中央性前置胎盘伴出血的护理个案

中央性前置胎盘伴出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，孕2产1，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。因“停经28+3周，无痛性阴道流血1小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，2020年曾因“孕39周头位”行会阴侧切顺产一活女婴，新生儿体重3200g，无产后出血史。否认输血史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前1小时无明显诱因出现阴道流血，呈鲜红色，量约200ml，无腹痛、腰酸、腹胀，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适。家属立即陪同至我院急诊，急诊行B超检查提示：宫内单活胎，头位，双顶径7.2-，gu骨长5.1-，胎盘位于子宫前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘下缘可见范围约3.0-×2.0-的低回声区，考虑胎盘后血肿，胎心145次/分。急诊以“中央性前置胎盘伴出血”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，二便未解，体重无明显变化。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高162-，体重68kg。神志清楚，精神尚可，贫血貌不明显，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。外阴已婚已产式，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈光滑，宫口未开，先露部为头，高浮，无宫缩。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-1515:00）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，红细胞压积33.5%，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间13.8秒，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸230μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖4.6mmol/L。2.影像学检查：产科B超（2025-10-1514:00，急诊）：子宫增大，宫内探及一胎儿回声，头位，双顶径7.2-，头围26.5-，腹围23.0-，gu骨长5.1-，估测胎儿体重1100g。胎盘位于子宫前壁，厚度3.5-，胎盘实质回声均匀，完全覆盖宫颈内口，胎盘下缘与子宫肌壁间可见范围约3.0-×2.0-×1.5-的低回声区，形态欠规则，内可见点状血流信号。羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，透声好。胎心搏动规律，145次/分，胎动可见。胎儿脊柱排列整齐，四肢可见，未见明显畸形。3.胎心监护（2025-10-1515:30）：基线胎心140-145次/分，变异中等，可见2次加速，幅度均超过15次/分，持续时间超过15秒，无减速，胎心监护结果为NST反应型。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.孕2产1孕28+3周头位；2.中央性前置胎盘伴出血；3.胎盘后血肿。病情评估：患者目前阴道流血量较入院时减少，但仍存在活动性出血风险，血红蛋白水平正常，但需警惕后续出血导致贫血加重；胎盘后血肿提示胎盘**局部剥离，可能增加出血风险及胎盘功能受损风险；胎儿目前胎心监护正常，但孕周尚早，需密切监测胎儿宫内情况。患者及家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，担心自身及胎儿安全。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与前置胎盘导致的阴道流血有关。2.有感染的风险：与阴道流血、机体抵抗力下降、侵入性操作有关。3.焦虑：与担心自身及胎儿安全、对疾病预后不确定有关。4.知识缺乏：缺乏中央性前置胎盘的相关知识、孕期自我护理及应对出血的方法。5.有胎儿受伤的风险：与胎盘功能受损、早产、缺氧有关。（二）护理目标1.生理方面：患者阴道流血得到有效控制，出血量减少或停止；生命体征维持稳定，无体液不足表现；未发生感染；胎儿宫内情况良好，胎心监护正常，无早产、缺氧征象。2.心理方面：患者及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病有正确的认知。3.健康知识方面：患者及家属掌握中央性前置胎盘的相关知识、孕期自我护理要点及出血时的应对措施。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测患者生命体征、阴道流血量、颜色、性质；监测胎儿胎心、胎动及胎心监护情况；定期复查血常规、凝血功能、B超等检查，及时发现病情变化。2.