左心衰竭的护理个案

左心衰竭的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天”于2025年10月20日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，曾在当地医院诊断为“冠心病左心衰竭”，予药物治疗（具体不详）后症状控制尚可。3天前患者因受凉后上述症状加重，夜间平卧时出现阵发性呼吸困难，需坐起后缓解，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛。为求进一步诊治来我院，门诊以“左心衰竭急性加重”收入心内科病房。（二）现病史评估入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。主诉胸闷、气促明显，稍活动即加重。近3天食欲差，睡眠质量差，每晚仅能入睡2-3小时，小便量较前减少，约400ml/24h。体格检查：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态）。口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹平软，肝肋下3-，质中，压痛阳性，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。（三）既往史与个人史评估既往有“高血压病”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制不佳，波动在140-160/85-95mmHg。“冠心病”病史5年，未行冠脉造影检查。否认糖尿病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，子女均健康。父母已故，具体死因不详。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。肾功能：血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18μmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片：心影增大，呈“靴型心”，双肺门影模糊，双肺中下野可见大片状模糊阴影，提示肺淤血、肺水肿。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm（正常参考值＜55mm），左心室收缩末期内径50mm，左室射血分数（LVEF）35%（正常参考值＞50%），左心室壁增厚，室壁运动普遍减弱，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。3.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置），提示心肌缺血。（五）护理评估总结患者为老年男性，有长期高血压、冠心病病史，此次因受凉诱发左心衰竭急性加重。目前存在的主要问题包括：气体交换受损（与肺淤血、肺水肿有关）；体液过多（与体循环淤血、水钠潴留有关）；活动无耐力（与心功能不全、氧供不足有关）；睡眠形态紊乱（与呼吸困难、胸闷有关）；焦虑（与疾病反复发作、担心预后有关）；知识缺乏（与对疾病的认识、治疗及自我护理知识不足有关）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血、肺水肿，肺通气及换气功能障碍有关。2.体液过多：与左心衰竭引起体循环淤血，肾小球滤过率降低，水钠潴留有关。3.活动无耐力：与心功能不全导致心输出量减少，组织器官供氧不足有关。4.睡眠形态紊乱：与夜间阵发性呼吸困难、胸闷不适，影响睡眠质量有关。5.焦虑：与疾病反复发作，担心治疗效果及预后，生活质量下降有关。6.知识缺乏：与患者及家属对左心衰竭的病因、诱发因素、治疗方案、用药注意事项及自我护理知识了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者胸闷、气促症状明显缓解，呼吸平稳，R18-22次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下）。双肺湿啰音减少或消失，肺部淤血、肺水肿得到控制。24小时尿量增加至600ml以上，双下肢水肿减轻。患者能耐受轻微活动，如床边坐起、站立5-10分钟无明显不适。患者睡眠质量改善，每晚能入睡4-6小时。2.长期目标（入院1-2周）：患者气体交换功能恢复正常，无需吸氧，日常活动时无胸闷、气促。体液平衡恢复，双下肢水肿完全消退，体重稳定在正常范围。患者活动耐力明显提高，能独立完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，活动后心率、呼吸无明显异常。患者睡眠形态正常，每晚能入睡6-8小时，睡眠质量良好。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。患者及家属掌握左心衰竭的相关知识，能正确识别病情变化，遵医嘱用药，掌握自我护理方法。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理措施：体位护理：协助患者采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。必要时使用床栏，防止患者坠床。氧疗护理：给予高流量鼻导管吸氧，氧流量6-8L/min，必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。密切监测SpO₂变化，根据SpO₂调整氧疗方案，维持SpO₂在95%以上。观察患者吸氧后的反应，如呼吸困难是否缓解，有无氧中毒等不良反应。病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸、心率、血压、SpO₂。观察患者的意识状态、口唇发绀情况、咳嗽、咳痰的性质和量。每1-2小时听诊双肺呼吸音，判断湿啰音的变化情况。记录患者的出入量，观察尿量变化。用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药物（如西地兰）等。