子宫附件继发恶性肿瘤的护理个案

子宫附件继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，56岁，已婚，育有1子1女，已绝经5年。2023年3月因“上腹部不适伴黑便1个月”就诊于外院，胃镜检查示胃窦部腺癌（中分化），行“胃癌根治术（D2式）”，术后病理提示：胃窦中分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结转移（3/15），免疫组化：CK7（+）、CK20（-）、CEA（+）、Her-2（1+）。术后行XELOX方案化疗6周期（2023年4月-2023年9月），化疗过程顺利，定期复查肿瘤标志物及影像学检查未见明显异常。2024年5月患者无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴下腹部隐痛，无恶心呕吐、腹泻便秘，无阴道流血流液。为求进一步诊治于2024年6月10日收入我院妇科。（二）入院时病情评估1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高158-，体重52kg，体重x20.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹部膨隆，腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑；宫颈萎缩，光滑；子宫前位，萎缩，质中，活动可，无压痛；左侧附件区可触及一约6-×5-×4-大小包块，质硬，边界不清，活动度差，轻压痛；右侧附件区未触及明显异常。2.辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：CA125380U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA25ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-945U/ml（正常参考值0-37U/ml）。腹水常规：外观淡黄色浑浊，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数800×10⁶/L，多核细胞65%，单核细胞35%，腹水CEA30ng/ml，CA125420U/ml。腹水细胞学检查：找到腺癌细胞，形态与胃癌细胞相似。盆腔增强MRI：左侧附件区见不规则软组织肿块，大小约6.2-×5.5-×4.8-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯左侧阔韧带，盆腔内见大量积液，子宫及右侧附件未见明显异常，未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝脾胰未见明显异常，腹腔内未见明显积液。3.诊断：子宫附件继发恶性肿瘤（胃癌转移可能性大），腹腔积液（恶性），胃癌术后化疗后。（三）护理评估1.生理功能评估：患者存在腹胀、下腹部隐痛症状，腹胀导致食欲下降，近1周体重下降2kg。睡眠质量欠佳，因腹胀不适每晚睡眠时间约5小时。日常生活活动能力评分（ADL）80分，轻度依赖，主要因腹胀行动稍显迟缓。2.心理状态评估：患者得知病情x为恶性肿瘤转移后，出现焦虑、恐惧情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及预后。焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分58分，提示轻度抑郁。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。患者与家人关系和睦，家人给予充分的情感支持，但患者较少与家人沟通内心感受。患者有一定的社交圈子，但患病后较少与朋友联系。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及腹腔积液压迫有关。2.体液过多：与恶性腹腔积液形成有关。3.营养失调：低于机体需要量，与腹胀导致食欲下降、肿瘤消耗有关。4.焦虑与恐惧：与病情x、担心治疗效果及预后有关。5.睡眠形态紊乱：与腹胀不适、焦虑情绪有关。6.有感染的危险：与腹水穿刺引流、化疗后白细胞减少有关。7.知识缺乏：与对子宫附件继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，疼痛得到有效控制。2.患者腹胀症状减轻，腹腔积液量减少，移动性浊音转阴或减轻。3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者焦虑、恐惧情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，能积极配合治疗。5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。6.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规指标正常。7.患者及家属掌握子宫附件继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理。三、护理过程与干预措施（一）症状管理护理1.疼痛护理：采用数字评分法（NRS）每日定时评估患者疼痛程度，分别于晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估1次，并记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。入院时患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛变化，患者疼痛评分降至2分。告知患者疼痛时可采取深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解疼痛，指导患者取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，避免压迫疼痛部位。当患者疼痛评分≥3分时，及时报告医生调整止痛方案。住院期间患者疼痛评分维持在2分以下，疼痛得到有效控制。2.腹胀与腹水护理：每日测量患者腹围（以脐为中心，水平绕腹一周）、体重，记录24小时出入量，观察腹胀变化情况。入院后第2天，在超声引导下行腹腔穿刺置管引流术，术前向患者及家属解释穿刺的目的、过程及注意事项，签署知情同意书。术中密切观察患者生命体征变化，患者无头晕、心慌、面色苍白等不适。术后妥善固定引流管，标明引流管名称、日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，观察引流液的颜色、性质及量。术后第1天引流腹水800ml，为淡黄色浑浊液体；术后第2天引流腹水600ml；术后第3天引流腹水400ml，遵医嘱夹闭引流管，观察患者腹胀情况。患者腹胀症状明显减轻，腹围从入院时的95-降至85-。遵医嘱给予腹腔内注射化疗药物（顺铂60mg），注射前协助患者排空膀胱，注射后指导患者每15分钟更换一次体位（仰卧位、左侧卧位、俯卧位、右侧卧位），持续2小时，以保证药物均匀分布于腹腔。注射后密切观察患者有无腹痛、恶心、呕吐等不良反应，患者出现轻微腹痛，给予热敷下腹部后缓解。（二）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的内心感受，对患者的焦虑、恐惧情绪表示理解和同情。每日安排固定的时间与患者交谈，了解患者的需求和担忧，及时给予帮助和支持。尊重患者的隐私，保护患者的个人信息。2.信息支持：向患者及家属详细讲解子宫附件继发恶性肿瘤的病因、治疗方案（包括化疗、靶向治疗、对症支持治疗等）、治疗效果及预后，用通俗易懂的语言解释医学术语，避免使用专业术语过多导致患者误解。