下肢动脉粥样硬化闭塞症的护理个案

下肢动脉粥样硬化闭塞症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，退休工人，因“双下肢发凉、麻木3年，加重伴间歇性跛行1个月，静息痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双下肢发凉、麻木，以双侧小腿及足部明显，活动后无明显加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，出现间歇性跛行，起初行走约500米后出现双侧小腿肌肉酸胀、疼痛，休息3-5分钟后症状缓解，可继续行走。近1周来跛行距离逐渐缩短至100米，3天前出现夜间静息痛，难以入睡，需屈膝抱足方可稍缓解，疼痛评分（NRS）为7-8分。为求进一步诊治来我院，门诊行下肢血管超声检查提示“双侧gu动脉、腘动脉粥样硬化斑块形成，右侧gu动脉狭窄约70%，左侧腘动脉狭窄约65%”，门诊以“下肢动脉粥样硬化闭塞症（FontaineⅢ期）”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高170-，体重62kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：双下肢对称，无明显肿胀，右侧小腿皮肤温度较左侧低约1℃，双侧足部皮肤温度冰凉。双侧小腿及足部皮肤干燥、脱屑，右侧足背皮肤苍白，左侧足背皮肤淡红。双侧足背动脉搏动减弱，右侧足背动脉搏动消失，左侧胫后动脉搏动减弱，右侧胫后动脉搏动未触及。双侧Buerger试验阳性（抬高双下肢45°，3分钟后右侧足部皮肤苍白明显，左侧足部皮肤淡白；下垂双下肢后，右侧足部皮肤恢复红润时间约10分钟，左侧约6分钟）。双侧下肢感觉减退，以右侧足部为著，痛觉、触觉均减弱。双侧踝关节活动正常，肌力V级。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。2.影像学检查：下肢血管超声（2025年3月10日门诊）：双侧髂动脉内膜毛糙，可见散在粥样硬化斑块；右侧gu动脉起始段可见一大小约1.2-×0.3-的低回声斑块，管腔狭窄约70%；左侧gu动脉可见多处小斑块，管腔狭窄约30%；右侧腘动脉可见一大小约0.8-×0.2-的混合回声斑块，管腔狭窄约65%；左侧腘动脉可见散在小斑块，管腔狭窄约40%；双侧胫前、胫后动脉及足背动脉内膜毛糙，管腔轻度狭窄。3.下肢CT血管造影（CTA）（2025年3月11日）：双侧髂动脉、gu动脉、腘动脉可见多发粥样硬化斑块形成，右侧gu动脉中段狭窄75%，右侧腘动脉狭窄70%，左侧gu动脉狭窄40%，左侧腘动脉狭窄55%；双侧胫前动脉近段狭窄60%，双侧胫后动脉近段狭窄50%；足背动脉管腔狭窄30%-40%。（五）护理评估1.疼痛评估：患者存在静息痛，NRS评分7-8分，主要位于双侧小腿及足部，夜间加重，影响睡眠，疼痛性质为持续性胀痛、刺痛。2.肢体缺血评估：双侧下肢存在不同程度缺血，右侧较左侧严重。表现为皮肤温度降低、颜色苍白或淡红、皮肤干燥脱屑、感觉减退，足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，Buerger试验阳性。3.心理状态评估：患者因疼痛剧烈、睡眠差、担心病情x及治疗效果，出现焦虑、烦躁情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。4.睡眠评估：患者因静息痛每晚睡眠时间不足3小时，睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分15分，属于重度睡眠障碍。5.知识缺乏评估：患者对下肢动脉粥样硬化闭塞症的病因、危险因素、疾病x、治疗及护理措施了解甚少，不知道吸烟、血糖血压控制不佳对疾病的影响，缺乏自我护理知识。6.生活习惯评估：患者长期吸烟，运动量少，饮食偏咸、油腻，血糖、血压、血脂控制不佳，自我管理能力较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与下肢动脉狭窄、闭塞导致肢体缺血缺氧有关。2.组织灌注不足（下肢）：与下肢动脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄或闭塞有关。3.焦虑：与疼痛剧烈、睡眠障碍、担心病情及治疗效果有关。4.睡眠形态紊乱：与静息痛、焦虑情绪有关。5.知识缺乏：缺乏下肢动脉粥样硬化闭塞症的疾病知识、治疗及自我护理知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与下肢皮肤缺血、感觉减退、干燥脱屑有关。7.有感染的风险：与皮肤破损、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下，夜间能安静入睡。2.患者下肢组织灌注得到改善，皮肤温度升高，颜色转红润，足背动脉、胫后动脉搏动较前增强，Buerger试验转阴或症状减轻。3.患者焦虑情绪得到缓解，HAMA评分降至7分以下。4.患者睡眠质量得到改善，睡眠时间延长至6-8小时/天，PSQI评分降至7分以下。5.患者及家属能掌握下肢动脉粥样硬化闭塞症的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能正确进行患肢护理、饮食控制、运动锻炼及用药管理。6.患者下肢皮肤保持完整，无破损、感染等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察血压变化，确保血压控制在130-140/80-85mmHg之间。若血压过高，遵医嘱调整降压药物剂量；若血压过低，及时通知医生，警惕脑供血不足或下肢灌注进一步减少。2.下肢情况观察：每2小时观察双侧下肢皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况，并做好记录。使用红外线测温仪测量双侧小腿及足部皮肤温度，记录温差变化。观察皮肤有无苍白、发绀、花斑，有无干燥、脱屑、破损。触摸足背动脉、胫后动脉搏动，判断搏动强度（强、弱、消失），并与健侧对比。若发现患肢皮肤温度较前降低、颜色苍白加重、感觉减退明显、动脉搏动减弱或消失，提示肢体缺血加重，立即通知医生处理。