子宫纤维化的护理个案

子宫纤维化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，末次月经2025年9月15日，平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。因“月经量增多3年，伴经期下腹部胀痛1年，加重1个月”于2025年10月8日入院。患者自述近3年来无明显诱因出现月经量较前增多，约为既往经量的1.5-2倍，偶有血块，经期延长至7-9天。1年前开始出现经期下腹部胀痛，呈持续性，程度尚可忍受，未予系统治疗。近1个月来，月经量进一步增多，每日需更换卫生巾8-10片（夜用型），经期胀痛加剧，VAS疼痛评分达7分，影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“子宫纤维化”收入妇科病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。家族史：母亲患有子宫肌瘤，父亲体健，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：月经量增多3年，伴经期下腹部胀痛1年，加重1个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现月经量增多，较平时月经量增多约1/2，经期由原来的5-7天延长至7-9天，周期无明显变化。当时未引起重视，未到医院就诊。1年前开始出现经期下腹部胀痛，疼痛位于下腹部正中，呈持续性，程度较轻，VAS评分3-4分，经期结束后疼痛缓解。曾在当地诊所就诊，给予“布洛芬缓释胶囊”口服后疼痛稍有缓解，但月经量无明显改善。近1个月来，月经量明显增多，每日需更换夜用卫生巾8-10片，经期延长至10天，下腹部胀痛加剧，VAS评分达7分，夜间难以入睡，伴乏力、头晕，活动后明显。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，行妇科B超检查提示：子宫增大，肌层回声不均匀，考虑子宫纤维化，子宫大小约9.5-×8.2-×7.8-，内膜厚度0.8-。门诊以“子宫纤维化”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近1个月来下降约3kg。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中等，无色透明，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫后位，增大如孕12周大小，质硬，表面欠光滑，活动度可，轻压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（四）辅助检查1.血常规（2025年10月8日门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积32%，血小板计数250×10⁹/L。提示轻度贫血。2.妇科B超（2025年10月8日门诊）：经阴道超声检查，子宫后位，大小约9.5-×8.2-×7.8-，肌层回声不均匀，可见弥漫性低回声区，边界不清，CDFI示肌层内血流信号稍增多；子宫内膜厚度0.8-，回声均匀；双侧luan巢大小正常，形态规则，内部回声未见明显异常；双侧附件区未见明显包块；盆腔内未见明显游离液性暗区。提示子宫纤维化。3.凝血功能检查（2025年10月8日入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。结果正常。4.肝肾功能检查（2025年10月8日入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。结果正常。5.性激素六项（2025年10月9日）：促luan泡生成素8.5IU/L，促黄体生成素5.2IU/L，雌二醇250pg/ml，孕酮1.0ng/ml，睾酮0.3ng/ml，泌乳素15ng/ml。结果基本正常，提示患者处于围绝经期早期。6.肿瘤标志物检查（2025年10月9日）：CA12535U/ml，CA19920U/ml，CEA2.5ng/ml，AFP2.0ng/ml。结果正常，排除子宫恶性病变可能。（五）护理评估1.疼痛评估：患者经期下腹部胀痛，VAS评分7分，属于中度疼痛，影响睡眠和日常生活。疼痛与子宫纤维化导致子宫增大、肌层收缩异常有关。2.营养与贫血评估：患者血红蛋白95g/L，呈轻度贫血貌，伴乏力、头晕症状。与月经量长期增多导致慢性失血有关。3.睡眠评估：患者因经期疼痛剧烈，近1个月来睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒，睡眠时长约4-5小时/天。4.心理状态评估：患者因疾病长期困扰，月经量多、疼痛影响生活，担心疾病性质及治疗效果，出现焦虑情绪，SAS评分55分，属于轻度焦虑。5.知识缺乏评估：患者对子宫纤维化的疾病知识、治疗方案、护理要点及自我管理方法了解甚少，存在知识缺乏问题。6.日常生活能力评估：患者日常生活基本能自理，但因乏力、头晕，活动耐力下降，长时间活动后易疲劳。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与子宫纤维化致子宫增大、肌层收缩异常有关。2.营养失调：低于机体需要量与月经量长期增多导致慢性失血有关。3.睡眠形态紊乱：与经期疼痛、焦虑情绪有关。4.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏子宫纤维化疾病相关知识、治疗及自我护理知识。6.活动无耐力：与贫血导致机体缺氧有关。（二）护理目标1.疼痛管理目标：患者经期疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.营养改善目标：患者贫血症状得到纠正，血红蛋白水平升至110g/L以上，乏力、头晕症状消失。3.睡眠改善目标：患者睡眠时长达到7-8小时/天，入睡困难、夜间易醒等问题得到解决。4.心理状态改善目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。