向患者介绍成功的治疗案例，增强患者对治疗的信心。提供相关的健康教育资料，如宣传册、视频等，供患者及家属阅读和观看。3.情绪疏导：鼓励患者表达内心的情绪，引导患者采用积极的应对方式，如向家人、朋友倾诉，或通过写日记、画画等方式释放压力。指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、冥想等，每日早晚各1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。邀请心理医生会诊，为患者进行专业的心理疏导，根据患者情况给予抗焦虑药物（劳拉西泮0.5mg口服，每晚1次）。经过护理干预后，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，SAS评分降至45分，SDS评分降至50分，能主动与医护人员沟通治疗情况，积极配合治疗。（三）治疗配合护理1.化疗前护理：患者拟行TP方案化疗（紫杉醇175mg/m²+顺铂75mg/m²），化疗前完善血常规、肝肾功能、心电图等检查，确保患者身体状况符合化疗条件。向患者及家属解释化疗的目的、方法、常见的不良反应及预防措施，签署化疗知情同意书。化疗前1天遵医嘱给予地塞米松10mg口服，每12小时1次，连续3天，预防紫杉醇过敏反应。化疗前30分钟给予苯海拉明20mg肌肉注射，西咪替丁0.4g静脉滴注。2.化疗中护理：化疗期间密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压。紫杉醇输注时使用非聚氯乙烯输液器，严格控制输液速度，前30分钟缓慢输注，滴速为10滴/分钟，观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等。患者输注紫杉醇过程中无明显过敏反应，随后将滴速调整为50滴/分钟。顺铂输注时注意保护血管，避免药物外渗，输注完毕后用生理盐水冲洗血管。化疗过程中患者出现恶心、呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注后缓解。3.化疗后护理：化疗后密切观察患者不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害等。每日复查血常规，当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，直至白细胞计数恢复正常。患者化疗后第3天白细胞计数降至2.5×10⁹/L，给予上述药物治疗后，第5天白细胞计数升至4.8×10⁹/L。指导患者注意休息，避免劳累，保持口腔清洁，饭后漱口，预防口腔感染。饮食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，减轻胃肠道负担。（四）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食方案。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴饮暴食，每餐进食量约为平时的2/3。腹胀明显时，给予流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤等，待腹胀缓解后逐渐过渡到软食、普食。避免食用产气食物，如牛奶、豆浆、红薯等，防止腹胀加重。2.营养监测：每周监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。患者入院时白蛋白38g/L，血红蛋白115g/L，体重52kg。经过营养支持护理后，出院时白蛋白40g/L，血红蛋白120g/L，体重53kg，营养状况得到改善。3.营养制剂补充：患者食欲不佳时，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml口服，每日1次，补充营养。指导患者正确服用营养制剂，避免与其他药物同时服用，以免影响药物吸收。（五）并发症预防护理1.感染预防：保持病房环境清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，如静脉穿刺、换药、腹腔穿刺引流等。指导患者注意个人卫生，勤洗手，勤更换衣物，保持皮肤清洁干燥。观察患者体温变化，每日测量体温4次，当体温超过37.3℃时，及时报告医生，查明原因并给予处理。患者住院期间体温正常，无感染发生。2.深静脉血栓预防：患者因腹胀活动减少，长期卧床易发生深静脉血栓。指导患者在床上进行适当的活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每日3次，每次15-20分钟。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免长时间保持同一体位。必要时遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。住院期间患者未发生深静脉血栓。（六）康复指导1.活动指导：根据患者的身体状况，制定适当的活动计划。化疗期间以休息为主，可进行轻微的活动，如散步、太极拳等，活动强度以不感到疲劳为宜。化疗结束后，逐渐增加活动量和活动时间，增强体质。避免剧烈运动和重体力劳动，防止过度劳累。2.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、盆腔MRI、胸部CT等。复查时间：出院后第1个月每周复查1次血常规、肝肾功能；第2-3个月每2周复查1次；第4-6个月每月复查1次；6个月后每3个月复查1次。如有不适症状，如腹胀、腹痛、阴道流血流液等，及时就诊。3.自我护理指导：指导患者观察自身症状变化，如腹胀、腹痛、体重变化等，做好记录。保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜。注意饮食卫生，避免食用不洁食物。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。四、护理反思与改进（一）护理成效总结经过为期21天的住院护理，患者的病情得到有效控制，护理目标基本达成。患者疼痛评分降至2分以下，腹胀症状明显减轻，腹围从95-降至85-，腹腔积液量明显减少。营养状况改善，体重从52kg增至53kg，白蛋白从38g/L升至40g/L，血红蛋白从115g/L升至120g/L。焦虑、恐惧情绪缓解，SAS评分从65分降至45分，SDS评分从58分降至50分，能积极配合治疗和护理。睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。住院期间无感染、深静脉血栓等并发症发生。患者及家属掌握了子宫附件继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识，能够正确进行自我护理。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的及时性有待提高：虽然每日定时评估患者疼痛程度，但在患者疼痛突然加重时，未能及时发现并给予处理，导致患者短暂不适。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理护理，但未能充分了解患者内心深处的担忧和恐惧，心理疏导的方法较为单一，缺乏个性化的心理干预方案。3.康复指导的针对性不强：康复指导内容较为笼统，未能根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，患者对康复训练的重要性认识不足，执行力度不够。（三）护理改进措施1.加强疼痛评估的及时性：建立疼痛动态评估机制，除每日定时评估外，当患者出现疼痛主诉时，立即进行疼痛评估，并记录评估结