中心性浆液性脉络膜视网膜病变的护理个案

中心性浆液性脉络膜视网膜病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，汉族，某IT公司技术主管。因“右眼视物模糊、变形2周，加重3天”于2025年8月15日入院。患者平素身体健康，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，有高血压病史3年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）。吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒。患者近期因项目上线连续加班1个月，经常熬夜，精神压力较大。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现右眼视物模糊，自觉眼前有薄雾感，看直线变弯曲，未予重视。3天前上述症状加重，右眼视力明显下降，看近处物体时模糊更明显，且伴随眼睛干涩、酸胀感，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg。眼底检查提示右眼黄斑区水肿，中心凹反光消失。为进一步诊治，门诊以“右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，每晚睡眠时间约5小时，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史3年，血压最高达150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史。从事IT行业15年，工作压力大，近期经常加班。吸烟20年，每日10支，未戒烟。偶尔饮酒，多为社交场合，饮白酒约2-3两/次，每月1-2次。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，父亲有高血压病史，母亲身体健康，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4（-1.00DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2（-0.50DS）。（2）眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。（3）眼前节检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。左眼眼前节未见明显异常。（4）眼底检查：右眼眼底视盘边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区可见约1PD大小的浆液性脱离区，黄斑中心凹反光消失，周围视网膜可见细小反光点。左眼眼底视盘边界清晰，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在，视网膜未见明显异常。（五）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，脱离高度约230μm，视网膜色素上皮层（RPE）连续性完整，**局部可见RPE层增厚，黄斑中心凹厚度约450μm（正常范围200-300μm）；左眼黄斑区结构正常，中心凹厚度约220μm。2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见黄斑区上方一处针尖大小的荧光渗漏点，随时间延长，荧光素逐渐向周围扩散，形成典型的“冒烟状”渗漏，晚期黄斑区浆液性脱离区呈强荧光染色；左眼FFA未见明显荧光渗漏及异常血管。3.视野检查：右眼中心视野可见约10°范围的相对性暗点；左眼视野正常。4.血常规、尿常规、大便常规：未见明显异常。5.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶45U/L（正常范围0-40U/L），稍高于正常，其余指标均在正常范围内；空腹血糖5.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。6.血脂：总胆固醇5.2mmol/L（正常范围2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常范围0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L（正常范围2.07-3.37mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L（正常范围1.1-1.7mmol/L）。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）诊断与诊断依据1.诊断：右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变；高血压1级（很高危组）。2.诊断依据：（1）右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变：患者有右眼视物模糊、变形2周，加重3天的病史；右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；眼底检查示右眼黄斑区浆液性脱离，中心凹反光消失；OCT检查示右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，中心凹厚度增厚；FFA检查示右眼黄斑区针尖大小荧光渗漏点，呈“冒烟状”渗漏。以上症状、体征及辅助检查结果符合中心性浆液性脉络膜视网膜病变的诊断标准。（2）高血压1级（很高危组）：患者有高血压病史3年，血压最高达150/95mmHg，规律服用降压药后血压控制在130-140/80-90mmHg；本次入院血压135/85mmHg；父亲有高血压病史。根据高血压分级标准，收缩压130-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg为正常高值，但患者既往血压达150/95mmHg，属于高血压1级，且合并靶器官损害风险（父亲有高血压病史），故判定为很高危组。二、护理计划与目标（一）护理问题1.感知紊乱：视力下降、视物变形与右眼黄斑区浆液性脱离、视网膜神经上皮层水肿有关。2.焦虑与视力突然下降、担心疾病预后及影响工作生活有关。3.睡眠形态紊乱与精神压力大、对疾病的担忧有关。4.知识缺乏与对中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病因、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关。