血浆置换与血液透析在妊娠期血栓性微血管病中的应用2025

妊娠期血栓性微血管病(TMA)是指在妊娠或产后阶主要累及肾脏、胎盘、肝脏及中枢神经系统等[1-3]。在妊娠期或对TMA发病机制的深入研究和血液净化技术的不断发展，血浆置换 (PE)和血液透析(HD)在妊娠期TMA的治疗中得到了广泛应用，妊娠期TMA主要包括以下三大综合征：血栓性血小板减少性紫癜 01妊娠期TMA的发病率少见[7]。妊娠期TTP占妊娠相关TMA病例的10%~30%[8],好发于妊娠中晚期。妊娠期TTP患者存在血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)基因变异的概率(24%)显著高于普通成人TTPaHUS在TMA中较为罕见，是一组具有共同病理特征(血栓性微血管病)的异质性疾病，其经典临床三联征包括：非免疫性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤[10]。aHUS约占妊娠期TMA病例的16%~20%[11]。该病在普通人群中的发病率约为0.5/1000万[11]。好发于妊娠晚期或产褥期(但可发生于妊娠任何阶段)。在大约0.5%~1.0%的妊娠中，其中2/3以上的病例发生在妊娠晚期，有些发生在产后即刻。HELLP综合征孕产妇的病死率估计为1.1% [12]。HELLP综合征发生率远高于TTP和aHUS,但多数产后可妊娠相关TMA指的是一种严重程度不一的内皮细胞损伤模式，主要影响肾脏、大脑和心脏[10]。然而，诊断最常见的依据是临床和的典型三联征，尤其是中枢神经系统(意识改变、癫痫发作)、肾脏(急性肾损伤)和心脏(血清肌钙蛋白水平升高、缺血、猝死)病变妊娠相关TMA的诊断需满足以下标准[1,3,13-14]:(1)血小板计数<100×109/L。(2)血红蛋白<100g/L。(3)血清乳酸脱氢酶(LDH)水平>正常值上限1.5倍。(4)血清结合珠蛋白检测不到。(5)直接抗球蛋白试验阴性。并符合以下任意1项：(1)外周血涂片可见破碎红细胞。(2)肾脏(或其他器官)活检显示TMA异性改变：肾小球基底膜“双轨征”、系膜基质溶解或稀疏(系膜溶 (CM-TMA)、HELLP综合征]效果有限，需结合实验室检查进行快速鉴别诊断(如ADAMTS13活性等);必要时结合新型靶向治疗。PE通过物理方法分离并清除血浆中的致病物质，如自身抗体、免疫复合物、炎症因子等，同时补充正常的血浆成分，恢复内环境稳定。其在妊娠期TMA中的作用机制包括[15]:(1)清除致病因子：血栓沉积，同时减轻免疫介导的内皮细胞损伤。(2)补充保护性血浆因子：通过补充新鲜冷冻血浆，提供足够的凝血因子和抗凝因子，(1)TTP:TTP分为免疫介导的TTP(iTTP)和先天性TTP(cTTP)[5];iTTP是PE的绝对适应证，指南建议联合免疫抑制治疗(糖皮质激素、利妥昔单抗等);旨在清除抑制性自身抗体并阻断其持续生成[16]。(2)补体介导的TMA(CM-TMA):如常见的aHUS,在等待ADAMTS13活性检测结果期间，通常启动PE;若确诊，最佳治疗方案为补体抑制剂依库珠单抗。(3)HELLP综合征及抗磷脂综合征(APS)[17]:PE在HELLP综合征及APS中的辅助作用，其既可以在产后持续血小板减少或肾损伤时，经验性启动PE,直至ADAMTS13结果回报，排除TTP;又可以在难治性病例联用PE、激素及静脉输注免疫球蛋白(IVIG),尤其针对灾难性抗磷脂综合评分)可能提供辅助决策依据[18],评估是否需紧急启动PE。以神经系统危象(癫痫发作、意识障碍、昏迷),心脏受累(系统筛查30×109/L),此时应按急性TTP方案行PE,直至ADAMTS13活性结果回报。