止血与维持循环稳定：嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位；遵医嘱给予止血药物、宫缩抑制剂；建立静脉通路，做好输血准备，必要时输注血液制品。3.预防感染：保持外阴清洁，勤换卫生垫；严格执行无菌操作；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温、血常规等感染指标。4.心理护理：加强与患者及家属的沟通，耐心解释病情及治疗方案；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；提供成功案例，增强患者信心。5.健康宣教：向患者及家属讲解中央性前置胎盘的病因、临床表现、治疗原则及预后；指导患者孕期自我护理要点，如绝对卧床休息、避免用力排便、避免性生活等；告知患者出现阴道流血增多、腹痛等情况时及时报告医护人员。6.胎儿护理：指导患者计数胎动；遵医嘱给予促胎肺成熟药物（如地塞米松），为可能的早产做准备；密切监测胎儿宫内储备能力。三、护理过程与干预措施（一）入院急性期护理（入院后24小时内）1.紧急安置与病情评估：患者入院后，立即安置于单人抢救室，保持环境安静、整洁，温度适宜。协助患者取左侧卧位，绝对卧床休息，避免活动。立即给予吸氧，流量2L/min，监测SpO₂。快速测量生命体征：T36.7℃，P90次/分，R21次/分，BP112/73mmHg，SpO₂99%。评估阴道流血情况，见阴道内有鲜红色血液流出，量约50ml，立即更换无菌卫生垫，并记录流血量、颜色、性质。2.建立静脉通路与用药护理：立即建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条用于抢救备用。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，速度50滴/分。同时遵医嘱给予宫缩抑制剂：盐酸利托君注射液100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，初始速度5滴/分，根据宫缩情况调整滴速，维持宫缩小于3次/小时。给予止血药物：氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。用药过程中密切观察患者心率、血压、宫缩情况及药物不良反应，如患者出现心率加快（超过120次/分）、心慌、手抖等症状，及时报告医生调整药物剂量。3.胎儿监测：立即行胎心监护，胎心基线140-145次/分，变异中等，可见2次加速，无减速，NST反应型。指导患者计数胎动，每小时3-5次，胎动正常。告知患者胎动计数的方法及重要性，嘱其如有胎动异常（过多或过少）及时报告。4.实验室检查与备血：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查，以及产科B超复查。复查B超（2025-10-1517:00）提示：胎盘下缘血肿范围较前无明显变化，仍为3.0-×2.0-×1.5-，胎心146次/分，羊水x12.5-。根据血常规结果，血红蛋白108g/L，较入院时略有下降，遵医嘱做好交叉配血试验，备同型红细胞2U，做好输血准备。5.外阴护理与预防感染：每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁外阴2次，更换无菌卫生垫，保持外阴清洁干燥。告知患者勤换内衣裤，选择宽松、透气的棉质衣物。严格执行无菌操作，避免不必要的阴道检查及肛查，防止感染及诱发再次出血。6.心理护理：患者入院后因担心出血及胎儿安全，表现出明显的焦虑情绪，眉头紧锁，频繁询问病情。责任护士主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释中央性前置胎盘的相关知识、目前的治疗方案及护理措施，告知患者只要积极配合治疗，大多数患者可以延长孕周至胎儿成熟。同时向患者介绍科室的医疗技术水平及成功案例，增强患者信心。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持。经过沟通，患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。（二）病情稳定期护理（入院后2-7天）1.病情监测：持续监测患者生命体征，每4小时测量一次，均在正常范围内。密切观察阴道流血情况，入院后第2天阴道流血量明显减少，呈暗红色，量约10-20ml/天；第3天起阴道流血停止。每日观察患者腹痛、腰酸、腹胀等症状，均无异常。定期复查血常规，入院后第3天血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，红细胞压积32.0%；第5天血常规：血红蛋白102g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，红细胞压积31.5%，血红蛋白水平略有下降，但仍在正常范围下限，遵医嘱给予口服铁剂（琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次）补充铁剂，预防贫血加重。复查凝血功能均正常。2.用药调整与护理：患者阴道流血停止后，遵医嘱逐渐调整盐酸利托君注射液滴速，从5滴/分减至3滴/分，观察24小时无宫缩后，改为口服盐酸利托君片10mg，每6小时一次，维持治疗。