子宫韧带良性肿瘤的护理个案

子宫韧带良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，否认药物过敏史。因“发现下腹部包块3个月，伴经期下腹痛2个月”于2025年5月10日入院。患者3个月前无意间触及下腹部一约拳头大小包块，质地较硬，活动度尚可，无明显压痛，未予重视。2个月前开始出现经期下腹部隐痛，呈持续性，疼痛VAS评分3-4分，经后疼痛缓解，月经量较前增多约1/3，周期尚规律（28-30天/次，经期5-6天）。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“子宫韧带肿瘤”收入妇科病房。（二）现病史患者近3个月来精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。入院前1周于我院行妇科超声检查示：子宫右侧壁探及一大小约8.5-×7.2-×6.8-的低回声团块，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示团块周边可见少许血流信号，考虑子宫阔韧带肌瘤可能性大；子宫大小约5.8-×4.5-×4.2-，内膜厚度0.8-，回声均匀；双侧luan巢大小形态正常，未见明显异常回声。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，大小正常，活动度可；右侧附件区可触及一约8-×7-×6-包块，质地硬，活动度尚可，轻压痛；左侧附件区未触及明显异常。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前行剖宫产术，无其他手术史及输血史。预防接种史随当地计划执行。（四）心理社会评估患者文化程度为高中，家庭经济状况良好，丈夫及儿子对其关心体贴，家庭支持系统完善。患者入院后因担心肿瘤性质及手术风险，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及预后等方面的信息。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；肿瘤标志物：CA12518.5U/ml，CA1998.2U/ml，CEA1.2ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：盆腔MRI示：子宫右侧阔韧带区见一类圆形占位性病变，大小约8.3-×7.0-×6.6-，T1WI呈等信号，T2WI呈稍低信号，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期持续强化，边界清晰，与子宫肌层分界尚清，子宫受压向左移位，双侧附件未见明显异常，盆腔内未见明显肿大淋巴结及积液。3.心电图：窦性心律，心率72次/分，心电图大致正常。4.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（六）入院诊断子宫右侧阔韧带良性肿瘤（考虑肌瘤）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心肿瘤性质、手术风险及术后恢复有关。2.疼痛：与肿瘤压迫及经期子宫收缩有关。3.知识缺乏：缺乏子宫韧带良性肿瘤疾病相关知识、手术前后护理及康复知识。4.有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管有关。5.有出血的风险：与手术操作有关。6.潜在并发症：尿潴留、肠粘连等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在0-2分。3.患者及家属能够掌握子宫韧带良性肿瘤疾病相关知识、手术前后护理及康复知识。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，伤口无红肿渗液，血常规等感染指标正常。5.患者手术过程及术后无明显出血，血红蛋白水平稳定。6.患者术后未发生尿潴留、肠粘连等并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理护士主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，针对性地进行心理疏导。向患者详细介绍子宫阔韧带良性肿瘤的性质、治疗方法及预后，告知手术的必要性、手术方式、手术过程及安全性，介绍主刀医生的资历和经验，让患者了解手术成功的案例，增强其对手术的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪。每日评估患者的焦虑程度，入院第3天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。2.疼痛护理密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）缓解疼痛。指导患者采用热敷下腹部（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日2次）的方法减轻疼痛。告知患者经期注意休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定。患者疼痛VAS评分逐渐降至1-2分，疼痛得到有效控制。3.健康教育采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式向患者及家属进行健康教育。内容包括：子宫韧带良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则；手术前的准备工作（如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等）；术前各项检查的目的和注意事项；术后可能出现的不适及应对措施；术后饮食、活动、伤口护理等康复知识。每周组织一次病友交流会，让术后恢复良好的患者分享经验，提高患者及家属对疾病的认知度和自我护理能力。通过提问、复述等方式评估患者的掌握情况，确保患者及家属能够理解并掌握相关知识。4.术前准备（1）皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部。剃除毛发后，用温水清洁皮肤，更换清洁病号服。（2）肠道准备：术前1天午餐后口服聚乙二醇电解质散溶液2000ml，促进肠道排空，直至排出清水样便。术前晚8时禁食，术前4时禁水，防止术中呕吐误吸。（3）阴道准备：术前1天用0.05%聚维酮碘溶液行阴道冲洗，每日2次，预防术后感染。（4）药物准备：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1gim、阿托品0.5mgim，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。（5）其他准备：协助患者完成术前各项检查，准备好病历、影像学资料等带入手术室。术前测量患者生命体征，如有异常及时报告医生。指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上翻身、排便等动作，为术后康复做准备。（二）术中护理配合患者于2025年5月15日在全麻下行“经腹子宫右侧阔韧带肿瘤剥除术”。术中护士密切配合医生进行手术操作，严格执行无菌技术操作，确保手术器械、物品的灭菌合格。密切观察患者的生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）及病情变化，及时准确地执行医嘱，保证手术顺利进行。手术过程顺利，历时120分钟，术中出血约150ml，未输血，切除肿瘤大小约8.5-×7.0-×6.5-，标本送病理检查。（三）术后护理1.病情观察术后将患者安置于监护病房，给予心电监护，密切监测生命体征（每30分钟测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，平稳后改为每1小时测量一次）。