下肢动脉粥样硬化性坏疽的护理个案

下肢动脉粥样硬化性坏疽的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，因“右下肢发凉、麻木3年，加重伴右足趾发黑、疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。（二）主诉右下肢发凉、麻木3年，加重伴右足趾发黑、疼痛1周。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现右下肢发凉、麻木，行走约500米后出现右小腿肌肉酸胀、疼痛，休息3-5分钟后症状缓解，未予重视。此后上述症状逐渐加重，行走距离逐渐缩短至100米左右。1周前患者右下肢发凉、麻木症状明显加重，夜间出现右足趾剧烈疼痛，难以入眠，自行口服“布洛芬”止痛效果不佳，同时发现右足第1、2趾末端发黑、干瘪，遂来我院就诊，门诊以“下肢动脉粥样硬化性闭塞症伴坏疽”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（四）既往史高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。冠心病病史5年，曾于2022年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”、“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（五）体格检查全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢无异常，右下肢皮肤温度较左侧明显降低，右小腿及足部皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏，右足第1、2趾末端发黑、干瘪，呈干性坏疽改变，坏疽范围约1.5-×1.0-（第1趾）、1.0-×0.8-（第2趾），边界尚清，无明显渗液及异味。右足背动脉、胫后动脉搏动消失，gu动脉搏动减弱，左足背动脉、胫后动脉搏动可触及，搏动尚有力。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸360μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。4.下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月10日）：右髂动脉、gu动脉、腘动脉内膜增厚，回声增强，可见多处粥样硬化斑块形成，其中gu动脉上段斑块最大厚度约3.5mm，管腔狭窄程度约70%；右胫前动脉、胫后动脉、足背动脉管腔明显狭窄，部分节段闭塞，血流信号消失；左下肢动脉内膜轻度增厚，可见散在粥样硬化斑块，管腔狭窄程度约20%-30%，血流信号尚通畅。5.计算机断层扫描血管造影（CTA）（2025年3月11日）：右下肢动脉粥样硬化改变，髂外动脉下段、gu动脉上段管腔狭窄约75%，gu动脉中段至腘动脉上段管腔狭窄约80%，腘动脉下段及胫前、胫后动脉、足背动脉多节段闭塞，侧支循环形成较少。左下肢动脉轻度粥样硬化，管腔狭窄约25%-30%。6.心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），提示心肌缺血。（七）护理评估1.生理评估：患者右下肢动脉灌注不足，出现发凉、麻木、疼痛及干性坏疽，疼痛VAS评分8分，睡眠受到严重影响。存在高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，血糖、血压控制欠佳，血脂异常。2.心理评估：患者因下肢剧烈疼痛、担心病情x及预后，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心，迫切希望缓解疼痛及改善下肢功能。3.社会评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。患者退休前为工人，经济条件尚可，能够承担治疗费用。对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）总目标通过积极有效的护理干预，缓解患者下肢疼痛，改善下肢动脉血液灌注，控制感染，促进坏疽创面愈合或稳定，预防并发症的发生，提高患者生活质量，增强患者及家属对疾病的认知和自我护理能力。（二）具体目标与护理措施1.疼痛管理（1）目标：患者下肢疼痛VAS评分降至4分以下，睡眠质量改善，能够耐受日常活动。（2）护理措施：①遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡缓释片10mgq12h口服，密切观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等，及时报告医生调整用药剂量。②抬高床头15-30°，促进下肢血液回流，减轻疼痛。③避免下肢受压，保持舒适体位，防止疼痛加重。④采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力，缓解疼痛。⑤定期评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解情况。2.改善组织灌注（1）目标：患者右下肢皮肤温度有所升高，末梢循环改善，坏疽范围不再扩大。