子宫颈广泛性切除术个案护理

子宫颈广泛性切除术个案护理子宫颈广泛性切除术是治疗早期宫颈癌的重要手术方式，既能切除病变组织，又能保留患者的生育功能，对年轻宫颈癌患者的生活质量具有重要意义。本个案针对1例子宫颈鳞癌Ib1期患者实施子宫颈广泛性切除术的护理过程进行详细阐述，通过全面的护理评估、科学的护理计划制定、精准的护理干预以及深刻的护理反思，为临床同类病例的护理提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，35岁，已婚，G2P1，既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。此次因“接触性阴道出血3个月，加重1周”入院。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现性生活后阴道出血，量少，色鲜红，无腹痛、腰酸等不适，未引起重视。此后症状反复出现，近1周接触性出血症状加重，出血量较前增多，偶有血块排出，遂来我院就诊。妇科检查提示宫颈菜花样赘生物，质地脆，触之易出血。门诊行宫颈细胞学检查示：鳞状上皮内高度病变（HSIL），HPV检测示：HPV16型阳性。为进一步诊治，门诊以“宫颈病变待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性病史、传染病史。25岁时自然分娩一女婴，产后恢复良好。无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族中无宫颈癌及其他恶性肿瘤病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）妇科检查外阴：发育正常，已婚已产式，无红肿、溃疡。阴道：通畅，黏膜光滑，阴道穹窿未见明显异常，后穹窿取分泌物检查，未查见癌细胞。宫颈：重度糜烂样改变，宫颈外口可见一约2.0-×1.5-菜花样赘生物，质地脆，触之易出血，宫颈管无明显增粗，宫口未见脓性分泌物。子宫：前位，正常大小，质地中等，活动度可，无压痛。双侧附件：未触及明显包块，无压痛。三合诊：直肠黏膜光滑，宫颈旁组织无增厚，主韧带、宫骶韧带无缩短及变硬。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L；肿瘤标志物：CA12515.3U/ml，SCC2.8ng/ml（轻度升高）。2.影像学检查：妇科超声：子宫前位，大小约5.0-×4.5-×4.0-，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-，宫颈可见一大小约2.1-×1.6-的低回声病灶，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示病灶内可见丰富血流信号。双侧luan巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔MRI：宫颈可见不规则软组织肿块，大小约2.2-×1.7-，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，肿瘤未侵犯宫颈间质深层，未累及子宫体，双侧宫旁脂肪间隙清晰，盆腔内未见肿大淋巴结。3.病理检查：宫颈活检病理示：（宫颈）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：p16（+），Ki-67（约50%+），p53（野生型）。（七）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，无明显不适症状，但存在接触性阴道出血，宫颈有菜花样赘生物。实验室检查及影像学检查提示患者身体基础状况良好，无明显手术禁忌证，但SCC轻度升高，提示肿瘤有一定活性。2.心理评估：患者年仅35岁，对癌症诊断感到恐惧和焦虑，担心手术效果及术后生育功能，同时对手术过程存在未知恐惧，情绪波动较大。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，属于中度焦虑。3.社会支持评估：患者已婚，丈夫及家人对其关心体贴，愿意给予经济和精神上的支持，患者有一定的社会支持系统，但对疾病相关知识了解较少，需要加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：（1）焦虑：与对癌症诊断、手术过程及术后预后不确定有关；（2）知识缺乏：与对子宫颈广泛性切除术的手术方式、术前准备及术后康复知识不了解有关；（3）有出血的风险：与宫颈病灶触之易出血有关。2.护理目标：（1）患者术前焦虑程度减轻，SAS评分降至50分以下；（2）患者及家属能够掌握子宫颈广泛性切除术的相关知识，积极配合术前准备；（3）患者术前未发生大量阴道出血。3.护理措施：（1）心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者介绍手术的必要性、手术方式、成功率及术后生育功能保留情况，邀请同类手术成功的患者现身说法，减轻患者的恐惧和焦虑。指导患者采用放松训练、深呼吸等方法缓解紧张情绪。（2）健康宣教：向患者及家属发放健康宣教资料，详细讲解术前准备的内容、目的和注意事项，包括皮肤准备、肠道准备、阴道准备、禁食禁水时间等。告知患者术前各项检查的目的和结果，让患者了解自身病情。（3）出血预防：嘱患者卧床休息，避免剧烈活动和性生活，保持外阴清洁，勤换卫生用品。密切观察阴道出血量、颜色和性质，如有异常及时报告医生。遵医嘱给予止血药物口服。