5.知识掌握目标：患者能复述子宫纤维化的病因、临床表现、治疗方案及自我护理要点，掌握经期自我管理方法。6.活动耐力提升目标：患者活动耐力增强，能完成日常活动而无明显疲劳感。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估与监测：建立疼痛评估记录表，每日定时评估患者疼痛情况，包括疼痛部位、性质、程度（VAS评分）、持续时间及诱发因素。尤其在经期，每4小时评估一次，动态观察疼痛变化趋势，并记录于护理单中。2.药物止痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛治疗，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，经期前3天开始服用，连续服用5-7天。用药前向患者详细说明药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者饭后服用可减轻胃肠道刺激。用药期间密切观察患者不良反应，如出现严重胃痛、黑便等症状，及时报告医生处理。同时，告知患者避免自行增减药量或更换药物。3.非药物止痛措施：（1）热敷：指导患者经期使用热水袋或暖宫贴热敷下腹部，温度以40-50℃为宜，每次热敷20-30分钟，每日3-4次，可促进**局部血液循环，缓解子宫肌层痉挛，减轻疼痛。（2）放松疗法：教会患者深呼吸放松法，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次练习10-15分钟，每日2-3次，可缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。（3）体位护理：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位、屈膝卧位，避免长时间站立或坐位，减少子宫对周围组织的压迫，缓解疼痛。（4）音乐疗法：根据患者喜好选择轻柔、舒缓的音乐，如古典音乐、自然音效等，每日播放2-3次，每次30分钟，转移患者注意力，减轻疼痛感受。4.生活指导：告知患者经期避免剧烈运动、重体力劳动，避免食用生冷、辛辣刺激性食物，以免加重疼痛。鼓励患者多饮温开水，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加加重疼痛。（二）营养支持护理1.饮食指导：根据患者贫血情况，制定个性化饮食计划。指导患者增加富含铁、蛋白质、维生素C的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、蛋黄、菠菜、黑木耳、红枣、橙子、猕猴桃等。其中，维生素C可促进铁的吸收，建议患者进食含铁食物时搭配富含维生素C的食物。告知患者每日铁的摄入量应达到15-20mg，蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg体重。同时，避免饮用浓茶、咖啡，因茶中的鞣酸和咖啡中的咖啡因会影响铁的吸收。饮食应规律，少食多餐，避免暴饮暴食。2.药物补铁护理：遵医嘱给予口服铁剂治疗，如琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，饭后服用，以减轻胃肠道刺激。向患者说明口服铁剂的注意事项，如服用后大便可能呈黑色，属正常现象，不必惊慌；如出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，应及时告知医护人员。同时，遵医嘱给予维生素C片0.1g口服，每日3次，促进铁的吸收。定期复查血常规，观察血红蛋白变化情况，根据检查结果调整铁剂用量。3.营养监测：每周测量患者体重一次，观察体重变化情况。定期复查血常规、血清铁蛋白等指标，评估贫血纠正情况。记录患者饮食摄入情况，及时发现饮食中存在的问题并给予调整。（三）睡眠改善护理1.睡眠环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。避免病房内大声喧哗，减少探视人员，为患者创造良好的睡眠环境。指导患者睡前关闭手机、电视等电子设备，避免强光刺激。2.睡眠习惯指导：帮助患者建立规律的作息时间，每日定时上床睡觉和起床，即使在周末也不打乱作息。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品，避免吸烟。睡前可进行适当的放松活动，如泡脚、阅读轻松的书籍、听舒缓的音乐等，促进睡眠。3.疼痛与焦虑干预：积极缓解患者经期疼痛和焦虑情绪，如按时给予止痛药物、进行放松疗法等，减少疼痛和焦虑对睡眠的影响。对于因疼痛难以入睡的患者，可在睡前适当增加止痛药物剂量（需遵医嘱），确保患者能舒适入睡。4.睡眠监测：使用睡眠日记，指导患者记录每日睡眠时长、入睡时间、醒来次数、睡眠质量等情况。护理人员每日查看睡眠日记，分析影响患者睡眠的因素，并采取针对性的干预措施。（四）心理护理干预1.沟通与倾听：主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。对患者提出的问题，用通俗易懂的语言进行解答，避免使用专业术语过多，让患者能够理解。2.疾病知识宣教：向患者详细介绍子宫纤维化的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等。告知患者子宫纤维化是一种良性疾病，通过积极治疗和护理，症状可以得到有效控制，缓解患者对疾病性质的担忧。同时，向患者介绍治疗方案的具体内容、治疗过程中可能出现的情况及应对措施，让患者对治疗有充分的了解，增强治疗信心。3.心理疏导：对于患者的焦虑情绪，采用认知行为疗法进行心理疏导。帮助患者认识到自己的负面情绪，并引导其调整认知，以积极的心态面对疾病。鼓励患者多与家人、朋友沟通交流，寻求家庭和社会支持。也可组织患者与其他同类疾病患者交流经验，相互鼓励，缓解焦虑情绪。4.放松训练：教会患者渐进式肌肉放松训练，每日指导患者练习1-2次，每次20-30分钟。