急诊科外伤休克抢救技术培训手册

未找到bdjson急诊科外伤休克抢救技术培训手册演讲人：日期:目录ENT目录CONTENT01休克概述与早期识别02初步急救处置流程03液体复苏管理规范04血管活性药物应用05特殊创伤处理06团队协作与质量控制休克概述与早期识别01休克定义与病理生理休克是机体因有效循环血量锐减、组织灌注不足导致的细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，核心表现为氧供需失衡和微循环障碍。循环功能障碍核心机制休克早期因血管收缩代偿，后期因酸中毒、炎性介质释放导致毛细血管扩张，血浆外渗，血液浓缩，进一步恶化组织缺血缺氧，引发多器官功能障碍综合征（MODS）。微循环障碍与细胞损伤无氧代谢增加导致乳酸堆积，同时损伤相关分子模式（DAMPs）激活全身炎症反应，加重内皮损伤和凝血异常。代谢性酸中毒与炎症级联反应由外出血或内出血（如肝脾破裂）导致，分级依据失血量（Ⅰ级＜15%、Ⅱ级15-30%、Ⅲ级30-40%、Ⅳ级＞40%）和生命体征变化（如心率增快、脉压差缩小）。创伤性休克分型标准失血性休克（低血容量型）严重创伤后脊髓损伤导致血管张力丧失，或后期感染引发脓毒症，表现为低血压伴外周血管阻力下降。分布性休克（神经源性/脓毒性）胸部外伤致心肌挫伤、心包填塞或冠脉损伤，表现为低心输出量、中心静脉压（CVP）升高。心源性休克（创伤性心肌抑制）早期预警体征监测血流动力学指标持续监测血压（收缩压＜90mmHg提示高危）、心率（＞120次/分）、脉氧饱和度（SpO₂＜94%），关注尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。组织灌注评估毛细血管再充盈时间＞2秒、皮肤花斑、四肢厥冷反映外周循环衰竭；乳酸水平＞2mmol/L提示组织低灌注。意识状态与呼吸变化烦躁不安或嗜睡可能为脑缺氧早期表现，呼吸频率增快（＞20次/分）或酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）需警惕代偿失调。初步急救处置流程02气道评估与处理呼吸功能评估优先检查患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用口咽通气道或气管插管建立人工气道，确保氧合充分。观察胸廓起伏、听诊呼吸音，评估是否存在张力性气胸、连枷胸等危及生命的呼吸异常，及时进行胸腔穿刺减压或正压通气支持。ABCDE评估法应用循环状态判断通过脉搏、血压、毛细血管再充盈时间等指标评估循环状态，对低血容量性休克患者立即建立静脉通路并快速补液。神经系统检查采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平，排查颅脑损伤或脊髓损伤，注意瞳孔对光反射及肢体活动对称性。大出血快速控制技术直接压迫止血法使用无菌敷料或纱布对出血部位持续加压，适用于四肢或体表开放性伤口，避免频繁揭开敷料观察出血情况。01止血带规范使用对四肢大动脉出血且压迫无效时，选择宽度≥5cm的止血带，绑扎于近心端，记录使用时间并每隔一段时间放松以避免组织坏死。手术止血指征对于深部脏器出血或骨盆骨折导致的腹膜后血肿，需紧急联系外科团队进行介入栓塞或剖腹探查术。止血药物辅助在创伤性凝血病（TIC）患者中，合理应用氨甲环酸等抗纤溶药物，结合血小板及凝血因子输注以纠正凝血功能障碍。020304气道管理与氧疗规范1234无创氧疗选择对轻中度缺氧患者采用高流量鼻导管氧疗（HFNC）或非重复呼吸面罩，维持SpO₂≥94%，避免长时间高浓度氧疗导致氧中毒。