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关；（2）有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关；（3）尿潴留：与手术损伤盆腔神经、术后卧床有关；（4）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、术后禁食有关；（5）活动无耐力：与手术创伤、失血有关；（6）焦虑：与术后疼痛、担心恢复情况有关。2.护理目标：（1）患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下；（2）患者术后未发生切口感染、尿路感染等并发症；（3）患者术后能顺利自行排尿，残余尿量小于100ml；（4）患者术后营养状况逐渐改善，体重稳定或略有增加；（5）患者术后活动耐力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动；（6）患者术后焦虑情绪缓解，积极配合康复治疗。3.护理措施：（1）疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，如静脉自控镇痛泵（PCA）或口服止痛药。采用非药物镇痛方法，如听音乐、分散注意力等，减轻患者疼痛。（2）感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。保持留置导尿管通畅，每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换尿袋，鼓励患者多饮水，预防尿路感染。遵医嘱合理使用抗生素。（3）尿潴留护理：术后留置导尿管期间，定时夹闭导尿管，训练膀胱功能。拔管前进行膀胱功能锻炼，拔管后鼓励患者多饮水，定时排尿，观察排尿情况。必要时行膀胱超声检查，测量残余尿量，如残余尿量大于100ml，及时给予导尿。（4）营养支持：术后根据患者胃肠功能恢复情况，逐渐过渡饮食，从流质饮食、半流质饮食到普食。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜水果等，保证患者营养摄入。（5）活动指导：术后早期协助患者床上翻身、活动四肢，预防压疮和深静脉血栓形成。根据患者恢复情况，逐渐增加活动量，术后第1天可坐起，第2-3天可下床活动，逐渐增加活动时间和范围。（6）心理护理：密切关注患者术后情绪变化，及时给予心理支持和安慰。向患者介绍术后恢复过程和注意事项，鼓励患者积极配合治疗和护理，增强患者康复的信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者入院后，责任护士首先对其进行全面的护理评估，建立护理当案。针对患者的中度焦虑情绪，责任护士每天抽出30分钟与患者沟通交流，了解其内心顾虑，向其详细介绍子宫颈广泛性切除术的手术流程、手术医生的经验和技术水平以及术后生育功能保留的可能性。同时，邀请了一位2个月前因相同疾病行该手术的患者来院与她交流，分享手术经历和术后恢复情况，患者的焦虑情绪明显缓解。入院第3天，再次进行SAS测评，得分为45分，达到了术前焦虑减轻的目标。在健康宣教方面，责任护士采用一对一讲解和发放资料相结合的方式，向患者及家属详细介绍术前准备的各项内容。入院第2天，指导患者进行皮肤准备，范围包括上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，同时告知患者皮肤准备的目的是预防手术切口感染。入院第3天，给予患者肠道准备，遵医嘱口服聚乙二醇电解质散，指导患者多饮水，促进肠道排空，确保肠道清洁度符合手术要求。入院第4天，进行阴道准备，遵医嘱给予0.5%聚维酮碘溶液阴道冲洗，每日2次，预防术后阴道感染。同时，告知患者术前12小时禁食，4小时禁水，做好术前准备。在出血预防方面，责任护士嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，勤换卫生用品。密切观察患者阴道出血量，每4小时观察1次，并做好记录。入院期间，患者阴道出血量较少，未发生大量出血情况，达到了术前出血预防的目标。（二）手术当日护理过程手术当日晨，责任护士为患者测量生命体征，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg，生命体征平稳。协助患者更换手术衣，取下首饰、义齿等物品，留置导尿管，导尿过程顺利，尿液清亮。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射。送患者至手术室，与手术室护士进行交接，详细告知患者的病情、术前准备情况等。患者于上午9:00进入手术室，行全身麻醉下子宫颈广泛性切除术+盆腔淋巴结清扫术，手术过程顺利，于下午15:00返回病房。返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压122/82mmHg。手术切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，盆腔引流管一根，引流出少量淡红色液体。责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测生命体征，每30分钟测量1次，并做好记录。协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予氧气吸入，氧流量3L/min。（三）术后护理过程1.疼痛管理：术后返回病房后，患者主诉手术切口疼痛，VAS评分6分。责任护士遵医嘱为患者连接静脉自控镇痛泵（PCA），告知患者PCA的使用方法和注意事项。