3.疼痛观察：每2小时评估患者疼痛程度，使用NRS评分法记录疼痛分数。观察疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。若疼痛评分升高或疼痛性质改变，及时通知医生，调整止痛方案。4.血糖、血脂监测：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，每周监测血脂1次，根据监测结果及时调整饮食及药物治疗方案，确保血糖、血脂控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%，低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L）。（二）疼痛护理1.非药物干预：（1）体位护理：指导患者采取舒适体位，避免长时间站立或久坐，休息时可适当抬高床头15-30°，促进下肢血液回流，减轻下肢肿胀，但避免过度抬高下肢（超过45°），以免加重肢体缺血。夜间睡觉时可在足部垫一软枕，使足部略高于床面，缓解静息痛。（2）**局部保暖：保持病室温度在22-24℃，避免患肢受凉。指导患者穿宽松、柔软、保暖的袜子，避免使用热水袋或电热毯直接热敷患肢，以防烫伤（因患肢感觉减退）。可采用温水泡脚（水温37-40℃，时间10-15分钟），但需先由家属或护士试水温，确保水温适宜。（3）心理疏导：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰。向患者解释疼痛的原因和缓解方法，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，转移注意力，缓解疼痛。（4）环境护理：保持病室安静、整洁、光线柔和，减少外界刺激，为患者创造良好的睡眠环境，有利于缓解疼痛。2.药物干预：遵医嘱给予止痛药物治疗。患者入院后初始给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，疼痛缓解不明显，NRS评分仍为6-7分。遵医嘱调整为盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，用药后30分钟评估疼痛情况，NRS评分降至4-5分。3天后患者疼痛仍未完全缓解，夜间仍有静息痛，遵医嘱加用加巴喷丁胶囊0.3gpotid，联合止痛治疗。用药期间密切观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等。患者用药后出现轻微恶心，给予清淡饮食后症状缓解；出现便秘，指导患者多饮水、多吃蔬菜水果，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，促进排便。（三）肢体缺血护理1.促进血液循环：（1）指导患者进行适当的下肢功能锻炼，如Buerger运动：患者平卧，抬高患肢45°，维持2-3分钟；然后坐起，下肢下垂床边，使足部悬空，左右摆动下肢，维持2-3分钟；最后平卧，下肢平放于床面，休息2-3分钟。如此反复进行，每次15-20分钟，每日3-4次。通过运动促进下肢血液循环，改善肢体缺血。但需注意，当患者出现静息痛时，应减少运动强度和时间，以休息为主。（2）避免下肢受压：指导患者穿宽松的衣裤和鞋子，避免过紧的袜子或鞋带，以防影响下肢血液循环。卧床时避免在膝关节下方垫枕，防止腘动脉受压。（3）遵医嘱给予改善循环药物治疗：如前列地尔注射液10μgivdr-qd，前列地尔具有扩张血管、改善微循环的作用。用药时严格控制输液速度，每分钟10-15滴，观察患者有无面部潮红、头痛、恶心等不良反应。患者用药过程中未出现明显不良反应。2.避免肢体损伤：（1）指导患者注意足部保护，避免赤脚行走，防止足部受伤。剪指甲时应平直修剪，避免剪伤甲沟。（2）保持足部清洁干燥，每日用温水洗脚，洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝之间。避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂。（3）观察足部有无破损、溃疡、感染等迹象，若发现皮肤破损，及时用碘伏消毒，保持创面清洁，避免感染。3.皮肤护理：患者下肢皮肤干燥脱屑，遵医嘱给予维生素E乳膏外涂，每日2次，保持皮肤滋润，防止皮肤龟裂。指导患者避免搔抓皮肤，以防皮肤破损。（四）并发症预防1.感染预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，避免不必要的侵入性操作。观察患者体温变化及下肢皮肤有无红肿、热痛等感染迹象。指导患者加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。2.溃疡及坏疽预防：密切观察下肢皮肤情况，避免皮肤破损和受压。对于已经出现皮肤缺血性改变的患者，加强**局部护理，避免摩擦和刺激。遵医嘱积极改善下肢血液循环，控制血糖、血脂，戒烟，防止病情进一步x导致溃疡或坏疽。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活需求，给予患者情感支持和鼓励，让患者感受到被尊重和关爱。2.认知干预：向患者及家属详细讲解下肢动脉粥样硬化闭塞症的病因、发病机制、疾病x、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻患者对疾病的恐惧和焦虑情绪。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的感受，对于患者的焦虑、烦躁情绪，给予耐心的倾听和理解，并给予相应的心理疏导。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听音乐等，缓解焦虑情绪。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。通过上述心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院1周后HAMA评分降至10分，属于轻度焦虑；入院2周后HAMA评分降至6分，焦虑情绪基本缓解。（六）睡眠护理1.