗废物处置。二、飞沫隔离：此方式主要用于防止经飞沫途径传播的下列各种感染。1.适用疾病种类：由B型流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌引起的脑膜炎、肺炎、会厌炎和脓毒症，百日咳、白喉、流行性感冒、支原体肺炎、肺鼠疫、链球菌咽炎、风疹、病毒性腮腺炎、流行性脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。2.隔离措施的要求(1)在病房门口或床头显眼处挂粉色隔离标识。单间隔离或同病种的病人同室隔离。患者之间、患者与探视者之间相隔距离保持在1m以上，探视者应戴外科口罩。(2)当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换。(3)限制病人出病房，必须转运病人时，病人、医务人员应佩戴口罩。(4)加强通风，或进行空气的消毒。(5)与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；戴护目镜或防护面罩，穿防水隔离衣；当接触患者及其他血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。(6)医务人员治疗每个病人前后应用速干型手消毒剂擦手并更换手套。(7)病人应有专用痰杯，痰液、鼻涕应严格消毒灭菌处理。(8)每日对病室地面、物体表面用1000mg/L含氯消毒剂消毒至少2次，用紫外线灯进行空气消毒2次。(9)各种标本应装入防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋运送。(10)病人出院后，床单元应终末消毒。(11)医疗废弃物品应装入双层黄色垃圾袋，贴上“感染性废弃物”标记，扎紧袋口，有院所务部统一收集处理。三、空气隔离：此方式主要用于防止经由空气途径传播的下列各种感染。1.适用疾病种类：SARS、结核病、麻疹、水痘等。2.隔离措施要求：(1)无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构，转运过程中注意医务人员的防护。(2)在病房门口或床头显眼处挂黄色隔离标识。(3)当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。(4)病房空气严格消毒。(5)进入确诊或可疑传染病患者房间，应戴帽子、N95口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防水隔离衣；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。(6)医务人员治疗每个病人前后应用速干型手消毒剂擦手或更换手套。(7)病人应有专用痰杯，痰液、鼻涕应严格消毒灭菌处理。(8)每日对病室地面、物体表面用1000mg/L含氯消毒剂消毒至少2次，用紫外线灯进行空气消毒2次。(9)各种标本应装入防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋运送。(10)病人出院后，床单元应终末消毒。(11)医疗废弃物品应装入双层黄色垃圾袋，贴上“感染性废弃物”标记，扎紧袋口，统一送指定部门焚烧处理。四、保护性隔离：此方式用于防止医院内高度易感病人受到其他病人，医护人员及环境中条件致病菌感染。1.适用疾病种类：中性粒细胞缺乏症者、中性粒细胞造血干细胞移植受者、器官脏器移植受者、严重烧伤、早产儿、药物或其他因素导致的免疫功能缺陷患者、免疫抑制剂治疗时期的病人等。2.保护性隔离措施的要求：(1)单间隔离（正压病房）。(2)禁止病员出病室。(3)病房内禁止摆放植物、铺设地毯。(4)标准预防。(5)进入病室的所有人员应戴口罩帽子、穿鞋套、隔离衣，直接接触病人时戴手套。出入病室前后应用速干型手消毒剂擦手。(6)有感染症状的人员应避免进入病房。(7)病室内随时做好环境卫生的清洁与消毒工作。(8)每日对病室地面、物体表面用1000mg/L含氯消毒剂消毒至少2次。(9)生活用品专人专用。医用防护用品使用标准操作规程一、口罩的使用1.一般诊疗活动，应佩戴一次性医用口罩。2.手术或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩。3.接触经空气传播或接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应分别戴N95口罩或外科口罩。4.纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污