髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术个案护理

髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术个案护理髌骨骨折是临床常见的膝关节损伤类型，约占全身骨折的1%~2%，多由直接暴力或间接暴力引起，治疗以手术复位内固定为主，术后护理质量直接影响患者膝关节功能恢复。本文通过对1例髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术患者的护理过程进行详细记录与分析，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，因“不慎跌倒致左膝疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）现病史患者2小时前下楼梯时不慎踩空跌倒，左膝部直接撞击地面，当即出现左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。家属急送我院急诊，急诊行左膝关节X线检查示：左髌骨横形骨折，骨折端分离约0.8-，关节面不平整。为进一步治疗，以“左髌骨骨折”收入我科。入院时患者神志清楚，精神尚可，左膝部肿胀明显，*局部皮肤张力高，未见皮下瘀斑及破损。（三）专科评估左膝关节：视诊可见左膝部明显肿胀，髌骨区压痛（+），纵向叩击痛（+），可触及骨折端异常活动及骨擦音；触诊皮温较对侧稍高，左膝周皮肤感觉正常；动诊：左膝关节主动屈曲0°~10°，被动屈曲0°~30°，伸直受限，左踝关节及足趾活动正常；量诊：左膝周径（髌骨上缘10-处）为42-，对侧为38-；左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，末梢感觉、运动正常。（四）辅助检查1.X线检查（2025年3月15日，急诊）：左髌骨横形骨折，骨折线清晰，骨折端分离约0.8-，关节面不平整，左膝关节间隙正常，未见其他骨质异常。2.CT检查（2025年3月15日，入院后）：左髌骨横形骨折，骨折端移位明显，关节面台阶约0.5-，髌骨周围软组织肿胀，未见关节内游离体。3.实验室检查（2025年3月15日，入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）心理社会评估患者为中年女性，家庭主妇，育有1子1女，均已成年。患者平时身体健康，突然受伤致膝关节活动受限，担心术后恢复不佳影响日常生活，出现焦虑情绪，对手术治疗存在一定恐惧心理。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对骨折术后康复知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与髌骨骨折及手术创伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛及术后康复训练不足有关。3.有感染的风险：与手术创伤、切口存在及机体抵抗力下降有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压及肿胀有关。5.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。6.知识缺乏：与对髌骨骨折术后康复知识及自我护理方法不了解有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术后3天）：患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。患者左下肢保持功能位，未出现皮肤压疮及血液循环障碍。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。手术切口无红肿、渗液，体温维持在正常范围。2.中期目标（术后4天至出院）：患者能在协助下进行床上翻身、坐起及下肢肌肉等长收缩训练。患者掌握术后康复训练的基本方法及注意事项。未发生深静脉血栓、肺部感染等并发症。患者左膝关节肿胀明显消退，膝周径较入院时减少2~3-。3.长期目标（出院后3个月）：患者左膝关节活动度恢复至屈曲120°以上，伸直0°，能独立行走、上下楼梯。患者能熟练掌握自我护理方法，生活自理能力恢复至受伤前水平。无骨折延迟愈合、关节僵硬等远期并发症。（三）护理措施规划针对上述护理诊断及目标，制定系统性护理措施，包括术前护理、术后护理、康复指导、心理护理及出院指导等方面，确保护理工作有序、高效开展。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理入院后立即协助患者取舒适卧位，抬高左下肢，高于心脏水平20~30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。遵医嘱给予冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于左膝部，每次15~20分钟，每日3~4次，注意观察*局部皮肤情况，防止冻伤。评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为7分，遵医嘱口服“塞来昔布胶囊200mgbid”，用药后30分钟复查疼痛评分降至4分。