严格控制输液速度，一般为20-30滴/分，防止输液过快加重心脏负担。观察药物的疗效和不良反应，如利尿剂可能引起电解质紊乱，血管扩张剂可能引起血压下降，正性肌力药物可能引起心律失常等。2.体液过多的护理措施：饮食护理：给予低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下。限制液体摄入量，根据患者的尿量和心功能情况调整，一般每日液体入量控制在1500ml以内。指导患者避免食用腌制食品、罐头食品、含钠高的调味品等。体位护理：休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻下肢水肿。病情观察：每日测量患者的体重，固定测量时间、衣物和秤，观察体重变化，以评估水肿消退情况。每日观察双下肢水肿的程度，按压胫骨前皮肤，记录凹陷恢复时间。监测电解质变化，尤其是血钾，防止利尿剂引起低钾血症。用药护理：遵医嘱准确使用利尿剂，如呋塞米20mg静脉注射，每日1-2次。注射后观察患者的尿量变化，一般用药后1-2小时尿量开始增加。定期复查电解质，根据血钾结果给予补钾治疗，如口服氯化钾缓释片。3.活动无耐力的护理措施：活动计划：根据患者的心功能分级（目前心功能Ⅳ级）制定循序渐进的活动计划。入院初期绝对卧床休息，协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等。病情稳定后，逐渐增加活动量，先从床边坐起（每次5-10分钟）开始，过渡到床边站立、行走（每次10-15分钟，每日2-3次），再到室内活动。活动监测：在患者活动过程中，密切监测其心率、呼吸、血压变化及有无胸闷、气促、头晕等不适症状。如活动后心率增加超过20次/分，呼吸增加超过10次/分，或出现胸闷、气促等症状，应立即停止活动，让患者休息。休息护理：保证患者充足的休息时间，创造安静、舒适的休息环境，避免噪音干扰。指导患者采取舒适的体位休息，如半坐卧位或端坐位。4.睡眠形态紊乱的护理措施：环境护理：保持病房安静、整洁，调节室内温度和湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%）。夜间减少不必要的操作和噪音，拉上窗帘，使用柔和的灯光。睡眠体位：协助患者采取舒适的睡眠体位，如半坐卧位，背部垫软枕，以减轻呼吸困难。病情护理：睡前避免患者饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。观察患者夜间病情变化，如有无夜间阵发性呼吸困难发作，及时给予处理。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮5mg口服，帮助患者入睡。5.焦虑的护理措施：沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者解释疾病的病因、治疗方案和预后，让患者了解疾病的可治性，增强其治疗信心。心理支持：给予患者心理安慰和支持，鼓励患者积极面对疾病。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。争取家属的配合，让家属多陪伴患者，给予情感支持。病情告知：及时向患者和家属告知病情变化和治疗效果，让患者感受到医护人员的关心和重视。6.知识缺乏的护理措施：健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属进行左心衰竭相关知识的教育。内容包括疾病的病因、诱发因素（如感染、劳累、情绪激动、高盐饮食等）、临床表现、治疗方案、用药注意事项、自我护理方法（如饮食、活动、休息、病情监测等）。用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。如告知患者服用利尿剂时要注意观察尿量和下肢水肿情况，服用降压药时要监测血压变化。病情监测指导：指导患者及家属学会监测生命体征，如心率、血压、呼吸。教会患者识别病情变化的征象，如胸闷、气促加重、尿量减少、下肢水肿明显等，一旦出现应及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院时神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，胸闷、气促明显，SpO₂88%（未吸氧）。立即协助患者采取端坐位，双下肢下垂，给予高流量鼻导管吸氧6L/min。监测生命体征：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO₂92%（吸氧后）。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%生理盐水50ml+呋塞米20mg静脉注射，注射过程中密切观察患者有无不良反应。同时给予硝酸甘油5mg舌下含服，监测血压变化，含服后15分钟测量血压为140/90mmHg。协助患者完成各项检查，如血常规、电解质、肾功能、BNP、心电图、胸部X线片、心脏超声等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的规章制度。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑情绪，向患者解释目前的病情和治疗方案，给予心理安慰。入院后2小时，患者尿量开始增加，共排尿300ml。双肺湿啰音较前减少，SpO₂维持在94%-95%。心率105次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。患者胸闷、气促症状有所缓解。遵医嘱给予5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油10mg静脉滴注，调节滴速为10滴/分，密切监测血压变化，每15-30分钟测量一次血压，防止血压过低。晚餐给予低盐低脂饮食，协助患者进食，患者食欲差，仅进食少量米粥。睡前协助患者采取半坐卧位，给予地西泮5mg口服，患者于22:00入睡，夜间未出现阵发性呼吸困难，凌晨4:00醒来，共入睡6小时。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者神志清楚，精神状态较前好转。