指导患者按时服药，告知药物的作用及可能的不良反应，如出现心率加快、手抖、头痛等症状及时报告。继续给予氨甲环酸注射液静脉滴注，共使用3天后停药。3.胎儿监测：每日行胎心监护一次，均为NST反应型，胎心基线135-145次/分，变异正常，偶见加速。指导患者每日早中晚各计数胎动1小时，每次胎动数均在3-5次，胎动正常。入院后第5天复查产科B超：胎儿双顶径7.3-，gu骨长5.2-，估测胎儿体重1150g；胎盘下缘血肿范围缩小至2.0-×1.5-×1.0-；羊水x12.0-，胎心142次/分，胎儿宫内情况良好。4.饮食与营养指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，纠正轻微贫血，增强机体抵抗力。每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，以免引起便秘或胃肠道不适。5.活动与休息指导：患者仍需绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿供氧。指导患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每日3-4次，每次10-15分钟，预防下肢静脉血栓形成。告知患者避免用力翻身、用力排便、咳嗽等增加腹压的动作，防止诱发再次出血。6.健康宣教深化：向患者及家属详细讲解中央性前置胎盘的孕期注意事项，强调绝对卧床休息的重要性；指导患者识别病情变化的征象，如阴道流血增多、颜色鲜红、腹痛、胎动异常等，一旦出现及时报告医护人员；告知患者孕期禁止性生活、盆浴，避免剧烈运动及重体力劳动；讲解孕期定期产检的重要性，出院后需严格遵医嘱按时产检。（三）出院前护理（入院后8-10天）1.病情评估：患者住院期间未再出现阴道流血，生命体征稳定，精神状态良好，食欲正常，二便通畅。复查血常规（2025-10-24）：血红蛋白100g/L，红细胞计数3.4×10¹²/L，红细胞压积30.5%，贫血症状无明显加重。复查产科B超（2025-10-24）：胎儿双顶径7.4-，gu骨长5.3-，估测胎儿体重1200g；胎盘下缘血肿范围缩小至1.0-×0.8-×0.5-；羊水x11.5-，胎心140次/分，胎儿宫内情况稳定。胎心监护NST反应型。2.出院指导：（1）休息与活动：出院后继续绝对卧床休息，取左侧卧位，避免劳累及增加腹压的动作，如用力排便、咳嗽、提重物等。可适当在床上进行肢体活动，预防下肢静脉血栓。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食，保持大便通畅，必要时可使用乳果糖口服液软化大便。（3）用药指导：遵医嘱继续口服盐酸利托君片10mg，每6小时一次，不可自行停药或调整剂量。口服琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次，饭后服用，以纠正贫血。告知患者药物的不良反应及应对措施。（4）病情观察：密切观察阴道流血情况，如出现阴道流血增多、颜色鲜红、腹痛、腰酸、胎动异常（胎动过多或过少）等情况，立即前往医院就诊。（5）产检指导：出院后每周来院产检一次，行胎心监护及产科B超检查，监测胎儿宫内情况及胎盘位置变化。如出现异常情况，随时就诊。（6）心理指导：告知患者保持心情舒畅，避免紧张、焦虑情绪，家属应给予患者充分的关心与照顾，共同度过孕期。3.出院准备：协助患者及家属办理出院手续，整理出院病历资料，告知患者出院后如有疑问可随时联系科室医护人员。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：入院后立即建立了完善的病情监测体系，密切监测患者生命体征、阴道流血量、胎儿胎心胎动及各项实验室检查指标，能够及时发现病情变化并采取相应措施。例如，在患者入院后血红蛋白略有下降时，及时遵医嘱给予口服铁剂补充，预防贫血加重；密切观察胎盘后血肿变化，通过B超复查及时发现血肿缩小，为治疗方案的调整提供了依据。2.用药护理规范到位：严格按照医嘱给予宫缩抑制剂、止血药物等治疗，在用药过程中密切观察药物疗效及不良反应。对于盐酸利托君注射液的使用，能够根据患者宫缩情况准确调整滴速，口服药物时详细告知患者用药方法及注意事项，确保用药安全有效。3.心理护理针对性强：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士能够及时与患者及家属沟通，根据其心理状态给予针对性的心理支持，通过讲解病情、介绍成功案例等方式缓解患者焦虑，增强其治疗信心，促进患者积极配合治疗与护理。4.健康宣教全面细致：在患者住院期间，分阶段进行健康宣教，从入院时的疾病知识介绍到病情稳定期的饮食、活动指导，再到出院前的详细出院指导，内容全面、通俗易懂，使患者及家属能够充分掌握中央性前置胎盘的相关知识及自我护理要点，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.应急演练不足：在患者入院急性期，虽然能够按照抢救流程进行处理，但在应急反应速度及团队协作方面仍有提升空间。例如，在建立静脉通路时，由于患者血管条件一般，首次穿刺未成功，耽误了少量时间，反映出护士在紧急情况下的穿刺技能仍需加强。2.健康宣教深度不够：虽然进行了全面的健康宣教，但在针对患者个体差异方面仍有不足。例如，患者文化程度较低，对于一些医学术语理解困难，在讲解过程中未能完全采用更加通俗的语言进行解释，导致患者对部分知识