白内障摘除伴人工晶体一期置入术个案护理

白内障摘除伴人工晶体一期置入术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，72岁，因“双眼渐进性视力下降5年，加重1年”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，起初未予重视，近1年视力下降明显，日常生活如读书、看电视、外出购物等均受影响，遂来我院眼科就诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，子女均健康，家庭关系和睦。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者神志清楚，精神状态良好，步入病房。双眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼晶状体混浊呈乳白色，右眼晶状体轻度混浊。查视力：左眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5。眼压：左眼15mmHg，右眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。2.辅助检查：眼部B超示：左眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离；右眼玻璃体未见明显异常。眼底检查：左眼眼底模糊，隐约可见视盘边界清，色淡红，黄斑区反光减弱；右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区反光存在。角膜内皮细胞计数：左眼2100个/mm²，右眼2300个/mm²（正常参考值≥2000个/mm²）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，指标正常。血压监测：入院时血压145/85mmHg。3.心理社会评估：患者因视力下降影响日常生活，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗和护理。患者文化程度为小学，对疾病相关知识了解较少，需加强健康宣教。4.营养与睡眠评估：患者饮食规律，以清淡饮食为主，每日进食主食约200g，蔬菜300g，水果100g，蛋白质摄入尚可。睡眠质量良好，每日睡眠时间约7-8小时，无入睡困难或多梦等情况。5.日常生活活动能力评估：采用Barthelx评分，患者总分85分，属于轻度依赖，主要在视力相关的活动如穿衣、洗漱、如厕等方面需少量帮助，其余活动可独立完成。二、护理计划与目标（一）整体护理目标患者顺利完成白内障摘除伴人工晶体一期置入术，术后未发生严重并发症，视力得到改善，焦虑情绪缓解，掌握术后自我护理知识和技能，顺利出院并能进行有效的家庭康复。（二）具体护理目标1.术前目标：（1）患者及家属了解白内障手术的相关知识、术前注意事项，能积极配合术前准备工作；（2）患者焦虑情绪评分降低，由入院时的60分（采用焦虑自评xSAS）降至40分以下；（3）术前各项检查完成，手术禁忌证排除，手术准备就绪；（4）患者血压控制在150/90mmHg以下。2.术中目标：（1）患者术中生命体征平稳，无明显不适反应；（2）患者能配合手术医生的操作，如保持头部固定、遵医嘱转动眼球等；（3）手术过程顺利，无术中并发症发生。3.术后目标：（1）患者术后视力逐渐提高，出院时左眼裸眼视力达到0.3以上；（2）患者术后眼部疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）；（3）术后未发生感染、出血、人工晶体移位等并发症；（4）患者掌握术后眼部护理方法、用药知识及注意事项；（5）患者能独立完成术后日常生活活动，Barthelx评分提高至90分以上。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.健康宣教：责任护士采用通俗易懂的语言向患者及家属进行健康宣教，内容包括白内障的病因、发展过程、手术治疗的必要性和安全性、手术方式（白内障超声乳化摘除术+人工晶体一期置入术）、手术时间及大致流程。发放图文并茂的健康宣教手册，结合模型演示眼部结构和手术过程，让患者及家属更直观地了解。针对患者提出的疑问，如“手术会不会很疼”“术后视力能恢复到多少”等，耐心给予解答，消除其顾虑。组织同病房术后恢复良好的患者进行交流，分享经验，增强患者对手术的信心。2.心理护理：患者因担心手术效果而焦虑，责任护士每日与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。鼓励患者表达自己的情绪，对其焦虑情绪表示理解。向患者介绍手术医生的丰富经验和医院的先进设备，让患者了解手术的可靠性。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听舒缓音乐等，缓解焦虑情绪。术前1天再次评估患者焦虑程度，SAS评分降至35分，患者情绪趋于稳定。3.眼部准备：（1）术前3天遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日4次，预防感染。