子宫浆膜下平滑肌瘤的护理个案

子宫浆膜下平滑肌瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“月经量增多3年，加重伴下腹部隐痛1个月”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。近3年来无明显诱因出现月经量增多，较前增加约1/3，经期延长至8-10天，未予重视。1个月前上述症状加重，月经量较前增加约1/2，每天需更换卫生巾8-10片，伴有下腹部持续性隐痛，呈坠胀感，劳累后加重，休息后稍缓解，无恶心呕吐、发热、阴道异常出血等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“子宫浆膜下平滑肌瘤”收入妇科病房。（二）入院身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面不规则，可触及一约6-×5-×4-大小的包块，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（三）辅助检查结果1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数220×10⁹/L。提示轻度贫血。2.凝血功能（2025年9月10日门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标均在正常范围。3.肝肾功能、电解质、血糖（2025年9月10日门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。4.妇科超声（2025年9月10日门诊）：子宫前位，大小约9.5-×8.0-×7.5-，肌层回声不均匀，子宫前壁浆膜下可见一大小约6.2-×5.5-×4.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；子宫内膜厚约0.8-，回声均匀；双侧luan巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声。提示：子宫浆膜下平滑肌瘤，子宫增大。5.心电图（2025年9月10日入院后）：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。6.胸部X线片（2025年9月10日入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。未见明显异常。（四）护理评估1.生理评估：患者存在月经量增多、经期延长导致的轻度贫血，血红蛋白95g/L；下腹部隐痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0-10分）；子宫增大如孕3个月大小，浆膜下肌瘤压迫周围组织可能引起不适。睡眠质量尚可，食欲正常，二便通畅。2.心理评估：患者对疾病认知不足，担心肌瘤为恶性肿瘤，对手术治疗存在恐惧和焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况，影响正常生活和工作。情绪略显紧张，主动与医护人员沟通病情，希望获得更多疾病相关知识和护理指导。3.社会评估：患者已婚，家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，能提供情感和经济支持。患者职业为办公室职员，单位领导和同事对其病情表示理解，允许其安心治疗和休息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与子宫浆膜下肌瘤压迫周围组织及子宫收缩有关。2.焦虑：与对疾病性质、手术治疗及预后不了解有关。3.知识缺乏：缺乏子宫浆膜下平滑肌瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。4.有感染的危险：与手术创伤、术后机体抵抗力下降有关。5.营养失调：低于机体需要量与月经量增多导致慢性失血引起轻度贫血有关。6.潜在并发症：出血、膀胱损伤、肠粘连等。（二）护理目标1.患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分降至2分以下。2.患者焦虑情绪得到改善，能主动表达内心感受，积极配合治疗和护理。3.患者能掌握子宫浆膜下平滑肌瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识，知晓率达90%以上。4.患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液。5.患者贫血症状得到纠正，血红蛋白水平升至110g/L以上。6.患者术后未发生出血、膀胱损伤、肠粘连等并发症，或并发症发生后能得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：每日定时为患者评估疼痛程度，采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分，密切观察疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素，及时发现疼痛变化。入院时患者疼痛评分为3分，下腹部隐痛，呈坠胀感。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位、半坐卧位等，避免长时间站立或坐位，减少肌瘤对周围组织的压迫，缓解疼痛。鼓励患者适当变换体位，促进**局部血液循环。3.非药物止痛：采用热敷下腹部的方法缓解疼痛，温度控制在40-45℃，每次热敷时间15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤。同时，指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，停顿2秒，再缓慢呼气5秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。4.药物止痛：若患者疼痛评分超过3分，经非药物止痛措施效果不佳时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等，发现异常及时报告医生处理。患者入院后第2天疼痛评分降至2分，未使用止痛药物。（二）焦虑护理1.沟通交流：主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出一定时间与患者沟通，耐心倾听患者的内心感受和担忧，对患者的疑问给予及时、详细的解答。用通俗易懂的语言向患者介绍子宫浆膜下平滑肌瘤的性质、治疗方法及预后，告知患者该疾病为良性肿瘤，手术治疗效果良好，缓解患者对疾病恶性的担忧。2.信息支持：向患者提供疾病相关的健康教育资料，如宣传册、视频等，让患者通过多种途径了解疾病知识。同时，介绍手术医生的资历和经验、手术室环境、手术过程及术后护理措施，让患者对手术有充分的了解，减少对手术的恐惧。3.心理疏导：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。引导患者采用积极的应对方式，如听音乐、阅读、与家人朋友交流等，转移注意力，缓解焦虑情绪。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强患者对手术治疗的信心。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖，增强战胜疾病的信心。患者入院后第3天，焦虑情绪明显改善，能主动与医护人员交流，积极配合各项检查和治疗。（三）知识缺乏护理1.疾病知识宣教：采用一对一讲解的方式，向患者介绍子宫浆膜下平滑肌瘤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。告知患者月经量增多、经期延长是由于肌瘤影响子宫收缩及内膜面积增大所致，下腹部隐痛与肌瘤压迫周围组织有关，让患者了解症状与疾病的关系。