与患者沟通交流，分散其注意力，如听音乐、聊天等，进一步缓解疼痛感受。2.病情观察与体位护理密切观察患者生命体征变化，尤其是血压变化，因患者有高血压病史，每4小时监测血压1次，记录血压值，确保血压控制在140/90mmHg以下。观察左下肢末梢血运、感觉及运动情况，每2小时检查1次，触摸足背动脉搏动，询问患者足趾感觉，观察足趾活动情况，确保无血液循环障碍。协助患者保持左下肢中立位，避免膝关节内翻或外翻，防止骨折端移位加重。使用软枕抬高患肢，避免*局部皮肤受压，定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时注意保护左下肢，避免拖拉，防止骨折端移位及皮肤压疮。3.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛查、心电图、胸部X线等术前检查，确保检查结果及时回报，为手术提供依据。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行左膝部及大腿下1/3、小腿上1/3皮肤清洁，剃除毛发，范围包括手术切口周围20-，剃毛后用温水清洗，并用碘伏消毒*局部皮肤，无菌敷料覆盖。告知患者术前晚沐浴，更换干净病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐及误吸。术前晚给予“复方聚乙二醇电解质散”口服行肠道准备，确保肠道清洁。（4）药物准备：术前遵医嘱给予“头孢呋辛钠1.5g”静脉滴注预防感染，给药时间在术前30分钟至1小时内完成。患者高血压病史，术前晨测量血压为145/90mmHg，遵医嘱口服“缬沙坦胶囊80mg”，30分钟后复测血压降至135/85mmHg。（5）心理护理：术前1天与患者及家属进行充分沟通，向其讲解髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术的手术原理、过程、优点及术后康复情况，介绍手术医生的经验及科室同类手术的成功案例，缓解患者的焦虑及恐惧情绪。耐心解答患者及家属提出的疑问，给予心理支持，使患者以良好的心态迎接手术。（二）术后护理1.生命体征监测患者于2025年3月16日在硬膜外麻醉下行“左髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术”，手术历时1小时30分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时1次，持续监测6小时。术后患者血压波动在130~140/80~85mmHg，心率70~80次/分，呼吸18~20次/分，血氧饱和度98%~99%，生命体征平稳。2.伤口及引流管护理术后左膝部切口处放置负压引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第3天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。观察手术切口情况，切口敷料保持清洁干燥，无红肿、渗液、渗血。每日更换切口敷料，更换时严格执行无菌操作，用碘伏消毒切口周围皮肤，观察切口愈合情况，有无红肿、硬结及分泌物。术后患者体温维持在36.5~37.2℃，无发热现象。3.疼痛护理术后患者返回病房后，NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予“帕瑞昔布钠40mg”静脉推注，30分钟后疼痛评分降至3分。术后6小时遵医嘱改为口服“塞来昔布胶囊200mgbid”。告知患者疼痛时可采取深呼吸、听音乐等放松方法缓解疼痛。术后第1天患者疼痛评分维持在2~3分，术后第2天疼痛评分降至1~2分，术后第3天疼痛基本缓解，NRS评分为1分以下。4.体位与患肢护理术后协助患者取平卧位，左下肢保持伸直位，用软枕抬高患肢，高于心脏水平20~30-，促进静脉回流，减轻肿胀。避免左下肢过度屈曲及内翻、外翻，防止内固定物松动或移位。每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持患肢中立位，避免拖拉。观察左下肢末梢血运、感觉及运动情况，每2小时检查1次，触摸足背动脉搏动，观察足趾颜色、温度及活动情况，确保末梢血液循环良好。术后第1天左膝部肿胀较明显，膝周径为43-，遵医嘱给予红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，减轻肿胀。术后第3天左膝周径降至40-，肿胀明显消退。5.功能锻炼指导术后功能锻炼是促进膝关节功能恢复的关键，根据患者病情及恢复情况，制定个体化的康复训练计划，循序渐进进行。（1）术后6小时：指导患者进行左下肢踝关节主动背伸、跖屈训练，每个动作保持5秒，每组10~15次，每日3~4组。同时进行gu四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5~10秒，放松2~3秒，每组20~30次，每日3~4组。训练时注意观察患者反应，避免过度劳累。（2）术后第1天：在上述训练基础上，指导患者进行直腿抬高训练。患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至离床面30°左右，保持5~10秒，缓慢放下，每组10~15次，每日3~4组。