指导患者正确的滴眼药水方法：洗净双手，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，避免药液流出。观察患者用药情况，确保患者按医嘱正确用药。（2）术前1天为患者进行术眼结膜囊冲洗，用生理盐水从内眦向外眦冲洗，冲洗过程中指导患者眼球转动，确保冲洗彻底。冲洗后用无菌纱布擦干眼部周围皮肤。（3）术前剪除术眼睫毛，以减少手术感染的风险。操作时动作轻柔，避免损伤眼睑皮肤和结膜。（4）术前检查术眼视力、眼压、角膜内皮细胞计数等指标，确保手术条件符合要求。4.全身准备：（1）血压监测：每日定时监测患者血压，早晚各1次，记录血压变化情况。患者入院时血压145/85mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量。饮食上指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免情绪激动，保持心情平静。术前1天监测血压1x/82mmHg，血压控制良好。（2）术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等各项术前检查，及时将检查结果反馈给医生，排除手术禁忌证。（3）饮食与排便：术前1天指导患者进食易消化、清淡的饮食，避免辛辣、油腻食物。术前晚8点后禁食，12点后禁水，以防术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。指导患者术前排便，必要时遵医嘱给予开塞露通便，避免术后因排便用力导致眼压升高。（4）睡眠护理：术前晚为患者创造安静、舒适的睡眠环境，拉好窗帘，保持病房温度适宜。若患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者入睡，确保患者术前有充足的睡眠。5.术前指导：指导患者进行术中配合训练，如头部固定训练、眼球转动训练（向上、向下、向左、向右转动），告知患者术中如何配合医生的指令，避免头部和眼球随意转动，以保证手术顺利进行。指导患者术前取下义齿、眼镜、耳环、项链等饰品，更换手术衣裤。（二）术中护理1.术前核对：患者进入手术室后，巡回护士与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、性别、年龄、手术部位（左眼）、手术方式等信息，确保无误。2.体位护理：协助患者取平卧位，头部自然放松，肩部与手术床边缘平齐。用约束带轻轻固定患者四肢，避免术中肢体移动影响手术操作，但要注意约束带的松紧度，避免影响血液循环。3.生命体征监测：连接心电监护仪，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。术中每5-10分钟记录一次生命体征，发现异常及时报告医生处理。患者术中血压维持在130-140/75-85mmHg，心率65-75次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。4.眼部护理：手术医生进行术眼消毒铺巾后，巡回护士协助医生调试手术显微镜，确保视野清晰。术中密切观察术眼情况，及时为医生传递手术器械和物品，确保手术器械无菌。5.心理支持：术中巡回护士站在患者身边，适时与患者沟通，给予鼓励和安慰，告知患者手术x情况，缓解患者的紧张情绪。指导患者按照医生的指令进行眼球转动和配合，如“请向上看”“保持头部不动”等。6.术中观察与配合：密切观察患者有无不适反应，如恶心、呕吐、头晕等。若患者出现恶心，及时给予负压吸引，并告知医生，遵医嘱给予相应处理。手术过程顺利，历时约30分钟，无术中并发症发生。（三）术后护理1.病情观察：（1）生命体征监测：术后返回病房，立即为患者测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，以后每2小时监测一次，直至生命体征平稳。患者术后血压135/80mmHg，生命体征平稳。（2）眼部情况观察：密切观察术眼有无疼痛、红肿、渗血、渗液等情况，监测术眼视力、眼压变化。术后6小时查视力：左眼裸眼视力0.15；术后1天查视力：左眼裸眼视力0.25，眼压16mmHg；术后2天查视力：左眼裸眼视力0.3，眼压15mmHg。患者术后诉术眼轻微胀痛，NRS评分2分，告知患者为术后正常反应，逐渐会缓解，嘱其避免揉眼。术眼敷料清洁干燥，无渗血渗液。2.体位护理：术后指导患者采取半坐卧位或平卧位，避免低头、弯腰、剧烈咳嗽、打喷嚏等动作，以防眼压升高导致人工晶体移位或伤口出血。睡觉时可采取健侧卧位，避免压迫术眼。告知患者术后1周内避免长时间低头看手机、看书等，减少眼部疲劳。3.眼部护理：（1）术眼敷料护理：术后第1天拆除术眼敷料，指导患者保持术眼清洁，避免污水进入眼内，洗脸时用湿毛巾擦拭面部，避开术眼。（2）眼药水使用：遵医嘱给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼，每日4次；普拉洛芬滴眼液滴术眼，每日4次；玻璃酸钠滴眼液滴术眼，每日4次。指导患者严格按照医嘱的顺序和时间点滴眼药水，滴药前洗净双手，两种眼药水之间间隔5-10分钟。观察患者用药后的反应，如有无眼部瘙痒、红肿加重等情况。（3）避免眼部外伤：告知患者术后避免揉眼、碰撞术眼，避免眼部受到外力刺激。外出时佩戴防护眼镜，防止灰尘、异物进入眼内。4.