（2）护理措施：①严格控制血压、血糖、血脂，遵医嘱按时给予降压、降糖、降脂药物，监测血压、血糖、血脂变化，及时调整治疗方案。②鼓励患者适当活动，如在床上进行踝关节屈伸运动、gu四头肌收缩运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。避免长时间站立或久坐，防止下肢静脉血栓形成。③注意下肢保暖，避免受寒，室温保持在22-24℃，可使用热水袋热敷下肢，但水温不超过50℃，防止烫伤。④避免下肢外伤，穿宽松、柔软、透气的鞋袜，修剪趾甲时动作轻柔，防止损伤皮肤。⑤遵医嘱给予改善循环药物，如前列地尔注射液10μgivdr-qd，观察药物不良反应。3.感染预防与控制（1）目标：患者坏疽创面无感染迹象，血常规、体温正常，无全身感染症状。（2）护理措施：①严格执行无菌操作，每日更换坏疽创面敷料，观察创面有无渗液、红肿、异味等感染迹象，如有异常及时报告医生。②遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢曲松钠2.0givdr-qd，观察药物疗效及不良反应。③保持患者皮肤清洁干燥，勤换衣物，避免皮肤破损。④指导患者注意个人卫生，饭前便后洗手，预防交叉感染。⑤监测体温变化，每日测体温4次，如有发热及时处理。4.创面护理（1）目标：坏疽创面保持干燥，坏死组织逐渐脱落，肉芽组织生长良好（如可行）。（2）护理措施：①每日用生理盐水清洁坏疽创面周围皮肤，避免消毒液刺激创面。②根据创面情况选择合适的敷料，如干性坏疽创面可使用无菌纱布覆盖，保持创面干燥。③观察创面坏死组织脱落情况及肉芽组织生长情况，如坏死组织较多，遵医嘱给予清创处理。④记录创面大小、颜色、性状及渗出液情况，及时调整护理方案。5.营养支持（1）目标：患者营养状况改善，体重稳定，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围内。（2）护理措施：①评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。②控制每日总热量摄入，根据患者体重、活动量及血糖水平调整饮食结构。③鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒。④遵医嘱给予营养支持药物，如复方氨基酸注射液250mlivdr-qd，观察药物不良反应。⑤定期监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，评估营养支持效果。6.心理护理（1）目标：患者焦虑、烦躁情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。（2）护理措施：①主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。②向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。③介绍成功的病例，鼓励患者积极面对疾病，配合治疗。④指导患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。7.健康教育（1）目标：患者及家属掌握疾病相关知识、自我护理方法及用药注意事项，能够正确进行自我管理。（2）护理措施：①向患者及家属讲解下肢动脉粥样硬化性坏疽的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等，指导患者积极控制危险因素。②指导患者正确测量血压、血糖，记录测量结果，定期复查。③讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。④指导患者进行适当的下肢功能锻炼，如散步、踝关节屈伸运动等，避免剧烈运动。⑤指导患者注意下肢保暖，避免受寒、外伤，选择合适的鞋袜，保持足部清洁干燥。⑥指导患者合理饮食，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。⑦告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查下肢血管超声、血常规、生化等指标。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，立即安置于安静、舒适的病房，室温保持在23℃，抬高床头20°。测量生命体征，T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，记录于护理单。评估患者疼痛程度，VAS评分8分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，30分钟后再次评估疼痛VAS评分降至5分。为患者建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水500ml+前列地尔注射液10μg静脉滴注，滴速控制在20滴/分，观察患者有无不良反应，如面部潮红、头痛等，患者无明显不适。协助患者完成各项检查，如血常规、生化、凝血功能、下肢血管超声、CTA等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、规章制度等，缓解患者的陌生感。与患者沟通交流，了解其心理状态，患者表现出明显的焦虑情绪，担心疾病无法治愈，向其讲解疾病的治疗方法及成功病例，给予心理安慰，患者情绪稍有缓解。