5.潜在并发症：黄斑区永久性损伤、视力不可逆下降与病情持续x、治疗不及时或护理不当有关。（二）护理目标1.生理维度：患者右眼视力逐渐提高，视物变形症状减轻或消失；黄斑区水肿消退，中心凹厚度恢复至正常范围。2.心理维度：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，情绪稳定。3.社会功能维度：患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时；掌握疾病相关知识，能够自我护理，预防疾病复发，出院后能逐渐恢复正常工作与生活。4.健康指导维度：患者及家属能正确说出疾病的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的措施；患者能自觉戒烟限酒，养成良好的生活作息习惯。（三）护理措施1.视力护理：（1）密切观察患者右眼视力变化，每日定时进行视力检查，记录裸眼视力及矫正视力，观察视物变形情况是否改善。（2）指导患者避免长时间用眼，减少使用电子产品的时间，每次使用电脑、手机等不超过30分钟，休息5-10分钟，休息时可远眺或闭目养神。（3）保持病房光线充足柔和，避免强光刺激眼睛，患者阅读时可适当使用台灯，以减轻眼睛疲劳。（4）遵医嘱给予患者眼部药物治疗，如七叶洋地黄双苷滴眼液，指导患者正确的用药方法，告知用药时间、剂量及注意事项，观察用药后反应。2.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者对疾病有正确的认识，减轻对疾病的担忧。（2）介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感上的支持，让患者感受到家庭的温暖。（3）根据患者的兴趣爱好，鼓励患者适当进行一些放松活动，如听音乐、阅读轻松的书籍等，转移注意力，缓解焦虑情绪。3.睡眠护理：（1）为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），光线柔和，避免噪音干扰。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，每天按时上床睡觉和起床，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒。（3）睡前可协助患者进行温水泡脚、听舒缓的音乐等，促进睡眠。如果患者睡眠困难明显，遵医嘱给予镇静催眠药物，并观察用药效果及不良反应。4.知识宣教：（1）采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病因（如精神压力大、熬夜、吸烟、高血压等）、临床表现、诊断方法、治疗措施（药物治疗、激光治疗等）及预后。（2）告知患者治疗期间的注意事项，如按时用药、避免剧烈运动、保持情绪稳定等。指导患者自我观察病情变化，如出现视力突然下降、视物变形加重、眼睛疼痛等症状，应及时告知医护人员。（3）向患者强调预防疾病复发的重要性，指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、避免熬夜、戒烟限酒、保持心情舒畅、控制血压等。5.并发症预防护理：（1）密切观察患者病情变化，定期进行眼底检查、OCT检查等，监测黄斑区水肿消退情况及视网膜神经上皮层恢复情况。（2）遵医嘱及时调整治疗方案，确保治疗效果。指导患者避免眼部外伤，避免剧烈运动和重体力劳动，防止黄斑区进一步损伤。（3）加强营养支持，鼓励患者进食富含维生素A、维生素C、维生素E及蛋白质的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子、鸡蛋、牛奶等，促进视网膜的修复。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理1.接待患者入院：热情接待患者及家属，向其介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续，安排床位。测量患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，记录在体温单上。2.病史采集与评估：详细询问患者的病史、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，进行全面的体格检查，重点检查眼部情况。协助患者完成各项辅助检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、OCT、FFA等，并及时追踪检查结果。3.护理评估与问题确立：根据患者的病史、体征及辅助检查结果，对患者进行护理评估，确立护理问题，如感知紊乱、焦虑、睡眠形态紊乱、知识缺乏、潜在并发症等。4.健康教育与心理支持：向患者及家属介绍疾病的相关知识，解答其疑问，缓解患者的焦虑情绪。指导患者注意休息，避免用眼过度，保持眼部清洁。5.用药指导：遵医嘱给予患者硝苯地平缓释片口服控制血压，七叶洋地黄双苷滴眼液滴眼改善眼底循环。向患者演示正确的滴眼方法，告知患者滴眼时要洗净双手，瓶口不要接触眼部，避免药液污染。指导患者按时服药，监测血压变化。（二）住院期间护理（入院第2天至出院前1天）1.病情观察：（1）视力监测：每日上午9点为患者进行视力检查，记录裸眼视力及矫正视力。入院第2天，患者右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4，与入院时无明显变化；入院第5天，右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.5，视物变形症状稍有减轻；入院第10天，右眼裸眼视力0.5，矫正视力0.6，视物变形症状明显减轻；入院第14天，右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8，视物变形基本消失。（2）眼压监测：每周二、周五为患者测量眼压，入院第2天右眼眼压15mmHg，左眼14mmHg；入院第7天右眼眼压14mmHg，左眼13mmHg；入院第14天右眼眼压13mmHg，左眼12mmHg，均在正常范围内。（3）眼底及辅助检查监测：入院第7天，复查OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离高度降至150μm，中心凹厚度降至350μm；入院第14天，复查OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离基本消失，中心凹厚度降至230μm，接近正常范围。入院第10天，复查FFA示右眼黄斑区荧光渗漏点明显减少，渗漏程度减轻。（4）生命体征监测：每日测量体温、脉搏、呼吸3次，每日测量血压2次（上午8点、下午4点）。