饮食护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免饮酒、吸烟。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，每日饮水量约1500-2000ml。5.活动指导：术后早期鼓励患者适当卧床休息，避免剧烈运动。术后第1天可在病房内缓慢活动，如散步，但要避免长时间行走和站立。术后1周内避免提重物（超过5kg）、剧烈运动（如跑步、跳绳、游泳等）。指导患者进行适当的眼部运动，如缓慢转动眼球，促进眼部血液循环，但要避免过度转动。6.并发症预防与护理：（1）感染：密切观察术眼有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，严格执行无菌操作，指导患者正确护理术眼，遵医嘱使用抗生素滴眼液。患者术后未出现感染迹象。（2）出血：观察术眼有无前房出血、结膜下出血等情况，告知患者避免用力排便、咳嗽、打喷嚏等，防止眼压升高导致出血。若出现少量结膜下出血，告知患者无需紧张，可自行吸收。（3）人工晶体移位：观察患者视力变化，若出现视力突然下降、视物变形等情况，及时报告医生检查，排除人工晶体移位。术后指导患者避免剧烈运动和眼部外伤，防止人工晶体移位。（4）角膜水肿：观察患者角膜有无水肿，若出现角膜水肿，遵医嘱给予高渗滴眼液滴眼，促进水肿消退。患者术后角膜透明，无水肿情况。7.心理护理：术后及时告知患者手术效果，当患者看到视力逐渐提高时，焦虑情绪明显缓解。鼓励患者积极配合术后护理和康复训练，对患者的进步给予肯定和表扬，增强其康复的信心。8.出院指导：（1）用药指导：详细告知患者出院后眼药水的使用方法、剂量、时间和注意事项，发放用药时间表，叮嘱患者按时按量用药，不可自行停药或增减药量。告知患者用药后若出现眼部不适，如瘙痒、红肿、视力模糊加重等，及时来院就诊。（2）饮食指导：继续保持清淡、易消化、高蛋白、高维生素的饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。（3）活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头、弯腰动作，避免游泳、洗澡时污水进入眼内。外出时佩戴防护眼镜，避免眼部外伤。（4）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查等。若出现视力突然下降、术眼疼痛剧烈、分泌物增多等情况，及时来院就诊。（5）日常生活指导：指导患者出院后逐渐恢复日常生活活动，如穿衣、洗漱、做饭等，但要注意避免过度用眼，每用眼30分钟休息5-10分钟，眺望远处。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用了倾听、解释、支持、放松训练及同伴交流等多种心理干预方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者以良好的心态配合手术和护理。术前患者SAS评分从60分降至35分，术后患者情绪稳定，对护理工作满意度较高。2.细致的术前准备：在眼部准备过程中，严格按照操作规程进行结膜囊冲洗、剪睫毛等操作，确保术眼清洁，预防感染。同时，加强对患者用药的指导和x，确保患者术前按时按量使用抗生素滴眼液。全身准备方面，密切监测患者血压，通过饮食指导和药物治疗，将患者血压控制在理想范围，为手术顺利进行奠定了良好的基础。3.全面的术后观察与护理：术后密切观察患者生命体征和眼部情况，及时发现并处理可能出现的问题。在并发症预防方面，采取了有效的预防措施，如指导患者避免低头、弯腰、剧烈运动等，遵医嘱使用眼药水，确保患者术后未发生感染、出血、人工晶体移位等并发症。同时，加强对患者术后饮食、活动、用药等方面的指导，促进患者康复。4.系统的健康宣教：从入院到出院，为患者及家属提供了系统的健康宣教，包括疾病知识、手术知识、术前术后注意事项、用药知识等。采用了多种宣教方式，如口头讲解、图文手册、模型演示、同伴交流等，提高了患者及家属的知识掌握程度，使患者能够积极配合治疗和护理，出院后也能进行有效的自我护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了系统的健康宣教，但在宣教过程中，对于一些细节问题的讲解还不够深入，如术后眼药水保存方法、不同眼药水的作用机制等。部分患者由于文化程度较低，对一些专业术语理解不够透彻，健康宣教的效果还有待进一步提高。2.术后康复训练指导不够具体：在术后活动指导中，虽然告知患者避免剧烈运动和过度用眼，但对于具体的康复训练方法，如眼部按摩、眼球运动的具体次数和时间等，指导不够具体。患者在进行康复训练时，缺乏明确的指导，可能会影响康复效果。3.对患者心理状态的动态评估不够及时：虽然在术前和术后对患者的心理状态进行了评估，但在患者住院期间，对其心理状态的动态评估不够及时，未能及时发现患者可能出现的情绪波动。如患者术后第2天因担心视力恢复进度而出现轻微焦虑情绪，未能及时给予干预。4.与家属的沟通协作不够充分：在护理过程中，虽然与家属进行了沟通，但沟通的频率和深度还不够，未能充分发挥家属在患者护理中的作用。如在术后饮食和活动指导方面，未能与家属共同制定个性化的护理方案，家属对患者的x和支持还不够到位。（三）改进措施1.优化健康宣教内容和方式：（1）根据患者的文化程度和理解能