生命体征：T36.7℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO₂96%（吸氧4L/min）。双肺底湿啰音明显减少，仅可闻及少量湿啰音。24小时尿量约800ml，双下肢水肿较前减轻（中度水肿转为轻度水肿）。遵医嘱继续给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次；硝酸甘油静脉滴注，滴速调整为15滴/分。复查电解质：血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L。协助患者进行床边坐起，每次10分钟，每日2次。在坐起过程中，密切监测患者的心率、呼吸变化，患者无胸闷、气促等不适。向患者及家属进行饮食指导，强调低盐低脂饮食的重要性，指导患者记录24小时出入量。入院第3天，患者生命体征平稳：T36.6℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，SpO₂97%（吸氧3L/min）。双肺湿啰音基本消失，24小时尿量约1000ml，双下肢轻度水肿。遵医嘱停用硝酸甘油静脉滴注，改为硝酸异山梨酯片10mg口服，每日3次。给予地高辛0.125mg口服，每日1次，告知患者服用地高辛后要注意观察有无恶心、呕吐、视物模糊等不良反应。协助患者床边站立，每次10分钟，每日2次；床边行走，每次10分钟，每日2次。活动后患者心率、呼吸无明显变化，无胸闷、气促不适。睡眠质量良好，每晚入睡6-7小时。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者一般情况良好，生命体征平稳，SpO₂98%（吸氧2L/min）。遵医嘱改为鼻导管吸氧2L/min，观察患者有无呼吸困难，患者无不适。双下肢水肿消退，24小时尿量约1200ml。复查BNP600pg/ml，较入院时明显下降。逐渐增加患者的活动量，室内行走每次15-20分钟，每日3次。指导患者进行腹式呼吸训练，每次10分钟，每日2次，以改善肺通气功能。向患者及家属进行用药指导，详细讲解口服药物的用法、作用及不良反应，如地高辛的毒性反应、硝酸异山梨酯片可能引起的头痛等。入院第5-7天，患者病情稳定，已停用吸氧，日常活动时无胸闷、气促。生命体征：P78-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/70-80mmHg。24小时尿量维持在1000-1200ml，体重稳定。遵医嘱停用呋塞米静脉注射，改为螺内酯片20mg口服，每日1次；氢氯噻嗪片25mg口服，每日1次。复查心电图：窦性心律，心率80次/分，ST-T段改变较前改善。患者活动耐力明显提高，能独立完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，室内行走30分钟无明显不适。睡眠形态正常，每晚入睡7-8小时。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。继续给予健康教育，指导患者出院后的注意事项，如避免劳累、预防感染、保持情绪稳定、定期复查等。（四）入院第8-14天护理干预入院第8-10天，患者病情持续稳定，无胸闷、气促等不适症状。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。双下肢无水肿，24小时尿量正常。复查BNP250pg/ml，心脏超声提示左室射血分数40%，较入院时有所改善。遵医嘱调整药物剂量，地高辛继续维持0.125mg口服，每日1次；螺内酯片和氢氯噻嗪片剂量不变；加用美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日1次，告知患者服用美托洛尔后可能出现心率减慢，注意监测心率。指导患者进行适当的户外活动，如在病区走廊行走，每次30-40分钟，每日2次。活动后监测心率、呼吸，均在正常范围。向患者及家属进行自我护理知识的强化教育，教会患者及家属正确测量血压、心率的方法，识别病情变化的征象，如出现胸闷、气促、尿量减少、下肢水肿等情况应及时就医。入院第11-14天，患者一般情况良好，各项指标均在正常范围。生命体征平稳，活动耐力良好，能进行正常的日常活动。患者及家属已掌握左心衰竭的相关知识和自我护理方法。遵医嘱准予出院，出院时给予出院指导，包括饮食、活动、休息、用药、复查等方面的内容。告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体位护理及时有效：患者入院时出现严重的呼吸困难，立即协助其采取端坐位，双下肢下垂，有效减少了回心血量，减轻了肺部淤血，为后续治疗争取了时间。在整个护理过程中，根据患者的病情变化及时调整体位，如睡眠时采取半坐卧位，活动时采取适当的体位，促进了患者的舒适和病情恢复。2.病情观察细致全面：密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度、肺部啰音变化、尿量、水肿情况及实验室检查结果等，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。如在患者使用利尿剂后，密切观察尿量和电解质变化，防止了电解质紊乱的发生。3.用药护理规范准确：严格遵医嘱给予药物治疗，掌握药物的用法、剂量、作用及不良反应。在使用血管扩张剂时，密切监测血压变化，控制输液速度；在使用正性肌力药物时，观察有无心律失常等不良反应；在使用利尿剂时，监测尿量和电解质。确保了用药的安全和有效。4.健康教育个体化：根据患者的文化程度、接受能力和病情特点，采用多种方式进行健康教育，如口头讲解、发放宣传资料、示范操作等。内容通俗易懂，重点突出，使患者及家属能够较好地掌握左心衰竭的相关知识和自我护理方法，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.早期心理护理不够深入：患者入院初期因病情严重，存在明显的焦虑情绪，但由于当时重点关注患者的病情抢救和生命体征监测，对患者的心理状态评估不够全面，心理护理措施不够深入，未能及时完全缓解患者的焦虑情绪。2.活动计划的调整不够灵活：在