对意识障碍或呼吸衰竭患者行气管插管，采用视频喉镜提高首次插管成功率，插管后确认导管位置并固定，防止脱管或误入食管。高级气道建立环甲膜切开术对上气道完全梗阻且插管失败者，立即行环甲膜穿刺或切开术，使用专用套件建立紧急气道，术后需密切监测并发症。机械通气策略对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者采用肺保护性通气策略，设置低潮气量（6-8mL/kg）及适当PEEP，避免气压伤和容积伤。液体复苏管理规范03晶体液的适用场景胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白）能有效维持血浆胶体渗透压，适用于需要快速提升血管内渗透压的患者，但需警惕过敏反应及肾功能损害风险，尤其在高渗状态下需严格监测尿量及电解质平衡。胶体液的临床价值个体化选择依据需结合患者基础疾病（如心功能不全、肾功能不全）、出血类型（创伤性/非创伤性）及实验室指标（血红蛋白、凝血功能）综合判断，避免一刀切的液体选择策略。晶体液如生理盐水、乳酸林格液等，适用于低血容量性休克的初期复苏，其优势在于成本低、易获取且可快速补充血管内容量，但需注意大量输注可能导致稀释性凝血功能障碍或组织水肿。晶体/胶体选择原则动态参数监测通过每搏输出量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等动态指标评估容量反应性，其敏感性高于静态指标（如CVP），但需在机械通气且无心律失常条件下实施，避免误判。被动抬腿试验（PLR）通过抬高下肢观察心输出量变化，是一种无创、快速的评估方法，适用于无法进行有创监测的患者，但需排除腹内高压或下肢静脉血栓等干扰因素。超声引导评估床旁超声测量下腔静脉直径变异度（IVC-CI）或左心室流出道速度时间积分（VTI），可直观反映容量状态，尤其适用于儿童或血流动力学不稳定的患者。容量反应性评估指标儿童患者输注策略儿童液体复苏需严格按体重（ml/kg）计算输注量，初始晶体液推荐剂量为20ml/kg，必要时可重复输注，但需避免过量导致肺水肿或心力衰竭。体重标准化计算儿童胶体液输注需更严格把控适应症，优先选择等渗白蛋白，避免羟乙基淀粉类胶体因肾功能未成熟导致的蓄积风险，输注后需监测尿量及电解质。胶体液谨慎使用早产儿或低体重儿因血管通透性高，需减少单次输注量并延长输注时间，同时结合血糖、血钠水平调整配方，避免高氯性酸中毒或低血糖发生。特殊人群调整血管活性药物应用04顽固性低血压针对感染性休克或神经源性休克等血管张力异常降低的情况，升压药可纠正外周血管扩张，恢复循环稳定性。分布性休克心源性休克辅助治疗在心肌收缩力严重不足时，升压药可暂时提升血压，为后续治疗（如血管重建或机械支持）争取时间。当患者通过液体复苏仍无法维持有效灌注压时，需使用升压药以改善器官血流灌注，避免多器官功能衰竭。升压药使用指征去甲肾上腺素给药规范推荐以低剂量（如0.05μg/kg/min）开始输注，根据血压反应逐步调整，避免急剧升压导致器官缺血。初始剂量选择必须通过中心静脉导管给药，防止药物外渗引起组织坏死，同时确保药物快速进入循环系统。静脉通路要求持续监测动脉血压、尿量及乳酸水平，每5-10分钟评估一次效果，及时调整输注速率以维持目标血压。监测与调整需结合患者基础血压、休克类型及合并症（如冠心病）调整剂量，避免统一标准导致过度升压或疗效不足。个体化调整原则每次剂量增加幅度不超过原剂量的20%-30%，并观察5-10分钟，确保血流动力学稳定后再进一步调整。阶梯式递增策略若单药效果不佳，可联用血管加压素或正性肌力药，但需注意药物相互作用及叠加副作用风险。