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。注意观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、量及性质。观察阴道有无出血，如有异常及时报告医生。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度99%，伤口敷料干燥无渗血，阴道无明显出血。2.体位护理术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者改为半卧位，有利于腹腔引流，减轻伤口疼痛。鼓励患者在床上适当翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。3.疼痛护理术后患者伤口疼痛明显，VAS评分6-7分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。密切观察患者疼痛缓解情况，每小时评估一次VAS评分。术后2小时患者VAS评分降至3-4分，术后6小时降至2-3分。告知患者避免剧烈活动，防止伤口牵拉引起疼痛。疼痛缓解后，于术后48小时停用镇痛泵。4.引流管护理术后患者留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，标明引流管的名称、日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量及性质，准确记录24小时引流量。术后第一天引流液为淡红色，量约200ml；术后第二天引流液为淡黄色，量约80ml；术后第三天引流液量约30ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。拔管后观察伤口有无渗液，保持伤口敷料清洁干燥。5.导尿管护理术后留置导尿管一根，妥善固定，保持导尿管通畅，避免打折、受压。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，更换集尿袋1次，防止泌尿系统感染。观察尿液的颜色、量及性质，记录24小时尿量。术后第一天尿量约1500ml，尿液清澈；术后第二天遵医嘱夹闭导尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能。术后第三天患者膀胱功能恢复良好，能自主排尿，尿量正常，遵医嘱拔除导尿管。拔管后观察患者排尿情况，无尿潴留发生。6.饮食护理术后6小时患者肛门未排气前，给予禁食禁水，遵医嘱静脉补液，维持水、电解质平衡。术后6小时后可给予少量温开水，若无腹胀、腹痛等不适，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤等），术后第一天给予半流质饮食（如粥、烂面条等），术后第二天给予软食，术后第三天给予普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免辛辣刺激性食物。7.活动指导术后鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。术后6小时协助患者在床上翻身、活动四肢；术后第一天协助患者坐起，在床边站立；术后第二天在护士陪同下在病房内行走；术后第三天逐渐增加活动量。活动时注意保护伤口，避免剧烈活动。8.伤口护理密切观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，每日更换伤口敷料一次。术后第一天伤口敷料干燥无渗液，伤口周围皮肤无红肿；术后第三天伤口愈合良好，无感染迹象。指导患者保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口。9.并发症的预防与护理（1）感染：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，术后前三天患者体温波动在36.8-37.2℃，无发热。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0givgttqd抗感染治疗，共3天。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。（2）出血：观察伤口敷料、阴道出血及引流液情况，术后前三天无明显出血，血红蛋白水平稳定在120g/L左右。遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5givgttqd），共2天。（3）尿潴留：术后早期夹闭导尿管，训练膀胱功能，拔管后鼓励患者及时排尿，观察排尿情况，患者未发生尿潴留。（4）肠粘连：鼓励患者早期活动，指导患者合理饮食，保持大便通畅，患者术后胃肠功能恢复良好，无腹胀、腹痛等肠粘连症状。10.心理护理术后患者因伤口疼痛及担心术后恢复情况，仍有轻微焦虑情绪。护士及时与患者沟通，告知手术成功，病理检查结果为子宫阔韧带平滑肌瘤（良性），让患者放心。鼓励患者积极配合术后护理，告知术后康复的重要性及注意事项。患者情绪逐渐稳定，积极参与术后康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：针对患者术前焦虑情绪，护士通过详细的健康教育、心理疏导及家属支持等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从入院时的58分降至术前的45分，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。术后及时告知患者病理检查结果，消除了患者对肿瘤性质的担忧，促进了患者的心理康复。2.疼痛管理效果显著：术前采用药物与非药物相结合的方法缓解患者经期疼痛，术后给予静脉自控镇痛泵，密切观察疼痛缓解情况，及时调整镇痛方案，患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度。3.并发症预防到位：通过严格的无菌技术操作、引流管护理、导尿管护理、早期活动指导及合理使用抗感染药物等措施，患者住院期间未发生感染、出血、尿潴留、肠粘连等并发症，术后恢复顺利。4.健康教育形式多样：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频、病友交流会等多种形式对患者及家属进行健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知度和自我护理能力，促进了患者的术后康复。（二）护理不足1.术前肠道准备效果评估不够细致：虽然患者术前口服聚乙二醇电解质散溶液后排出清水样便，但在术后第一天患者出现轻微腹胀，考虑与肠道准备过程中肠道内残留气体有关。术前对肠道准备效果的评估仅关注排便性状，未充分评估肠道内气体排出情况。2.术后康复指导的个体化程度有待提高：术后活动指导和饮食指导多采用统一的标准，未充分考虑患者的个体差异，如患者的体力状况、恢复速度等。部分患者术后第一天活动时感觉疲劳，说明活动量可能偏大。3.出院指导的延续性不足：出院时虽然给予了患者详细的出院指导，但缺乏出院后的随访机制，无法及时了解患者的术后恢复情况，不能为患者提供持续的康复指导和心理支持。（三）改进措施1.完善术前肠道准备效果评估：术前除了观察排便性状外，可采用腹部听诊的方法评估肠道内气体排出情况，必要时给予肛管排气或遵医嘱使用西甲硅油等药物促进肠道内气体排出，减少术后腹胀的发生。2.制定个体化的术后康复计划：术后根据患者的年龄、体力状况、手术情况及恢复速度等因素，制定个体化的活动和饮食计划。对于体力较弱的患者，适当减少术后第一天的活动量，逐渐增加活动强度；饮食过渡过程中，根据患者的腹胀情况调整饮食种类和进食量，提高患者的耐受性。3.建立出院随访机制：建立患者出院随访当案，通过电hua随访、微xin随访、门诊复查等方式，在患者出院后1周、2周