开始时可在护士协助下进行，逐渐过渡到自主完成。（3）术后第2~3天：继续加强上述训练，增加训练强度及频率。指导患者进行膝关节被动屈曲训练，使用CPM机辅助训练，初始角度设置为30°，每次训练30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每天增加5°~10°，逐渐增加至90°。（4）术后第4~7天：患者膝关节被动屈曲角度可达90°，指导患者进行膝关节主动屈曲训练，患者坐于床边，左下肢自然下垂，主动屈曲膝关节，尽量达到最大角度，保持3~5秒，缓慢伸直，每组15~20次，每日3~4组。同时进行站立训练，协助患者在床边站立，双手扶床栏，左下肢部分负重，逐渐增加负重程度，每次站立5~10分钟，每日2~3次。（5）术后第2周：患者可自主完成直腿抬高、膝关节主动屈曲至100°左右，指导患者进行行走训练，使用助行器辅助行走，逐渐过渡到弃拐行走。训练过程中注意纠正患者步态，避免跛行。6.并发症预防护理（1）深静脉血栓形成预防：密切观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象。指导患者早期进行功能锻炼，如踝关节背伸跖屈、gu四头肌等长收缩等，促进下肢血液循环。遵医嘱给予“低分子肝素钙注射液4000IU”皮下注射，每日1次，连续使用7天。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。术后第7天复查下肢血管彩超，未见深静脉血栓形成。（2）肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次，促进痰液排出。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰，未发生肺部感染。（3）压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖拉，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察患者骨隆突处皮肤情况，如骶尾部、足跟部等，未见皮肤发红、破损，未发生压疮。7.心理护理术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，仍有轻微焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态，及时给予心理支持。向患者介绍术后恢复情况，展示其功能锻炼的进步，增强患者恢复信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合康复训练。（三）出院指导患者于2025年3月25日出院，出院时左膝部切口愈合良好，已拆线，左膝关节主动屈曲可达100°，伸直0°，可扶助行器自主行走。出院时给予详细的出院指导：1.康复训练：继续加强膝关节功能锻炼，逐渐增加训练强度及难度。术后1个月内避免膝关节过度屈曲（超过120°）及负重行走；术后2个月可逐渐弃拐行走，进行上下楼梯训练，先迈健侧下肢，再迈患侧下肢；术后3个月可恢复正常行走及日常活动，但避免剧烈运动及重体力劳动。2.伤口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免沾水，如发现切口处有红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时就医。3.用药指导：患者高血压病史，继续规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，监测血压变化，每周测量血压2~3次，记录血压值，如有异常及时就医。4.饮食指导：加强营养，进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。5.复查指导：术后1个月、3个月、6个月返院复查，复查项目包括左膝关节X线、膝关节活动度评估等，根据复查结果调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该例髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术患者实施系统性的护理干预，患者住院期间生命体征平稳，手术切口Ⅰ期愈合，未发生深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症。患者疼痛得到有效控制，焦虑情绪缓解，能积极配合康复训练。出院时左膝关节活动度恢复良好，可扶助行器自主行走，达到了预期的护理目标。出院后3个月随访，患者左膝关节活动度恢复至屈曲130°，伸直0°，能独立行走、上下楼梯，生活自理能力恢复至受伤前水平，无远期并发症发生。（二）护理不足1.康复指导的细致度有待提高：在术后早期功能锻炼过程中，虽然制定了康复训练计划，但对患者个体差异考虑不够周全。例如，患者在进行直腿抬高训练时，初期出现腰部代偿动作，未能及时发现并纠正，导致训练效果受到一定影响。2.疼痛评估的连续性不足：术后虽然定期评估患者疼痛程度，但在患者夜间休息时，疼痛评估频率较低，未能及时发现患者夜间疼痛波动情况。部分患者因担心影响护士休息，夜间疼痛时不愿主动告知，导致疼痛护理不够及时。3.出院随访机制不够完善：出院时虽然给予了详细的出院指导，但出院后的随访主要依赖患者主动返院复查，缺乏主动的电