联合用药考量药物剂量滴定要点特殊创伤处理05123颅脑损伤休克管理快速评估与气道管理优先确保患者气道通畅，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，同时评估瞳孔反应、GCS评分及颅内压增高征象（如呕吐、意识障碍）。对于严重颅脑损伤合并休克者，需同步进行容量复苏与神经保护措施，避免低血压加重继发性脑损伤。控制出血与降低颅内压紧急处理开放性颅脑损伤的活动性出血，采用加压包扎或手术止血。对于闭合性损伤，需静脉输注甘露醇或高渗盐水降低颅内压，同时避免过度通气（PaCO₂维持在30-35mmHg）。监测中心静脉压（CVP）指导液体复苏，防止容量过负荷导致脑水肿恶化。多学科协作与影像学检查在生命体征初步稳定后，尽快完成头颅CT扫描以明确损伤类型（如硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤）。需联合神经外科制定手术方案，如去骨瓣减压或血肿清除术，同时持续监测脑氧合及脑灌注压（CPP>60mmHg）。胸腹脏器损伤处置胸腔损伤的紧急处理对于张力性气胸，立即行针头减压或胸腔闭式引流；大量血胸者需快速补液并准备自体血回输或手术探查。心脏压塞患者需在超声引导下心包穿刺，同时备急诊开胸术。连枷胸合并呼吸衰竭时，需早期机械通气并镇痛以改善通气效率。030201腹腔脏器损伤的分级管理根据FAST超声或CT结果判断损伤程度。肝脾破裂Ⅰ-Ⅱ级可保守治疗，Ⅲ级以上需介入栓塞或剖腹探查。肠管破裂需6小时内手术修补，避免脓毒症风险。骨盆骨折合并腹腔出血时，需排除腹膜后血肿与脏器损伤的交互影响。损伤控制性手术（DCS）原则对于严重多发伤患者，采用分期手术策略。首次手术仅控制出血和污染（如填塞、临时关腹），待生理状态稳定（体温>35℃、pH>7.2、凝血功能纠正）后再行确定性修复。术后转入ICU进行目标导向复苏（EGDT），监测乳酸清除率及SvO₂。骨盆骨折控制技术启动大量输血协议（MTP），按1:1:1比例输注红细胞、血浆及血小板。同时监测凝血功能（TEG/ROTEM），补充纤维蛋白原及钙剂。避免过度依赖晶体液，限制生理盐水输注以减轻稀释性凝血病。创伤团队协作与输血策略立即应用骨盆束带或床单捆绑减少骨折端移位，降低静脉丛出血风险。对于C型骨折（完全不稳定型），优先使用C形钳固定后环或外固定架稳定前环。若血压仍无法维持（SBP<90mmHg），需考虑血管造影栓塞髂内动脉或开腹填塞止血。急救阶段血流动力学稳定无合并症的稳定型骨折（A/B型）可保守治疗。不稳定骨折需在伤后7天内完成复位内固定（如LC-II螺钉、INFIX系统），超过14天将因纤维化增加复位难度。合并尿道/直肠损伤时，需分期处理感染风险后再行骨科手术。术后预防深静脉血栓（低分子肝素+机械加压），并早期康复介入以减少长期功能障碍。确定性手术时机与方式团队协作与质量控制06多学科配合流程明确角色分工急诊科医生、护士、麻醉师、影像科医师需明确各自职责，医生负责决策与操作，护士执行医嘱与监测，麻醉师管理气道与镇痛，影像科提供快速诊断支持。动态资源调配根据患者病情变化实时调整人力与设备配置，如大出血患者需优先调配输血科与介入团队，确保资源利用最大化。标准化沟通机制使用SBAR（现状-背景-评估-建议）模式传递关键信息，避免因沟通误差导致抢救延误，确保团队行动一致性。抢救时间节点记录关键操作时间戳记录气管插管、静脉通路建立、输血启动等核心操作的具体时间，通过电子病历系统自动同步，便于后续质量回溯与分析。生命体征趋势图针对未达标的抢救节点（如输液延迟超过3分钟），需填写原因说明并提交质控小组，用于优化流程漏洞。每5分钟记