2.术前注意事项宣教：向患者详细讲解术前各项检查的目的、方法及配合要点，如血常规、凝血功能检查需空腹抽血，妇科超声检查前需憋尿等。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时的原因，以及术前备皮、肠道准备、留置导尿管的目的和配合方法，让患者做好术前准备。同时，指导患者术前保持良好的睡眠，避免受凉感冒，戒烟戒酒。3.术后康复知识宣教：向患者介绍术后体位、饮食、活动、伤口护理等注意事项。告知患者术后去枕平卧6小时，6小时后可改为半坐卧位；术后6小时可少量饮水，排气后可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食，饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免食用辛辣、油腻、生冷食物；术后早期适当床上活动，如翻身、四肢活动，24小时后可下床适当活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动；术后保持伤口清洁干燥，避免沾水，观察伤口有无红肿、渗液等情况，如有异常及时报告医护人员。4.出院指导宣教：告知患者术后休息时间、复查时间及注意事项。术后休息1个月，避免劳累和性生活1个月，保持外阴清洁，勤换内裤。术后1个月到医院复查，观察子宫恢复情况。指导患者注意观察月经情况，如月经量、经期持续时间等，如有异常及时就诊。通过提问、让患者复述等方式评估患者知识掌握情况，患者出院前知识知晓率达95%。（四）预防感染护理1.术前准备：术前指导患者洗澡，更换清洁衣物，保持皮肤清洁。术前一日给予皮肤准备，范围为上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚及术晨给予0.1%聚维酮碘溶液阴道冲洗，每日2次，减少阴道细菌数量，预防术后感染。2.术后病情观察：术后密切观察患者体温变化，每4小时测量体温一次，正常体温波动在36.0-37.2℃之间，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。观察伤口有无红肿、渗液、渗血等情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗液及时更换敷料。观察阴道分泌物的颜色、量、性质及气味，术后阴道可有少量血性分泌物，一般持续3-5天，若分泌物量增多、颜色异常、有异味，提示可能存在感染，及时报告医生。3.用药护理：遵医嘱术后给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，连续使用3天。用药前严格执行三查七对制度，观察药物不良反应，如皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，发现异常及时停药并报告医生。4.基础护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。指导患者勤翻身，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。保持尿管通畅，避免扭曲、受压，观察尿量、尿色情况，术后24小时拔除尿管，拔除尿管后鼓励患者多饮水，尽早自行排尿，预防泌尿系统感染。患者术后体温一直维持在正常范围，伤口愈合良好，无红肿、渗液，阴道分泌物正常，未发生感染。（五）营养失调护理1.饮食指导：根据患者贫血情况，给予高蛋白、高维生素、富含铁的饮食指导。鼓励患者多食用瘦肉、动物肝脏、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等食物，如菠菜、苋菜、动物血、红枣等，以补充铁元素和蛋白质，促进血红蛋白合成，纠正贫血。指导患者饮食规律，少量多餐，避免暴饮暴食。2.用药护理：遵医嘱给予口服铁剂治疗，如琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，饭后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者服用铁剂时不宜与浓茶、牛奶同服，以免影响铁的吸收，可与维生素C同服，促进铁的吸收。观察患者用药后有无胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹胀、便秘等，如有异常及时调整用药方案。3.复查血常规：每周复查血常规一次，观察血红蛋白水平变化。患者入院时血红蛋白95g/L，入院后第7天复查血常规，血红蛋白升至105g/L，出院前复查血红蛋白升至112g/L，贫血症状得到纠正。（六）并发症预防与护理1.出血预防与护理：术后密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量血压、脉搏一次，连续测量4次，平稳后改为每2小时测量一次。观察伤口渗血情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血及时更换敷料，并加压止血。观察阴道出血量，术后阴道可有少量血性分泌物，若出血量增多，超过月经量，及时报告医生处理。指导患者术后避免剧烈运动和用力咳嗽，防止腹压增加引起出血。患者术后未发生明显出血。2.膀胱损伤预防与护理：术前向患者说明留置导尿管的目的和重要性，术中注意保护膀胱，术后观察患者尿量、尿色及有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。术后24小时拔除尿管后，鼓励患者多饮水，尽早自行排尿，观察患者排尿情况，若患者出现排尿困难，给予热敷下腹部、听流水声等诱导排尿措施，必要时重新留置导尿管。患者术后拔除尿管后自行排尿顺利，无膀胱损伤症状。3.肠粘连预防与护理：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动，24小时后协助患者下床适当活动，逐渐增加活动量，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。指导患者术后排气后及时进食，饮食宜清淡、易消化，避免食用产气食物，如牛奶、豆浆等，防止腹胀。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等肠粘连症状，如有异常及时报告医生处理。患者术后肠蠕动恢复良好，排气排便正常，未发生肠粘连。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在院期间，通过一系列针对性的护理干预措施，护理目标基本达成。患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分从入院时的3分降至出院时的1分；焦虑情绪明显改善，能积极配合治疗和护理；掌握了子宫浆膜下平滑肌瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识，知识知晓率达95%；术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好；贫血症状得到纠正，血红蛋白从95g/L升至112g/L；未发生出血、膀胱损伤、肠粘连等并发症。患者于2025年9月20日康复出院，出院时精神状态良好，对护理工作表示满意。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育深度不够：在对患者进行健康教育时，虽然涵盖了疾病知识、手术前后注意事项及术后康复知识，但对于一些细节问题讲解不够深入，如术后具体的活动量、饮食中各种营养素的具体摄入量等，患者对部分内容的理解还不够透彻。2.疼痛评估频次不足：虽然每日定时为患者评估疼痛程度，但在患者出现疼痛变化时，未能及时增加评估频次，对疼痛的动态观察不够密切。3.心理护理的个性化不足：在对患者进行焦虑护理时，采用的方法较为常规，缺乏针对