患者体温、脉搏、呼吸均正常，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。2.用药护理：（1）眼部用药：患者遵医嘱使用七叶洋地黄双苷滴眼液，每日3次，每次1滴。责任护士每日检查患者用药情况，确保患者按时按量用药。观察患者用药后眼部有无不适反应，如刺痛、瘙痒、结膜充血等，患者未出现明显不良反应。（2）口服药用药：患者继续服用硝苯地平缓释片，20mgbid。指导患者按时服药，不要自行增减剂量。每周监测血压变化，根据血压情况遵医嘱调整用药剂量。患者血压控制稳定，未调整用药剂量。3.心理护理：（1）入院第2天，与患者沟通时发现其仍有焦虑情绪，担心视力无法恢复，影响工作。向患者详细介绍了疾病的治疗过程和预后，告知其只要积极配合治疗，大多数患者视力都能得到较好恢复。同时，介绍了一位病情相似、治疗成功的患者与他交流，患者焦虑情绪有所缓解。（2）入院第5天，患者视力有所提高，心情明显好转，主动与护士交流治疗感受。鼓励患者继续保持积极的心态，坚持治疗。（3）入院第10天，患者视物变形症状明显减轻，对治疗充满信心。指导患者适当进行一些放松活动，如听音乐、散步等，进一步缓解压力。4.睡眠护理：（1）入院第1天，患者反映睡眠质量差，每晚仅睡4-5小时。为患者调整了病房床位，远离噪音源，保持病房安静。指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓的音乐，避免睡前思考工作问题。（2）入院第3天，患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到6小时左右。继续为患者创造良好的睡眠环境，鼓励患者养成规律的作息习惯。（3）入院第7天，患者睡眠质量基本恢复正常，每晚睡眠时间达到7-8小时。5.生活护理：（1）饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等。戒烟限酒，告知患者吸烟和饮酒会加重病情，影响疾病恢复。患者表示愿意配合，逐渐减少吸烟量，住院期间未饮酒。（2）休息与活动指导：指导患者保证充足的休息，避免熬夜。每日保证午睡1-2小时。鼓励患者适当进行活动，如在病房内散步、做简单的肢体伸展运动等，但避免剧烈运动和重体力劳动。患者每日坚持适当活动，精神状态逐渐好转。（3）眼部护理：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。避免长时间低头、弯腰，防止眼部充血，加重黄斑区水肿。患者能严格遵守眼部护理要点。6.健康教育：（1）入院第3天，组织患者及其他病友参加中心性浆液性脉络膜视网膜病变疾病知识讲座，由主管医生和责任护士进行讲解，内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施、护理要点及预防复发等。讲座后进行提问互动，患者积极参与，对疾病知识有了更深入的了解。（2）入院第7天，向患者发放疾病知识宣传手册，指导患者回家后继续学习。针对患者的具体情况，再次强调了预防疾病复发的重要性，如保持心情舒畅、避免精神压力过大、规律作息、戒烟限酒、控制血压等。（3）入院第10天，指导患者进行眼部自我护理，如正确滴眼、避免眼部外伤、合理用眼等。告知患者出院后定期复查的时间和重要性，如有不适及时就诊。（三）出院前护理1.病情评估：出院前1天，对患者进行全面的病情评估。患者右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8，视物变形基本消失；眼压13mmHg；OCT检查示右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离基本消失，中心凹厚度230μm；血压135/85mmHg。患者精神状态良好，睡眠质量正常，饮食规律，无明显不适症状。2.出院指导：（1）用药指导：告知患者出院后继续使用七叶洋地黄双苷滴眼液，每日3次，每次1滴，使用1个月后复查，根据病情遵医嘱调整用药。继续服用硝苯地平缓释片，20mgbid，定期监测血压，将血压控制在理想范围。指导患者正确储存药物，注意药物的有效期。（2）生活指导：保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠。合理饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免辛辣、刺激性食物。戒烟限酒，逐渐戒除吸烟习惯。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，但避免剧烈运动和重体力劳动。保持心情舒畅，避免精神压力过大，学会调节情绪。（3）眼部护理指导：继续保持眼部清洁，避免用手揉眼睛。避免长时间用眼，减少使用电子产品的时间，注意用眼卫生。避免眼部外伤，避免长时间低头、弯腰。（4）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月各复查一次，复查项目包括视力、眼压、OCT等。如有视力突然下降、视物变形加重、眼睛疼痛等不适症状，应及时就诊。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理病历资料，交给患者保存。向患者及家属道别，祝患者早日康复。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者右眼视力从入院时的裸眼0.3、矫正0.4提高到出院时的裸眼0.6、矫正0.8，视物变形症状基本消失；黄斑区水肿明显消退，中心凹厚度从入院时的450μm降至出院时的230μm，接近正常范围；患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时；掌握了疾病相关知识和自我护理要点，能够自觉遵守医嘱用药和养成良好的生活习惯；未发生黄斑区永久性损伤等并发症。患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育深度不足：在住院期间，虽然对患者进行了疾病知识宣教，但内容多侧重于疾病的基本概念、治疗方法和护理要点，对于疾病的发病机制、不同治疗方案的优缺点及长期预后等方面的讲解不够深入，导致患者对疾病的理解还不够全面。2.心理护理干预时机稍晚：患者入院时已存在明显的焦虑情绪，但心理护理干预在入院第2天才开始系统实施，未能在患者入院初期及时缓解其焦虑情绪，可能对患者的治疗配合度产生了一定影响。3.对患者生活习惯的干预力度不够：患者有20年的吸烟史，虽然在住院期间指导其戒烟限酒，但患者吸烟量减少不明显，未能帮助患者制定具体的戒烟计划并有效落实，出院后患者戒烟仍存在一定困难。4.护理评估的全面性有待提高：在护理评估过程中，虽然对患者的眼部情况、生理指标和心理状态进行了评估，但对患者的社会支持系统、