医院病历书写规范及检查标准

医院病历书写规范及检查标准病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗思维的具象化呈现，也是医疗质量追溯、医患权益保障及医学研究的关键依据。规范的病历书写与严格的检查机制，是保障医疗安全、提升服务质量的重要基石。本文结合临床实践与行业规范，系统阐述病历书写的核心要求及检查维度，为医疗机构及医务人员提供实操指引。一、病历书写的核心规范要求病历书写需遵循真实客观、及时准确、格式合规、术语精准、签名完备的基本原则，确保记录内容能真实反映诊疗全过程，具备法律与专业双重效力。（一）真实客观原则病历内容需严格依据实际诊疗过程记录，禁止虚构、篡改或隐瞒关键信息。辅助检查报告、手术记录、用药医嘱等需如实转录，主观判断需结合客观依据（如“患者诉腹痛3天，查体麦氏点压痛（+），结合血常规白细胞升高，考虑急性阑尾炎”）。严禁因规避风险或简化流程而编造诊疗细节。（二）及时记录原则不同类型病历的完成时限有明确要求：住院病历（入院记录）需在患者入院后24小时内完成（危重症患者可由经治医师或值班医师书写，上级医师24小时内审核签名）；首次病程记录需在入院8小时内完成，体现初步诊疗思维；急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，记录时间精确到分钟，注明“补记”；病程记录需按病情轻重把控频次：病危患者每日记录，病重患者至少2天1次，病情稳定患者至少3天1次，出院前1天需有病程记录。（三）格式合规原则各类病历有固定模块与书写逻辑：住院病历包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等模块，模块间需逻辑连贯（如主诉为“胸痛2小时”，现病史需围绕胸痛的诱因、性质、放射痛、缓解因素展开，体格检查重点记录心肺体征）；门诊病历简明记录就诊时间、主诉、现病史（症状+时长+演变）、查体（重点阳性体征）、诊断（明确或“待查”）、处理（药物、检查、复诊建议），复诊时需对比前次诊疗效果；急诊病历突出“急”与“救”的特点，抢救记录需包含时间节点、抢救措施（用药、操作）、生命体征变化、转归等，留观病历需动态记录观察期间病情变化及处理。（四）术语精准原则需使用医学规范术语，避免口语化或自创表述。诊断名称遵循ICD编码或权威指南（如“2型糖尿病”而非“糖尿病二期”），症状描述需采用标准表述（如“腹泻”而非“拉肚子”），手术、操作记录需使用专业术语（如“腹腔镜下胆囊切除术”而非“微创切胆”）。涉及患者隐私的内容（如生育史、精神病史）需客观记录，避免主观评判。（五）签名完备原则各级医务人员签名需清晰可辨，实习、进修医师书写的病历需经上级医师审核并签名确认；电子病历需具备电子签名功能，确保责任可追溯。修改病历需采用“双线划改”（保留原记录清晰可辨），注明修改时间及修改人签名，禁止刮擦、粘贴或删除原始内容。二、不同类型病历的书写要点（一）住院病历：系统完整，体现诊疗思维1.入院记录：主诉：高度概括症状与时长（如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴喘息1周”），避免冗长或包含诊断性词汇；现病史：围绕主诉展开，包含起病时间、诱因、症状演变（性质、部位、程度、频率）、诊疗经过（外院检查、用药、疗效）、伴随症状（需与鉴别诊断关联，如“胸痛伴发热，需排除肺炎、心肌炎”）；既往史：涵盖疾病史（如高血压、糖尿病的病程、用药）、手术史（术式、时间）、过敏史（药物、食物）、输血史；体格检查：按“全身—系统”顺序记录，阳性体征详细描述（如“双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺为著”），阴性体征需记录关键鉴别点（如“肠鸣音正常，排除肠梗阻”）；辅助检查：记录已完成的结果（如“血常规：WBC12.3×10⁹/L，N85%”），未完成的需注明“待回报”；初步诊断：按“主要诊断—次要诊断—并发症”顺序排列，修正诊断需注明时间及依据（如“____修正诊断：2型糖尿病（依据糖化血红蛋白8.6%）”）。2.首次病程记录：需在入院8小时内完成，核心内容为病例特点（症状、体征、检查的总结）、诊断依据（支持诊断的证据链）、鉴别诊断（列举可能疾病并分析排除依据，如“需与胃食管反流病鉴别：患者无反酸、烧心，且胸痛与体位无关，暂不考虑”）、诊疗计划（检查项目、治疗方案、护理措施，如“完善胸部CT、心肌酶谱；予头孢呋辛抗感染，氨溴索化痰”）。3.病程记录：需体现“动态性”与“决策性”：病情变化：记录症状加重/缓解、体征变化（如“患者今日体温降至37.2℃，咳嗽减轻”）；诊疗调整：说明用药调整（如“因患者肾功能不全，将万古霉素改为利奈唑胺”）、检查结果解读（如“胸部CT回报：右下肺斑片影，符合肺炎表现”）、手术/操作记录（如“今日行胸腔闭式引流，引流出淡黄色液体约300ml”）；知情告知：记录与患者/家属的沟通（如“告知患者需行气管镜检查，签署知情同意书”）。4.