具体方法：从脚部开始，依次收缩和放松腿部、腹部、胸部、上肢、颈部和面部肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒。通过肌肉的放松，缓解身体的紧张状态，减轻焦虑情绪。（五）健康宣教与知识指导1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者及家属进行子宫纤维化疾病知识宣教。内容包括：子宫纤维化的定义、病因（如激素水平变化、遗传因素、慢性炎症刺激等）、临床表现（月经量增多、经期延长、腹痛等）、诊断方法（B超、妇科检查等）。让患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗方案指导：向患者详细介绍目前所采用的治疗方案，如药物治疗（非甾体类抗炎药、铁剂、激素类药物等）的作用机制、用法、剂量、疗程及注意事项。告知患者若药物治疗效果不佳，可能需要考虑手术治疗，如子宫切除术、子宫动脉栓塞术等，并介绍手术的适应证、禁忌证、手术方式及术后护理要点，让患者有充分的心理准备。3.自我护理指导：（1）经期护理：指导患者经期注意个人卫生，勤换卫生巾，保持外阴清洁干燥，避免盆浴和性生活，防止感染。经期注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。（2）用药护理：指导患者按时按量服药，不可自行停药或增减药量。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现不适及时就医。（3）定期复查：告知患者定期复查的重要性，出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查一次血常规和妇科B超，以后每半年复查一次，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。（4）症状观察：指导患者学会观察自己的病情变化，如月经量、经期持续时间、腹痛程度等，若出现月经量突然增多、腹痛加剧、发热等异常情况，应及时就医。4.生活方式指导：鼓励患者保持健康的生活方式，合理饮食，均衡营养；适当运动，如散步、瑜伽等，增强体质，但避免剧烈运动；保持良好的心态，避免精神紧张和焦虑；保证充足的睡眠，避免熬夜。（六）活动耐力提升护理1.活动评估：每日评估患者的活动耐力情况，观察患者在进行日常活动（如穿衣、洗漱、进食、散步等）时的表现，如是否出现乏力、头晕、心慌、气短等症状，根据评估结果制定个性化的活动计划。2.循序渐进活动：指导患者从少量活动开始，逐渐增加活动量和活动时间。例如，入院初期，鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日2-3次；病情稳定后，可在病房内散步，每次5-10分钟，每日2-3次；随着贫血症状的纠正和体力的恢复，逐渐增加散步时间至15-20分钟，每日3-4次。避免患者突然进行剧烈运动或长时间活动，防止发生意外。3.活动中监测：在患者进行活动时，护理人员应密切观察其生命体征及病情变化，如心率、呼吸、面色等。若患者出现乏力、头晕、心慌、气短等症状，应立即停止活动，让患者休息，必要时给予吸氧等处理。4.休息与活动结合：告知患者合理安排休息与活动时间，避免过度劳累。在活动后注意休息，恢复体力。保证充足的睡眠，为身体恢复提供良好的条件。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者张某经过为期14天的住院治疗与护理，各项护理目标基本达成。具体评价如下：1.疼痛管理：患者经期疼痛明显缓解，VAS评分由入院时的7分降至2分，睡眠质量显著改善，每日睡眠时长达到7-8小时。2.营养改善：患者血红蛋白水平由入院时的95g/L升至112g/L，贫血症状得到纠正，乏力、头晕症状消失。3.睡眠改善：患者入睡困难、夜间易醒等问题得到解决，睡眠质量良好。4.心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分由入院时的55分降至45分，能积极配合治疗与护理，对疾病预后充满信心。5.知识掌握：患者能准确复述子宫纤维化的病因、临床表现、治疗方案及自我护理要点，掌握了经期自我管理方法。6.活动耐力：患者活动耐力明显提升，能独立完成日常活动，如散步30分钟而无明显疲劳感。（二）护理亮点1.个性化疼痛管理方案：针对患者经期疼痛明显的特点，采用药物止痛与非药物止痛相结合的个性化疼痛管理方案。除了遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊外，还指导患者进行热敷、放松疗法、音乐疗法等非药物措施，多维度缓解疼痛，取得了良好的效果。2.系统的营养支持：根据患者贫血情况，制定了详细的饮食计划，并结合口服铁剂和维生素C进行治疗，同时加强营养监测，定期复查血常规和血清铁蛋白，及时调整治疗方案，确保贫血得到有效纠正。3.多元化心理干预：通过沟通倾听、疾病知识宣教、心理疏导和放松训练等多元化心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，促进了患者的身心康复。4.全面的健康宣教：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗方案、自我护理和生活方式指导等方面，让患者及家属对疾病有全面的认识，提高了患者的自我管理能力。（三）护理不足与原因分析1.护理不足：（1）在患者入院初期，对患者疼痛评估的频率不够及时，未能每4小时评估一次，导致对患者疼痛变化的掌握不够全面。（2）在饮食指导方面，虽然制定了详细的饮食计划，但对患者饮食执行情况的x不够严格，患者偶尔存在饮食不规律的情况。（3）对患者出院后的延续性护理规划不够完善，未能为患者建立详细的出院后随访计划。2.原因分析：（1）对疼痛评估的重要性认识不足，护理人员在入院初期工作繁忙，未能严格按照疼痛评估计划进行评估。（2）对患者饮食x的力度不够，缺乏有效的x方法和手段，患者自身的饮食自律性也有待提高。（3）对延续性护理的重视程度不够，在患者住院期间，主要关注患者的院内护理，对出院后的护理规划不够及时和详细。（四）护理改进措施1