哮喘病规范化诊疗方案

哮喘病规范化诊疗方案支气管哮喘（简称“哮喘”）是一种以气道慢性炎症、高反应性和可逆性气流受限为特征的异质性疾病，全球超3亿患者受其困扰。规范化诊疗是改善哮喘控制水平、降低急性发作风险的核心路径，需贯穿“诊断-治疗-管理-随访”全周期。一、精准诊断：症状、功能与病因的三维评估哮喘的临床表现具有变异性，典型症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间/凌晨发作或加重，脱离诱因或经支气管舒张剂治疗后可缓解。但部分患者（如“咳嗽变异性哮喘”）仅以慢性咳嗽为唯一表现，易被误诊为慢性咽炎或支气管炎。1.肺功能检查：气流受限的客观证据支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇等短效β₂受体激动剂（SABA）后，第1秒用力呼气容积（FEV₁）改善率≥12%且绝对值增加≥200ml，提示气道可逆性，支持哮喘诊断。呼气峰流速（PEF）变异率：连续2周监测PEF，日间变异率＞20%（或周内变异率＞10%），反映气道高反应性的动态变化。支气管激发试验：对症状不典型者，通过组胺、乙酰甲胆碱等激发剂诱导气道收缩，若FEV₁下降≥20%，提示气道高反应性阳性（需排除禁忌证如严重心肺疾病）。2.过敏原与炎症标志物检测过敏原筛查：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测可明确尘螨、花粉、宠物皮屑等致敏原，指导环境控制（如使用防螨床品、避免接触过敏原）。炎症指标：诱导痰嗜酸性粒细胞计数＞2.5%、呼出气一氧化氮（FeNO）＞25ppb（成人）或＞20ppb（儿童），提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，对ICS（吸入性糖皮质激素）治疗反应较好。3.鉴别诊断：避免“误判”与“漏诊”需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）（气流受限不可逆，多见于吸烟中老年）、心源性哮喘（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，需结合心脏超声/BNP）、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（反复咳棕褐色痰栓、影像学见中心性支气管扩张）等疾病鉴别。二、阶梯治疗：分层管理与动态调整哮喘治疗的核心是“控制炎症、缓解症状、降低风险”，遵循“按需使用缓解药物，规律使用控制药物”的原则，根据病情严重程度（或控制水平）选择治疗级别，每3个月评估并调整方案。1.药物治疗：控制与缓解的“双轨制”控制药物（长期使用）：ICS：如布地奈德、氟替卡松，通过抑制气道炎症从源头控制哮喘，是所有级别哮喘的基础用药。ICS+LABA（长效β₂受体激动剂）：如布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松，LABA可舒张气道，与ICS协同抗炎，适用于中重度持续哮喘。白三烯调节剂：如孟鲁司特，可作为轻度哮喘的替代治疗（尤其儿童、运动性哮喘），或与ICS联合用于中重度哮喘。缓解药物（按需使用）：SABA：如沙丁胺醇气雾剂，是急性发作时的一线用药，15分钟内起效，可迅速缓解支气管痉挛，但不建议长期规律使用（易掩盖炎症进展，增加发作风险）。全身糖皮质激素：如泼尼松，用于中重度急性发作（需口服5~7天，避免突然停药），或慢性持续哮喘升级治疗时的短期强化。2.阶梯治疗方案（成人/青少年）第1级（间歇发作）：按需使用SABA，避免过敏原；若每年发作≥2次，升级为第2级。第2级（轻度持续）：低剂量ICS（如布地奈德200μg/天）或白三烯调节剂。第3级（中度持续）：低剂量ICS+LABA，或中剂量ICS，或低剂量ICS+白三烯调节剂。第4级（重度持续）：中/高剂量ICS+LABA，可联合白三烯调节剂、缓释茶碱，或尝试抗IgE单克隆抗体（如奥马珠单抗，适用于过敏原特异性IgE升高者）。第5级（极重度未控制）：高剂量ICS+LABA+生物制剂（如抗IL-5/IL-5R抗体），或口服糖皮质激素（最小有效剂量，需监测副作用）。三、全程管理：医患协作的“长治久安”哮喘是“慢性病”，需长期随访、动态调整，而非“发作时用药，缓解后停药”。1.患者自我管理：从“被动治疗”到“主动防控”哮喘日记：记录症状频率、PEF值、用药情况、诱因（如气候变化、接触过敏原），帮助医生评估控制水平。峰流速仪使用：每日监测PEF，若PEF低于个人最佳值的80%，提示气道炎症未控制，需警惕急性发作。诱因规避：根据过敏原检测结果，采取“避、忌、替、移”措施（如更换羽绒枕为荞麦枕、避免在花粉季外出晨练）。2.定期随访与方案调整初始治疗后1~3个月：评估症状控制情况（如ACT评分，哮喘控制测试，满分25分，≥20分为控制）、肺功能及药物副作用（如ICS的口腔念珠菌感染、声音嘶哑，可通过漱口缓解）。病情稳定后：每3~6个月随访，若控制良好且PEF变异率＜10%，可尝试降级治疗（如从ICS+LABA改为单药ICS，逐步减量）；若控制不佳，需升级治疗或排查依从性、环境诱因等问题。四、特殊人群：个体化诊疗的“精准度”1.儿童哮喘：“早诊早治，保护肺发育”5岁以下儿童以临床诊断为主（肺功能检查配合度低），若反复喘息、湿疹/特应性皮炎家族史、对SABA反应好，可试验性使用低剂量ICS（如布地奈德雾化液）。避免过度使用抗生素（哮喘多为非感染性炎症），运动性哮喘可在运动前15分钟使用SABA预防。2.老年哮喘：“兼顾共病，简化方案”老年患者常合并高血压、冠心病，需避免使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔），选择选择性β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）。优先选择每日1次的长效药物（如糠酸氟替卡松/维兰特罗），提高依从性；警惕镇静催眠药（如苯二氮䓬类）加重呼吸抑制。3.妊娠哮喘：“母子安全，优先吸入”哮喘未控制对胎儿危害＞药物副作用，ICS是妊娠安全的一线用药（如布地奈德，FDA妊娠分级B类），可继续使用孕前的控制方案。急性发作时，SABA+口服糖皮质激素（如泼尼松）的获益远大于风险，需积极治疗避免缺氧。五、误区澄清：走出哮喘诊疗的“认知盲区”1.“症状缓解就停药”：哮喘的气道炎症持续存在，擅自停药会导致炎症累积，诱发更严重的急性发作（如“沉默肺”）。需在医生指导下，通过肺功能、ACT评分等指标评估后，逐步降级治疗。2.“激素依赖/副作用大”：吸入激素（ICS）的剂量仅为口服激素的1/10~1/20，且直接作用于气道，全身副作用（如骨质疏松、血糖升高）发生率极低。规范使用时，口腔念珠菌感染、声音嘶哑等局部副作用可通过漱口、使用储雾罐避免。3.“哮喘无法运动”：规律运动可改善肺功能和生活质量，运动性哮喘患者可在运动前使用SABA预防，选择游泳、瑜伽等非剧烈运动。哮喘的规范化诊疗是一场“持久战”，需要