每日更换坏疽创面敷料，用生理盐水清洁创面周围皮肤，观察创面无渗液、异味，坏疽范围无扩大。监测血糖，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量为0.75gbid口服。监测血压，早晚各一次，血压波动在145-155/85-95mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为30mgbid口服。（二）治疗中期护理（3月13日-3月25日）患者经治疗后，下肢疼痛症状逐渐缓解，3月15日评估疼痛VAS评分降至3分，睡眠质量明显改善，能够入睡6-7小时/晚。遵医嘱逐渐减少吗啡缓释片剂量，3月18日改为吗啡缓释片5mgq12h口服，疼痛VAS评分维持在2-3分。继续给予前列地尔注射液静脉滴注，患者无不良反应。患者右下肢皮肤温度较入院时有所升高，末梢循环改善。指导患者进行下肢功能锻炼，如在床上踝关节屈伸运动、gu四头肌收缩运动，每次15分钟，每日4次，患者能够积极配合。监测血糖，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。监测血压，控制在135-145/80-90mmHg。血脂指标较入院时有所下降，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L。坏疽创面保持干燥，无感染迹象。3月20日创面换药时，发现右足第1趾坏死组织开始脱落，有少量新鲜肉芽组织生长。遵医嘱继续加强创面护理，给予无菌纱布覆盖创面。监测体温，每日4次，体温均在36.5-37.2℃之间，血常规检查白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.0%，无感染迹象。患者心理状态明显改善，焦虑情绪缓解，能够积极与医护人员沟通，配合治疗和护理。向患者及家属进行健康教育，讲解疾病相关知识、用药注意事项及自我护理方法，患者及家属表示理解并掌握。（三）出院前护理（3月26日-3月30日）患者下肢疼痛症状基本消失，VAS评分1分，右下肢皮肤温度接近正常，坏疽创面坏死组织大部分脱落，新鲜肉芽组织生长良好，无感染迹象。遵医嘱停用吗啡缓释片，继续给予前列地尔注射液静脉滴注至出院前1天。监测血糖、血压、血脂指标均控制在理想范围，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，血压135/85mmHg，总胆固醇5.0mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L。患者营养状况良好，体重65kg，血清白蛋白38g/L，血红蛋白1xg/L。对患者及家属进行出院指导，包括：①按时服药，不可自行增减药量或停药，如硝苯地平缓释片30mgbid、二甲双胍缓释片0.75gbid、阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。②合理饮食，给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，少食多餐，戒烟限酒。③适当进行下肢功能锻炼，如散步，每次15-20分钟，每日2-3次，避免剧烈运动。④注意下肢保暖，避免受寒、外伤，穿宽松、柔软、透气的鞋袜，保持足部清洁干燥。⑤定期复查，出院后1个月、3个月、6个月复查下肢血管超声、血常规、生化等指标。⑥如出现下肢疼痛加重、皮肤温度降低、坏疽范围扩大或其他不适症状，及时就医。患者及家属对出院指导内容表示理解并掌握，患者情绪稳定，对疾病预后充满信心，于3月30日办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，通过遵医嘱给予镇痛药物，并结合非药物镇痛方法，如抬高床头、放松训练等，疼痛症状迅速缓解，VAS评分降至4分以下，改善了患者的睡眠质量，提高了患者的舒适度。在疼痛管理过程中，严格掌握镇痛药物的剂量和使用方法，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。2.创面护理规范到位：针对患者右足干性坏疽创面，严格执行无菌操作，每日更换敷料，保持创面干燥，密切观察创面变化。当发现创面有坏死组织脱落及新鲜肉芽组织生长时，及时调整护理方案，为创面愈合创造了良好条件，有效预防了感染的发生。3.多学科协作紧密：患者患有高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，在护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科人员密切协作，共同制定治疗和护理方案。营养师根据患者的病情制定了个性化的饮食计划，药师给予了用药指导，确保了患者各项基础疾病得到有效控制，为下肢动脉粥样硬化性坏疽的治疗奠定了良好基础。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，在指导患者进行下肢功能锻炼时，对锻炼的强度、频率及注意事项讲解不够详细，导致患者在锻炼过程中出现轻微不适。在讲解药物不良反应时，对一些罕见的不良反应未进行提及，患者及家属对药物的认知不够全面。2.心理护理的持续性不足：在患者入院初期和治疗中期，对患者的心理护理较为重视，但在出院前，由于忙于办理出院手续和进行出院指导，对患者的心理