医院院感防控工作执行计划

一、工作背景与目标当前，医院感染防控是保障医疗质量安全、维护医患健康的核心环节，尤其是在传染病防控常态化背景下，院感管理的精细化、规范化直接关系到医疗秩序的稳定。本计划以《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等规范为依据，结合我院实际诊疗需求，旨在构建全流程、多维度的院感防控体系，实现“零感染事件、零责任事故”的核心目标，同时提升全院人员的感控意识与实操能力，为患者提供安全的诊疗环境。二、组织架构与职责分工（一）院感防控领导小组由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、药剂等部门负责人。领导小组负责统筹规划院感工作，审议重大防控方案，协调跨部门资源，每季度召开专题会议，督导工作进展并解决难点问题。（二）院感管理部门院感科作为专职管理部门，承担日常防控的组织实施：制定细化防控流程、标准操作规范（SOP）；开展全院感控监测、督导与技术指导；牵头组织培训、应急演练及数据汇总分析。（三）科室感控职责各临床、医技、后勤科室设立感控小组（科主任/护士长任组长），负责：落实本科室感控措施（如手卫生、环境消毒、器械管理等）；上报院感病例、不良事件；配合院感科开展监测与整改工作。三、重点环节防控措施（一）预检分诊与发热门诊管理1.预检分诊：在门诊、急诊入口设置“三查一询”岗（查体温、查口罩、查健康码，询流行病学史），对可疑患者引导至发热门诊，全程执行“一人一诊一室”，避免交叉感染。2.发热门诊：严格执行“三区两通道”布局，医护人员二级防护上岗，诊疗器械“一人一用一消毒/灭菌”，空气、物表每日消毒≥2次，医疗废物双层包装、专人转运。（二）病区感染防控1.患者管理：新入院患者执行“入院筛查”（血常规、核酸等），高风险科室（如呼吸、血液科）实行“单间隔离”或“同类患者集中收治”；严格探视管理，非必要不探视，探视者需持核酸阴性证明、规范防护。2.环境与器械管理：病房每日通风≥2次（每次30分钟），物表（床单元、门把手等）使用含氯消毒剂擦拭；复用器械（如呼吸机管路、内镜）严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌包须标注失效期，无菌物品专柜存放。（三）手术部与介入诊疗防控1.术前管理：手术患者术前1日完成皮肤清洁，备皮采用“剃毛刀修剪”（避免刮伤）；手术室术前1小时开启层流，术中维持正压通风。2.术中与术后：手术人员严格无菌操作（戴手套前/后、接触污染部位后立即手卫生）；术后器械即刻送消毒供应中心，手术间终末消毒（物表消毒+空气净化），监测菌落数达标后方可接台。（四）消毒供应中心管理1.器械处理流程：回收器械先“去污区”分类、清洗（手工+机械清洗），再经“检查包装区”干燥、检查、包装，最后“灭菌区”灭菌（压力蒸汽/低温灭菌），灭菌后器械须经生物监测合格方可发放。2.质量追溯：每批次灭菌包留存化学指示卡，植入物等高危器械加做生物监测，建立“器械-灭菌-使用”追溯台账，确保可倒查。（五）医疗废物管理1.分类与包装：临床科室按“感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性”分类收集，感染性废物双层黄色袋包装，锐器放入专用利器盒（满3/4即封扎）。2.暂存与转运：医疗废物暂存点每日紫外线消毒、地面消毒，转运员穿防护服、戴护目镜，使用专用车辆，48小时内交由有资质单位处置，台账登记须完整（时间、交接人）。四、人员培训与考核机制（一）分层培训计划1.医护人员：每季度开展“感控核心知识”培训（如手卫生、职业暴露处置、多重耐药菌防控），每年组织“防护用品穿脱”“消毒技术操作”实操培训，考核通过率须达100%。2.后勤人员：针对保洁、保安、护工，每半年培训“环境消毒流程”“医疗废物分类”，重点强化“终末消毒”“污水处置”等实操技能。3.新入职人员：岗前培训必须包含感控模块（理论+实操），考核合格方可上岗。（二）考核与激励理论考核：采用线上答题（如“感控知识闯关”）或线下笔试，重点考查制度、流程掌握情况；实操考核：随机抽查“手卫生时机”“防护服穿脱”等操作，不合格者补考直至通过；激励机制：将感控考核结果与科室绩效、个人评优挂钩，对防控突出的科室/个人予以表彰。五、监测与应急处置（一）院感监测体系1.病例监测：临床科室每日上报院感病例，院感科通过“电子病历系统”筛查疑似病例，每周分析感染趋势（如手术部位感染率、导管相关感染率）。2.环境与器械监测：每月抽查重点科室（ICU、手术室）空气、物表、手卫生依从性，每季度监测复用器械灭菌效果，发现超标立即追溯整改。3.耐药菌监测：与微生物实验室联动，对MRSA、CRE等耐药菌实施“接触隔离”，追踪感染源与传播链，指导精准防控。（二）应急预案与演练1.预案制定：针对“呼吸道传染病暴发”“手术部位感染聚集”“职业暴露（如针刺伤）”等场景，制定专项应急预案，明确报告流程、处置措施、物资储备。2.应急演练：每半年开展1次实战演练（如“新冠疫情下的病区封控”），模拟“发现病例-启动响应-终末消毒-人员管控”全流程，演练后复盘优化流程。六、质量控制与持续改进（一）督查与反馈院感科联合医务、护理部，每周开展“感控飞行检查”，重点督查手卫生、器械灭菌、医疗废物管理等环节，发现问题当场反馈，出具《整改通知书》（明确整改时限、责任人）。每月召开“感控质量分析会”，通报督查结果，分析典型案例（如“某科室手卫生依从性低”），提出改进措施。（二）PDCA循环优化对反复出现的问题（如“手术室接台超时”），运用PDCA工具：计划（P）：制定“缩短接台时间”方案（如提前30分钟准备下一台器械）；执行（D）：试点推行，记录接台时长；检查（C）：对比试点前后数据，评估效果；处理（A）：效果好则全院推广，未达标则修订方案再循环。（三）信息化支撑上线“院感管理系统”，实现：病例上报、监测数据的实时统计；灭菌包、医疗废物的电子追溯；手卫生、消毒操作的智能提醒（如病区门口安装手卫生感应装置）。七、保障措施1.物资保障：后勤部门按“日常+应急”储备防护用品、消毒剂、检测试剂，建立“物资台账”，确保有效期内足额供应。2.经费支持：院部每年划拨专项经费，用于感控培训、设备更新（如升级消毒供应中心灭菌器）、信息化建设。3.多部门协作：医务、护理、后勤、财务等部门建立“感控协作机制”，遇重大任务（如疫情防控）时启动“联防联控”，确保指令畅通、执行高效。八、实施步骤与时间节点第一阶段（1-2月）：完成组织架构搭建、制度修订、物资储备，开展全员动员培训；第二阶段（3-6月）：全面落实重点环节防控，启动监测与信息化建设，完成首轮督查；第三阶段（7-9月）：开展应急演练，优化PDCA循环，总结阶段性成果；第四阶段（10-12月）：巩固防控成效，评选