出院/死亡记录：出院记录需总结入院情况、诊疗经过（关键检查、治疗、手术）、出院情况（症状、体征、检查结果）、出院医嘱（用药、复诊、注意事项）；死亡记录需详细记录抢救过程、死亡时间、死亡原因（如“患者因感染性休克，经补液、升压等治疗无效，于____14:30宣布临床死亡”）。（二）门诊病历：简洁高效，聚焦关键信息门诊病历需在就诊时即时书写，核心要素包括：就诊时间（精确到日/时段）；主诉：症状+时长（如“咽痛2天，发热1天”）；现病史：症状演变（如“咽痛呈针刺样，吞咽时加重，伴发热最高38.5℃”）、诱因（如“受凉后”）、自行处理（如“口服头孢克洛无效”）；查体：重点阳性体征（如“咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分泌物”）；诊断：明确诊断（如“急性化脓性扁桃体炎”）或“待查”（需注明倾向，如“胸痛待查：冠心病？”）；处理：药物（名称、剂量、频次，如“阿莫西林胶囊0.5gtidpo”）、检查（如“建议心电图、心肌酶谱检查”）、复诊（如“3天后复诊，若发热不退及时就诊”）。复诊病历需对比前次诊疗：“患者诉咽痛减轻，仍有轻微咳嗽，查体扁桃体脓性分泌物减少，予停用抗生素，加用右美沙芬止咳”。（三）急诊病历：突出时效，保障抢救追溯急诊病历需在就诊后即时书写，抢救记录需包含：时间节点：抢救开始/结束时间（精确到分钟，如“____15:30患者突发意识丧失，呼吸停止，立即予心肺复苏”）；抢救措施：用药（名称、剂量、途径，如“肾上腺素1mgivst”）、操作（如“气管插管，球囊辅助通气”）、生命体征变化（如“15:35心率恢复至100次/分，自主呼吸未恢复”）；转归：如“抢救成功，转入ICU进一步治疗”或“抢救无效，宣布死亡”。留观病历需动态记录：“患者留观期间仍有胸闷，予硝酸甘油含服后缓解，复查心电图无动态改变，考虑心绞痛可能，建议心内科会诊”。三、病历检查的核心标准病历检查需从完整性、准确性、规范性、时效性四个维度展开，确保记录质量符合临床与管理要求。（一）完整性检查1.项目完整性：检查病历模块是否齐全（如住院病历是否缺“家族史”，门诊病历是否漏“处理”）；2.内容完整性：现病史是否包含诱因、演变、诊疗经过（如外伤史是否记录受伤机制、时间），辅助检查是否记录关键结果（如肺炎患者是否有胸部CT报告），鉴别诊断是否有分析（如仅罗列病名无排除依据则为不完整）。（二）准确性检查1.诊断准确性：诊断与临床表现、检查结果是否相符（如“高血压3级”需结合血压值与危险因素），鉴别诊断是否合理（如“腹痛待查”需排除胃肠、肝胆、妇科疾病）；2.用药准确性：剂量、频次、剂型是否正确（如“胰岛素皮下注射”而非“静脉滴注”），有无禁忌证记录（如“患者青霉素过敏，避免使用β-内酰胺类抗生素”）；3.时间准确性：记录时间与实际诊疗时间是否一致（如“今日查房”实际为3天后记录则不符合），病程记录时间线是否连贯（如“患者今日体温正常”但前一日记录“高热39℃”却无降温措施记录则逻辑矛盾）。（三）规范性检查1.格式规范：模块划分清晰（如“现病史”与“既往史”无内容混淆），电子病历排版合理（无大段堆砌、格式混乱）；2.术语规范：无错别字、自创术语（如“肺感染”应为“肺炎”），诊断编码符合ICD标准（如“2型糖尿病”编码E11.9）；3.签名规范：签名清晰可辨，代签需注明“代”（如“张三代李四”），修改病历需双线划改并签名（如“体温38.5℃（原记录37.5℃，____王医师修改）”）；4.字迹规范：手写病历清晰可辨，电子病历无复制粘贴导致的错误信息（如“患者男性，35岁”复制后未修改为“女性”）。（四）时效性检查入院记录是否超24小时，首次病程是否超8小时；抢救记录是否在6小时内补记，病程记录频次是否符合病情（如病危患者3天无记录则违规）；出院记录是否在出院前完成（如患者出院后2天仍无出院记录则不符合）。四、常见问题与优化策略（一）常见问题剖析1.内容缺失：现病史未记录症状缓解因素（如“胸痛休息后无缓解”），鉴别诊断仅罗列病名无分析（如“鉴别诊断：肺炎、肺癌”但无排除依据），辅助检查漏记关键结果（如“血常规正常”但未记录数值）；2.逻辑矛盾：病史称“无外伤史”，查体却有“左上肢擦伤”；诊断为“肺炎”，但辅助检查无胸部影像记录；3.书写不规范：术语错误（如“拉肚子”代替“腹泻”），签名潦草无法辨认，电子病历复制粘贴导致“模板残留”（如“患者女性，50岁”复制后未修改为“男性”）；4.时效性不足：入院2天无首次病程记录，抢救后12小时才补记，病程记录频次不足（如病重患者5天无记录）。（二）优化策略建议1.强化培训：定期开展病历书写专项培训，结合典型案例（如因病历不规范导致医疗纠纷的案例）分析，提升医务人员对规范的重视度；2.完善质控：科室设病历质控员，每周自查本科病历，医务科每月抽查，建立“问题反馈—整改—复查”闭环机制；3.借助信息化：电子病历系统设置必填项提醒（如现病史未填写“诱因”则无法提交）、术语库（自动联想规范术语）、时间逻辑校验（如抢救记录时间需在急诊就诊时间范围内）；4.重视细节：书写时反