(2)延迟启动指征：其他病例经24~72h密切监测后，25%;在PE初始阶段(4~5d),需同步完成鉴别诊断。若确诊TTP或罕见CAPS,则继续PE;若经排除性诊断确诊aHUS,则停用PE(1)置换液选择：通常使用新鲜冰冻血浆，也可根据患者具体情况(2)置换量[3,17]:标准治疗为每日PE(1.0~1.5倍血浆体积);具体剂量需根据患者病情和耐受性调整。(3)治疗频率[17]:根据TMA种类而异，PE作为TTP一线治疗，建议每日1次，对于难治性病例(尤其出现新发神经或心脏事件者),可能需要强化治疗(如每日2次PE);直至病情缓解后至少2d。3.5疗效评估和并发症的管理PE的疗效评估主要依据以下指标：(1)血小板计数：定义为血小板计数恢复正常(>150×109/L)是病情改善的重要标志。(2)LDH水平：LDH水平下降提示溶血减轻。(3)器官功能评估：神经系统症状改善，肾功能改善等。PE最常见的副反应包括：感染和出血、输血相关过敏反应、引起的荨麻疹(0.7%~12.0%)或僵硬(1.1%~8.8%)、低钙血症引起的口周和四肢麻痹(1.5%~9.0%)、低血压(0.4%～4.2%)以及低血容量引起的头痛(0.3%~5.0%)或肌肉痉挛(0.4%~2.5%)。与PE相关的过敏反应，其中单个单位新鲜冰冻血浆的风险为1.4%。据报道，2.9%的妊娠发生了过敏反应，所有这些都是使用新鲜冰冻血浆作为替代液体时发生的。使用PE中的白蛋白或生理盐水作为替代液体可降低过敏反应的概率。04血液透析在妊娠期TMA中的应用HD在妊娠期TMA,如妊娠相关aHUS、TTP、HELLP综合征等中的应用需结合病情严重程度、肾功能状态及胎儿情况综合决策。4.1.治疗机制HD通过清除体内多余的代谢废物和液体，纠正电解主要用于急性肾损伤的管理，同时为其他治疗手段(如PE)创造条4.2适应证(1)急性肾损伤(AKI):当TMA导致严重AKI(如少尿、高钾血症、酸中毒、容量超负荷)时，需紧急HD。(2)顽固性高血压或肺水肿：容量负荷过重且利尿剂无效时。(3)与其他协同治疗：对TTP或aHUS需优先启动PE每日1~1.5倍血浆量),必要时联合HD。4.3操作要点HD在妊娠期TMA中的应用，是针对合并肾功能不康。(1)透析模式选择：在妊娠期间进行HD时，常见的选择包括析液钾浓度可维持在3mmol/L以上，碳酸氢盐浓度应降至25mmol/L;必要时可在透析液中补充钙和磷。(3)抗凝剂使用：在注意事项：透析期间血压应避免低于120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),以免影响胎盘灌注；避免压的变化。干体重需动态评估(尤其妊娠20周后),结合超声监测肾功能改善：血清肌酐和尿素氮水平下降。(2)电解质平衡：纠正高钾血症和其他电解质紊乱。(3)液体管理：改善心力衰竭和肺水在妊娠期TMA患者中，需特别注意避免对胎儿造成不良影响，如早产、胎儿生长受限等。05结语与展望妊娠期TMA是一种复杂的临床综合征，涉及多种病理机制，严重时可危及母儿生命。PE与HD作为两种主要的治疗方法，对改善孕妇的临床症状和生化指标起着重要作用。两种治疗方式在临床应用中的选择需综合考虑孕产妇的整体状况、妊娠周数、病情发展等因素。考虑到妊娠期中各个阶段对TMA的影响，未来的研究需要探讨治疗措施的个体化方案。对不同孕期阶段的孕产妇，选择最适合的干预措施将对改善预后起到关键作用[19-20]。基因组学和蛋白组学的快速发展为了解TMA的病理机制提供了新思路，未来可能通过生物标志物的监测为妊娠期TMA