30分钟后再次评估患者疼痛程度，VAS评分降至3分。术后第1天，患者疼痛有所缓解，VAS评分2分，停用PCA，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。术后第2天，患者疼痛明显减轻，VAS评分1分，停止使用止痛药。整个术后期间，患者疼痛得到有效控制，达到了疼痛管理的目标。2.感染预防：术后密切观察手术切口情况，每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。术后第1天，切口敷料清洁干燥，无异常。术后第3天，切口换药时发现切口有少量淡黄色渗液，无红肿、发热，遵医嘱取渗液进行细菌培养，同时加强切口换药，每日2次，给予红外线照射切口，每次20分钟，每日2次。术后第5天，细菌培养结果为阴性，切口渗液消失，切口愈合良好。在泌尿系统感染预防方面，保持留置导尿管通畅，每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更换尿袋2次，鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml。术后第7天，尿常规检查结果正常，未发生尿路感染。3.尿潴留护理：术后留置导尿管期间，定时夹闭导尿管，每2小时开放1次，训练膀胱功能。术后第7天，遵医嘱拔除导尿管，拔管前嘱患者多饮水，拔管后鼓励患者自行排尿。拔管后2小时，患者自行排尿约200ml，无明显不适。术后第8天，行膀胱超声检查，测量残余尿量为80ml，小于100ml，达到了尿潴留护理的目标。4.营养支持：术后6小时，患者胃肠功能未恢复，给予禁食水，遵医嘱给予静脉补液，补充能量和电解质。术后第1天，患者排气，胃肠功能开始恢复，给予流质饮食，如米汤、藕粉等。术后第2天，给予半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第3天，患者胃肠功能恢复良好，给予普食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如清蒸鱼、鸡肉汤、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等。术后第7天，患者体重较术前减轻0.5kg，营养状况基本稳定，继续加强营养支持。5.活动指导：术后第1天，协助患者床上翻身，每2小时1次，活动四肢，进行踝泵运动，预防深静脉血栓形成。术后第2天，协助患者坐起，在床边站立片刻。术后第3天，协助患者下床活动，先在病房内缓慢行走，逐渐增加活动时间和范围。术后第5天，患者能独立在病房内行走，活动耐力逐渐恢复。术后第7天，患者能自行上厕所、洗漱等，完成日常生活活动。6.心理护理：术后患者因疼痛和担心恢复情况，情绪略有波动。责任护士每天与患者沟通交流，了解其疼痛感受和心理状态，给予安慰和鼓励。向患者介绍术后恢复情况，如切口愈合良好、各项检查结果正常等，增强患者康复的信心。术后第5天，患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。（四）出院前护理过程患者术后恢复良好，手术切口愈合佳，无红肿、渗液，已拆线。各项实验室检查结果正常，盆腔引流管已拔除，无阴道出血等不适症状。出院前，责任护士对患者及家属进行出院指导，包括：（1）休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动；（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，保持营养均衡；（3）外阴护理：保持外阴清洁，勤换内裤，术后1个月内禁止性生活和盆浴；（4）用药指导：遵医嘱按时服用出院带药，如抗生素、止血药等；（5）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年按时来院复查，复查项目包括妇科检查、宫颈细胞学检查、HPV检测、肿瘤标志物、盆腔超声等；（6）异常情况处理：如出现阴道出血增多、腹痛、发热等异常情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的中度焦虑情绪，采用沟通交流、现身说法、放松训练等多种方法进行心理干预，有效减轻了患者的焦虑程度，使患者能够积极配合治疗和护理。在与患者沟通时，责任护士注重倾听患者的内心感受，给予情感支持，让患者感受到被理解和关心，提高了患者的心理舒适度。2.精细化疼痛管理：术后采用静脉自控镇痛泵（PCA）联合非药物镇痛方法进行疼痛管理，根据患者的疼痛评分及时调整镇痛方案，使患者的疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，提高了患者的术后舒适度。同时，密切观察镇痛药物的不良反应，如恶心、呕吐等，及时给予处理，确保了疼痛管理的安全性。3.系统化康复指导：从术后早期的床上活动到下床活动，制定了详细的活动计划，循序渐进地指导患者进行康复训练，促进了患者活动耐力的恢复，预防了压疮、深静脉血栓等并发症的发生。同时，在出院前给予全面的出院指导，为患者术后长期康复提供了保障。（二）护理不足1.术后疼痛评估的频率不够：在术后早期，患者疼痛变化较快，但责任护士每30分钟评估1次疼痛，在患者疼痛评分较高时，未能及时增加评估频率，可能导致疼痛干预不及时。例如，术后返回病房时患者VAS评分6分，连接PCA后30分钟评估降至3分，但在这30分钟内，患者可能经历了较为剧烈的疼痛。2.营养评估的深度不够：虽然给予了患者营养支持，但在营养评估方面，仅关注了患者的体重变化和饮食情况，未采用专业的营养评估工具，如主观全面评定法（SGA）或微型营养评定