改善睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。减少夜间护理操作的频率和噪音，避免影响患者睡眠。2.缓解疼痛：积极控制患者疼痛，确保患者在睡前疼痛得到有效缓解，为睡眠创造良好条件。3.规律作息：指导患者养成良好的作息习惯，白天适当活动，避免午睡时间过长（不超过1小时），晚上按时入睡（21:00-22:00），避免熬夜。4.睡前护理：睡前指导患者用温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。给予患者一杯温牛奶，有助于睡眠。指导患者避免在睡前饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟。通过上述睡眠护理措施，患者睡眠质量逐渐改善，入院1周后每晚睡眠时间延长至4-5小时，PSQI评分降至10分；入院2周后每晚睡眠时间延长至6-7小时，PSQI评分降至6分，睡眠障碍基本改善。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解下肢动脉粥样硬化闭塞症的危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动等），让患者了解控制危险因素对疾病治疗和预防复发的重要性。2.用药指导：（1）降压药物：指导患者按时服用硝苯地平缓释片，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的不良反应，如头痛、面部潮红、下肢水肿等，若出现不良反应及时告知医生。（2）降糖药物：指导患者按时服用二甲双胍缓释片，告知患者药物应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道不良反应。指导患者定期监测血糖，根据血糖结果调整药物剂量。（3）降脂药物：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgpoqn，指导患者按时服药，告知患者药物可能出现的不良反应（如肝功能异常、肌肉疼痛等），定期复查肝功能和肌酸激酶。（4）抗血小板药物：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgpoqd，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者不可自行停药，以免增加血栓形成的风险。（5）止痛药物：指导患者按需服用止痛药物，严格按照医嘱剂量服用，不可过量服用，避免药物依赖。3.饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则。每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、咸菜等。减少动物脂肪、动物内脏、油炸食品的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮、豆制品的摄入。控制总热量摄入，避免肥胖。戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。4.运动指导：指导患者根据自身病情进行适当的运动锻炼，以促进下肢血液循环。运动方式以散步、慢跑、骑自行车等有氧运动为主，运动强度应循序渐进，避免过度劳累。运动时若出现下肢疼痛、麻木等不适，应立即停止运动，休息片刻。对于间歇性跛行患者，应根据跛行距离调整运动强度，一般以跛行距离的50%-70%为运动强度，每日运动2-3次，每次30-60分钟。5.患肢护理指导：指导患者注意患肢保暖，避免受凉；穿宽松、柔软、保暖的鞋袜，避免过紧；保持患肢皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤；避免赤脚行走，防止足部受伤；定期监测下肢皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况，如有异常及时就医。6.戒烟指导：向患者强调吸烟对下肢动脉粥样硬化闭塞症的危害，吸烟会加重血管痉挛，加速动脉硬化x，导致病情加重。帮助患者制定戒烟计划，鼓励患者逐渐减少吸烟量，直至戒烟。必要时可遵医嘱给予戒烟药物辅助戒烟。7.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括下肢血管超声、血糖、血脂、肝肾功能等。一般出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次。若出现下肢疼痛加重、皮肤颜色改变、感觉异常等情况，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院后经过2周的系统治疗和护理，病情得到明显改善。具体表现为：1.疼痛缓解：患者静息痛消失，间歇性跛行距离延长至300米，NRS评分降至2分以下，夜间能安静入睡，睡眠时间达6-7小时/天。2.下肢组织灌注改善：双侧下肢皮肤温度较前升高，右侧小腿皮肤温度与左侧基本一致，双侧足部皮肤颜色红润。右侧足背动脉搏动减弱（可触及），左侧足背动脉搏动较前增强，双侧胫后动脉搏动可触及。Buerger试验阴性。3.心理状态改善：患者焦虑情绪基本缓解，HAMA评分降至6分，精神状态良好，积极配合治疗和护理。4.血糖、血脂控制良好：空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。总胆固醇5.0mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。5.生活习惯改善：患者已戒烟，饮食结构合理，能按时服药，掌握了患肢护理和运动锻炼的方法。6.未发生皮肤破损、感染、溃疡等并发症。患者于2025年3月24日病情稳定出院。（二）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度的变化，及时调整止痛药物方案，采用非药物干预与药物干预相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。2.多学科协作：与医生、营养师、康复师等密切协作，为患者制定了全面的治疗和护理方案，包括药物治疗、饮食指导、运动指导等，促进了患者的康复。3.